Sekundär postpartumblödning: Riskfaktorer, bedömning och intervention
Jayne Kennedy, 35 år, gravida 2, para 2, tas in på akutmottagningen med kraftiga vaginala blödningar. Två veckor tidigare hade hon fött ett barn genom ett upprepat kejsarsnitt. Vid omvårdnadsbedömningen konstateras en temperatur på 38,8 °C, en hjärtfrekvens på 140 slag/minut och ett blodtryck på 88/42 mm Hg. Hennes enda anmärkningsvärda sjukdomshistoria är dietkontrollerad graviditetsdiabetes mellitus (GDM), som inträffade under båda graviditeterna. Hon har nu en sekundär postpartumblödning.
Scenarier som detta händer oftare än man tror. Även kallad sen eller försenad blödning, sekundär postpartumblödning inträffar mellan 24 timmar och 6 veckor postpartum. Det inträffar vanligtvis efter utskrivningen och är den främsta orsaken till återinläggning hos postpartumpatienter. Primär (tidig) postpartumblödning uppstår däremot inom de första 24 timmarna efter förlossningen.
De flesta postpartumpatienter är inte medvetna om de potentiellt livshotande komplikationer som kan uppstå om blödningen inte behandlas. Faktum är att postpartumblödning (primär och sekundär kombinerad) är den främsta orsaken till morbiditet hos mödrar i låginkomstländer och står för cirka 25 % av mödradödligheten globalt sett. Lyckligtvis kan katastrofala konsekvenser förhindras med lämplig diagnos och behandling.
Postpartumblödning avser en uppskattad blodförlust på 500 ml eller mer efter förlossningen.Vissa experter lägger till en hematokritminskning på 10 % eller mer till definitionen.
Sekundär postpartumblödning kan vara svår att identifiera. En patient som blöder kan anta att hon bara har en kraftig men normal postpartumblödning.
Causer
Infektion och kvarhållna befruktningsprodukter är de främsta orsakerna till sekundär postpartumblödning. Bäckenultraljud kan göras för att upptäcka kvarhållna placentafragment. Kliniker bör misstänka kvarhållna fragment hos en patient med fördröjd laktogenes.
Konceptionsprodukter som kvarhållits kan leda till uterusatoni – misslyckande med effektiv uteruskontraktion efter förlossningen. Detta tillstånd står för 75-80 % av fallen av postpartumblödning. Riskfaktorer inkluderar:
- en alltför utspänd livmoder orsakad av polyhydramnios, multipel graviditet eller makrosomi
- utmattning av livmoderns muskler orsakad av snabb förlossning, långvarig förlossning eller hög paritet
- intraamniotisk infektion orsakad av feber eller långvarig förlossning
- anatomiska abnormiteter, till exempel fibromer eller placenta previa.
Uterusatoni kan vara lokaliserad eller påverka hela muskulaturen.
Riskfaktorer vid förlossning
Det första steget för att förebygga primär och sekundär postpartumblödning är att identifiera riskpatienter före förlossningen. Riskfaktorer är bl.a. följande:
- personlig eller familjär historia av postpartumblödning
- abnormal placentautveckling
- placentaavbrott
- preeklampsi
- multipel graviditet
- multipel paritet
- för tidig förlossning
- chorioamnionit
- polyhydramnios
- makrosomi
- uterin infektion
- uterin inversion
- sicklecellsanemi
- gestationsdiabetes
- fetma
- asiatisk eller latinamerikansk etnicitet
- koagulationsstörningar. (Se Koagulationsstörningars roll vid postpartumblödning).
.
I vårt inledande scenario löper patienten Jayne Kennedy ökad risk för postpartumblödning på grund av hennes multipla paritet och anamnes på graviditetsdiabetes.
Riskfaktorer vid förlossning och efter förlossning
Det är av avgörande betydelse att identifiera blodförlust under och efter förlossningen. Det kan vara en utmaning att skilja på sekundär blödning och kraftig postpartumblödning. Dessutom kan den visuella eller uppskattade bedömningen av blodförlusten vara felaktig. 21-28 % av vårdpersonalen underskattade enligt en studie blodförlusten efter förlossningen under förlossningen. Att införa objektiv kvantitativ mätning av blodförlust kan leda till mer exakta uppskattningar.
Under arbete och förlossning ökar trauma (inklusive uterus-, cervikal- och vaginalsår) risken för postpartumblödning och är en av de främsta orsakerna till sekundärblödning. Trauma kan vara spontant eller framkallat av ett ingrepp (t.ex. vaginal förlossning med hjälp av ett instrument som t.ex. en tång eller ett vakuum). Det kan också härröra från ett livmodersnitt som är för lågt eller inte böjt på lämpligt sätt.
Vissa vaginala hematom kan inte uppstå förrän flera dagar efter förlossningen. Vaginala hematom eller lacerationer som inte diagnostiseras omedelbart efter förlossningen är en viktig orsak till sekundära blödningar. Cesarean sårdehiskens eller nonunion av incisionsstället som inte är uppenbart omedelbart kan leda till blödning veckor efter förlossningen.
Uterin pseudoaneurysm är en mindre vanlig men underdiagnostiserad orsak till sekundär blödning. Det orsakar blödningsepisoder som är svåra att kontrollera och irriteras av curettage. Kärltrombier och deras partiella ocklusion kan störa den naturliga uterina subinvolutionen. Pseudoaneurysm kan leda till onödig hysterektomi; kliniker bör överväga detta tillstånd hos postpartumpatienter med kraftiga blödningar.
