Sarkomatoid karcinom i munhålan: Ett diagnostiskt dilemma
Abstract
Sarkomatoid karcinom (SC) är en sällsynt variant av skivepitelcancer som kännetecknas av en dysplastisk epitelkomponent och ett stromalt element med invasiva fusiforma eller spindelformade celler. De kliniska och histopatologiska egenskaperna gör det mycket svårt att skilja SC från epitelioid sarkom (ES). Vi presenterar ett fall av en 51-årig man med en mjukdelsmassa i munhålan som diagnostiserades som proximal variant av epitelioid sarkom vid incisionsbiopsi. En grundlig radiologisk undersökning genomfördes för att utesluta möjligheten av en primär på annan plats i kroppen. Supraomohyoid halsdissektion, mandibulär resektion och rekonstruktion med rekonstruktionsplattor genomfördes. Den histopatologiska undersökningen tydde på en epitelioid variant av SC, vilket stod i motsats till rapporten från incisionsbiopsin. Dilemmat i diagnosen löstes genom att observera närvaron av invaderande atypiska epitelceller i stroma vilket bekräftade tumörens epiteliska ursprung.
1. Introduktion
Sarkomatoid karcinom (SC), även känt som spindelcellskarcinom (SpCC) och polypoid skivepitelcancer, är en sällsynt variant av skivepitelcancer som kännetecknas av dysplastiskt skivepitel på ytan tillsammans med ett invasivt spindelcellselement . Den uppvisar ett brett åldersspann när den uppträder med en tydlig manlig predilektion. Den kliniska presentationen är oftast exofytisk och polypoid, men nodulärt eller endofytiskt utseende har också beskrivits. SC uppvisar ett bifasiskt histologiskt utseende med epitelförändringar som varierar från dysplasi till invasivt karcinom och en stromal komponent som består av fusiforma eller spindelformade celler . Detta histologiska utseende gör det till en utmaning för patologen att ställa en diagnos. Vi delar ett liknande dilemma med att diagnostisera ett fall av sarkomatoid karcinom i munhålan hos en 51-årig man som tidigare diagnostiserats med epitelioid sarkom (ES) och diskuterar de histopatologiska aspekterna som skiljer dem åt.
2. Fallbeskrivning
En 51-årig man anmälde sig till avdelningen med ett klagomål på mjukdelstillväxt i mandibulära vänstra andra och tredje kindtandsområdet sedan cirka 15 dagar. Tillväxten var liten när han först märkte den och var förknippad med rörlighet i mandibulära vänstra tredje molaren. Han visade sig för en lokal tandläkare som extraherade tanden med excision av massan. Ingen histopatologisk undersökning utfördes på den exciderade vävnadsmassan. Efter extraktionen ökade tillväxten snabbt i storlek för att nå den nuvarande storleken. Tidigare sjukdomshistoria var obetydlig. Patienten uppvisade inte heller någon vana av rökning och tobaks- eller alkoholkonsumtion. En allmän fysisk undersökning genomfördes som visade en i övrigt frisk individ med kort och smal kroppsbyggnad, normal gång och ingen historia av feber, huvudvärk eller viktnedgång under den senaste tiden. De vänstra submandibulära lymfkörtlarna var förstorade, ömma och fästade vid den underliggande vävnaden.
Intraoral undersökning avslöjade en 2,5 cm × 2 cm oregelbundet formad, rödvit, lobulär, mjuk gingivamassa på den vänstra mandibulära alveolärkammen i området för mandibulära vänstra tredje kindtanden, som var öm vid palpation och ibland blödde. Det fanns ingen ulceration eller ytlig erosion (figur 1). En detaljerad undersökning av hårda vävnader visade på dålig tandhygien med flera rotstumpar och karierade tänder. Rutinmässiga hematologiska tester utfördes som låg inom normalområdet utom ESR som var förhöjt. Panoramaröntgen visade en väldefinierad bågformad osteolytisk lesion med icke kortikerade gränser som sträckte sig från den distala aspekten av mandibulära vänstra första molaren till den främre gränsen av ascending ramus.
Den gingivala utväxten biopserades under lokalbedövning, vars fynd tydde på en proximal variant av epithelioid sarkom (ES) (figurerna 2(a)-2(d)). Immunohistokemi som utfördes på vävnaden visade diffus stark cytoplasmatisk positivitet för pancytokeratin och vimentin (figurerna 3(a) och 3(b)). EMA var starkt positiv med membranfärgning av tumörcellerna i >75 % av tumörcellspopulationen (figur 3(d)). Alla andra markörer S100 (figur 3(c)), desmin, CD45, CD31 och CD34 (figur 4) var negativa för tumörcellerna.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
För att utesluta möjligheten av en primär på någon annan plats i kroppen utfördes avancerade avbildningsmetoder som ultraljud i buken, kontrastförstärkt datortomografi (CECT) av huvud- och halsregionen och positronemissionstomografi (PET), som alla avslöjade att tandköttstillväxten var den primära lesionen (figurerna 5 och 6). Ett kirurgiskt tillvägagångssätt för behandling ansågs lämpligt, vilket omfattade supraomohyoid halsdissektion (nivåerna IA, IB, IIA, IIB och III), excision av submandibulära körteln och svansning av parotidkörteln under allmän anestesi. Mandibeln exponerades och resecerades fram till mandibelns vänstra premolarregion tillsammans med mjukdelstillväxten med en säker marginal på 1,5 cm. En rekonstruktionsplatta lades in och fästes med tre 2,5 × 10 mm stora skruvar. Negativa marginaler bekräftades med hjälp av fruset snitt. Efter operationen utsattes patienten för kemoterapi.