Bedömning
En noggrann bedömning av gravida patienter hjälper till att identifiera risken för postpartumblödning. Bedömningen bör omfatta en fullständig anamnes och utvärdering av förlossningen för potentiella riskfaktorer. En boggy uterus (som indikerar dålig uterustonus) är en röd flagga, eftersom uterusatoni är den främsta orsaken till postpartumblödning. se till att bedöma uterustonus för att upptäcka atoni tidigt. en boggy, dilaterad uterus kan signalera en stor mängd blod.
Kontrollera också om det finns stora blodproppar eller kraftiga blödningar. Luktande lochia, kraftiga bukkramper, ömhet i livmodern och ökad kroppstemperatur kan också tyda på blödning. Bedöm livmoderhalsen med avseende på sår eller hematom och kontrollera livmoderhålan med avseende på blodproppar och kvarhållen vävnad. Andra potentiella tecken på blödning är hypovolemi, vilket indikeras av sänkt blodtryck eller ökad hjärtfrekvens.
Hantering
Om du misstänker postpartumblödning ska du meddela all tillgänglig personal, inklusive förlossningsläkaren och ytterligare sjuksköterskor, för att ta itu med denna kritiska situation. Massiva blödningar, som förekommer hos cirka 10 % av patienterna med sekundär postpartumblödning, kräver återupplivning med stöd av flera team. Orsaken till blödningen bör identifieras så snart som möjligt för att säkerställa korrekt behandling. (Se Behandling utifrån den bakomliggande orsaken.)
Mät patientens vitala tecken. Sätt enligt order in en I.V.-ledning med stor borrning och administrera syrgas med en ansiktsmask utan återandningsapparat. Förvänta dig att primärvårdaren ordinerar vätskeåterupplivning med isotoniska kristalloider. Ta på beställning blod för laboratorieanalys, inklusive hemoglobin-, hematokrit- och trombocytnivåer, tillsammans med en koagulationsprofil samt blodtypning och korsmatchning för att förbereda för en blodtransfusion.
För att främja uteruskontraktion kan patienten behöva uterotoniska läkemedel, t.ex. oxytocin, som ges i en startdos på 1 millienhet/minut och ökas med 1 till 2 millienheter/minut inte oftare än var 30:e till 60:e minut i en kontrollerad situation; alternativt kan 10 enheter oxytocin injiceras intramuskulärt. Patienten kan också få misoprostol 800 till 1 000 mcg rektalt, metylergonovinmaleat 0,2 mg I.M. var 5:e minut i upp till fem doser eller en prostaglandin F2a-analog (t.ex. karboprost tromethamin) 0,25 mg I.M. var 15:e minut i upp till åtta doser. Vid blödning kan 20 enheter i 1 liter saltlösning infunderas i.v. (från 250 ml/timme upp till 500 ml under 10 minuter). Vet att metylergonovinmaleat är kontraindicerat hos patienter med hypertoni och F2a-analoger är kontraindicerade hos patienter med astma eller bronkospasm.
Om blödningen inte svarar på uterotoniska medel, förvänta dig att läkaren försöker med ballongtamponad. Bakri- och Rüsch-ballonger har framgångsrikt behandlat både primär och sekundär postpartumblödning.
Förebyggande
För att hjälpa till att förebygga postpartumblödning under och efter förlossningen bör kliniker vidta lämpliga åtgärder redan före förlossningen. Världshälsoorganisationen rekommenderar att man ger oxytocin 10 enheter i.v. eller i.m. vid alla förlossningar. Dragning av navelsträngen är ett alternativ för avlägsnande av placenta vid kejsarsnittsförlossning om skickliga kliniker är närvarande. Du vet att tidig navelsträngsklämning är kontraindicerad om inte klinikerna misstänker att det nyfödda barnet kommer att behöva omedelbar återupplivning. Även fundalmassage (manuell bukmassage) kan hjälpa livmodern att dra ihop sig.
Förberedelse och patientundervisning
För att förbättra anläggningens framgångsfrekvens vid behandling av postpartumblödning bör kliniker skapa protokoll och policyer som är specifika för postpartumblödning. Dessutom hjälper simuleringar under tjänstgöring till att förbereda personalen på förlossningsavdelningen och akutmottagningen för specifika händelser som kan uppstå.
I de flesta fall uppstår sekundär postpartumblödning efter att patienten har skrivits ut. Så före utskrivningen bör du lära patienterna om de potentiellt livshotande komplikationerna av blödning samt om tecken och symtom. Se till att diskutera blödningsparametrar för att hjälpa patienterna att skilja kraftig postpartumblödning från blödning. Instruera dem att söka omedelbar medicinsk hjälp om de mättar en perineal binda med blod på 15 minuter eller mindre eller om blod samlas under rumpan. Informera dem om att det krävs ytterligare bedömning om man syr en perineal binda på mindre än 2 timmar. Ge information som är skriven på en nivå som motsvarar femte eller sjätte klass. Berätta slutligen för patienterna när de ska kontakta sin primärvårdspersonal.
Lauren Buettel är sjuksköterska vid Hackensack University Medical Center i Hackensack, New Jersey, och klinisk lärare vid Ramapo College of New Jersey i Mahwah.
Utvalda referenser
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Secondary postpartum haemorrhage. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Specialnummer: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Översikt över postpartumblödning. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Revised Reprint. 8th ed. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Maternity and Women’s Health Care. 10th ed. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Kvantitativ mätning av blodförlust under förlossning. AWHONN Practice Brief nummer 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Volymersättning efter svår postpartumblödning. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
World Health Organization. WHO:s rekommendationer för förebyggande och behandling av postpartumblödning. Genève: Author; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Graviditet och förlossning. 2014;14:80.