Histopatologisk undersökning efter excision avslöjade överliggande parakeratiniserat stratifierat skiktat skivepitel i vardera änden med ulceration och diskontinuitet i mitten (figurerna 7(a) och 7(b)). I det ulcererade området fanns rikligt med epitelioida celler i ett löst hållet stroma som uppvisade mycket dysplastiska drag i form av pleomorfism, förändrat nukleocytoplasmaförhållande och atypiska mitoser (figur 7(c)). I vissa områden uppvisade det intilliggande epitelet dysplastiska drag med invasion av dessa celler i stroma tillsammans med de epitelioida cellerna. Detta var förknippat med ett tätt kroniskt inflammatoriskt cellinfiltrat. De epitelioida cellerna var mycket odifferentierade och blandade med några få spindelformade celler med mitotiska figurer (figur 7(d)). Rikligt med rhabdoida celler med typiska excentriska kärnor och cytoplasmatiska inneslutningar sågs utspridda överallt. Tumörcellernas invasion i blodkärl och underliggande muskler sågs också. Den slutliga diagnosen för excisionsvävnaden fastställdes som epitelioid variant av SC eftersom den epitelioida komponenten dominerade över spindelcellerna. Dilemmat i diagnosen löstes eftersom invasionen av de överliggande atypiska epitelcellerna in i stroma var tydligt synlig i den slutliga vävnaden som erhölls och därmed bekräftade tumörens epiteliala ursprung.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskussion
Sarkomatoid karcinom (SC) är en sällsynt variant av skivepitelkarcinom som kännetecknas av dysplastiskt skivepitel på ytan tillsammans med ett invasivt spindelcellselement . Olika författare har olika åsikter om histogenesen av SC och har använt olika termer för att beskriva den. Virchow rapporterade det första gången 1864 och betecknade det som carcinosarkom, vilket tyder på att det kan vara en ”kollisionstumör” mellan ett karcinom och ett sarkom . Krompecher föreslog 1900 ett epiteliskt ursprung med ”dedifferentiering” till en spindelcellsmorfologi och använde termen ”sarkomatoid karcinom” för att beskriva det . Lane föreslog 1957 termen ”pseudokarcinom” och antyder att det kan vara ett skivepitelcancer med ett atypiskt reaktivt stroma . Denna mångfald i nomenklaturen visar på komplexiteten i dess histogenes.
Epitelioid sarkom (ES) är å andra sidan en mjukdelstumör som består av stora polygonala celler som liknar karcinom . Den är sällsynt (<1 % av alla mjukdelssarkomer) med okänd histogenes och till synes godartad pathomorfologiskt utseende och är därför ofta feldiagnostiserad vid det första mötet. ES är en mesenkymal tumör med en dominerande epitelial differentiering som visar reaktivitet för både epiteliala och mesenkymala markörer . Denna likhet i de histologiska egenskaperna hos de två enheterna innebär ett stort dilemma för klinikern och patologen när det gäller att fastställa den slutliga diagnosen.
Sarkomatoid karcinom i munhålan utgör mindre än 1 % av alla tumörer i munhålan . Den har en bred förekomstålder som sträcker sig från det andra till det nionde decenniet och en medelålder under det femte decenniet med en övervägande manlig predilektion . Även om de flesta tumörer i huvud- och halsregionen förekommer i struphuvudet har de i munhålan en förkärlek för underläppen, tungan och alveolärkammen eller gingivan . Vishwanathan et al. rapporterade i sin studie av 103 fall av SC en incidens på 17,5 % i larynx och 63,1 % i munhålan . I struphuvudet är det framför allt de sanna banden och de supraglottiska områdena som förekommer, medan det subglottiska området är en ovanlig plats. Pyriform sinus är den föredragna platsen i farynx, liksom näshålan och maxillary antrum i den sinonasala kanalen .
Kliniskt sett uppträder SC oftast som en smärtsam svullnad eller ett sår som inte läker. Växtkonfigurationen är ofta exofytisk polypoid, men sessil, nodulär eller endofytisk konfiguration har också beskrivits. Läsionen har vanligen en omfattande ytlig ulceration med bräcklig, fibrinoid nekros av varierande tjocklek eller lurvig exsudat. Ibland förekommer bitar av tumörerna i slemhinnor . Strålning, trauma, tobaksbruk och alkoholkonsumtion verkar spela en roll som etiologiska faktorer . Dessa faktorer var alla negativa i det aktuella fallet.
SC uppvisar ett bifasiskt histologiskt utseende med ytepitel som uppvisar drag av mild dysplasi till invasivt karcinom och ett atypiskt stroma som består av fusiforma celler som ger ett fibrosarkomliknande utseende . Epitelkomponenten återfinns vanligen i läsionens stjälk eller periferi och utgör en mindre del av tumörmassan. Ibland finns det tecken på proliferation och övergång av ytliga basala celler till de spindelcelliga sarkomatösa elementen .
Den sarkomatösa komponenten utgör vanligen huvuddelen av tumören och består av plumpa spindelceller, som också kan vara rundade och epitelioida i vissa regioner . Den uppvisar i allmänhet ett fascikulärt mönster som består av mycket cellulära grupper av långsträckta bipolära celler i en parallell, sammanvävd inriktning . Sällan kan myxomatösa eller strömmande mönster observeras, som visar celler som är mer stjärnformade och pleomorfa med framträdande intercellulära utrymmen . Ett märkligt drag hos denna tumör är den relativa sällsyntheten av den karcinomatösa komponenten . Detta skapar ett dilemma eftersom den histopatologiska diagnosen blir beroende av platsen för biopsin. Om den tas från skivepitelkomponenten kan den feldiagnostiseras som karcinom, medan biopsier från spindelcellskomponenten tenderar att feldiagnostiseras som sarkom . Detta kan vara den mest sannolika förklaringen till att vi i vårt fall fick diagnosen epitelioid sarkom vid incisionsbiopsi. Metastatisk spridning av SC sker oftast via den lymfatiska vägen och kan bestå av rena epitelceller eller spindelceller eller av blandningar av de två histologiska mönstren .
Morfologin hos spindelcellerna i SC kan inte bara förutsägas genom rutinmässig ljusmikroskopi utan kräver användning av immunohistokemi (IHC). Cytokeratin (CK) anses vara den mest tillförlitliga epitelmarkören, men epitelmembranantigen (EMA) och carcinoembryonalt antigen (CEA) kan också vara användbara . Vishwanathan et al. observerade i sin genomgång av 103 fall av SC att CK och EMA var mest användbara och positiva i 61,3 % av fallen . Thompson et al. rapporterade i sin genomgång av 187 fall av laryngeal SC att 100 % av de testade fallen uttryckte vimentin, medan 33 % visade reaktivitet med glatt muskelaktin, 15 % med muskelspecifikt aktin, 5 % med S-100-protein och 2 % vardera med desmin-D33 och desmin-DR11 . IHC av incisionsbiopsin i vårt fall visade en stark cytoplasmatisk positivitet för pancytokeratin och vimentin. EMA var också starkt positivt i mer än 75 % av tumörcellerna, medan det var negativt för S100 och desmin. Uttrycket av epitelmarkörer i SC minskar med minskad grad av epitelial differentiering, vilket tyder på att en immunopositivitet visserligen kan vara till hjälp, men att ett negativt resultat inte utesluter diagnosen SC.
Hanteringen av SC är lika knepig och kontroversiell som diagnosen. Bred kirurgisk excision, med eller utan radikal halsdissektion, verkar vara den mest föredragna och framgångsrika behandlingsmodaliteten. Strålbehandling, även om den anses vara ineffektiv av de flesta författare, är ett godtagbart alternativ för inoperabla patienter samt för dem där de kirurgiska marginalerna är positiva eller hos patienter med nodal metastasering .
Prognosen för SC är beroende av tumörens läge, storlek och invasionsdjup, sjukdomsstadium och förekomsten av eventuell keratinfärgning i spindelcellerna . SC i munhålan och orofarynx är potentiellt aggressiv och tenderar att återkomma och metastasera lätt . Ellis och Corio rapporterade 59 fall av oral SpCC med en överlevnadsfrekvens på 36 % . Olsen et al. rapporterade 34 patienter med larynx och hypofarynx SpCC med återfall hos 10 patienter, dödlighet hos 8 patienter och en 3-årsöverlevnad på 56,8 % . Su et al. drog i sin serie av oral och orofaryngeal SpCC slutsatsen att 3-årsöverlevnaden var 27,5 % .
4. Slutsats
Sarkomatoid karcinom i munhålan är sällsynt i förekomst och aggressivt till sin natur som tycks recidivera och metastasera lätt. En komplex histogenes gör diagnosen av SC extremt svår och ofta missvisande och kontroversiell. Diagnosen bör innefatta biopsi av lesionen från olika platser för att eventuellt inkludera både de epiteliala och sarkomatösa komponenterna. En tydlig förståelse av klinisk-patologiskt karakteristiska egenskaper och immunohistokemi är oumbärlig för diagnos och behandling av SC. Behandlingen bör syfta till att kontrollera lokala och avlägsna återfall. Patienter med djupt invasiva tumörer tenderar att ha en dålig prognos, medan de med tumörer i tidigt stadium har en utmärkt prognos. Monofasisk SC som saknar en klassisk karcinomatös komponent kan i vissa fall inte särskiljas från ett sarkom. Detta får oss att undra om varje fall som diagnostiseras som SC i själva verket är ett karcinom eller ett äkta sarkom.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.