Smärtlindringens mörka sida
En rådgivande kommitté från Food and Drug Administration träffades i slutet av förra månaden för att se över vilka åtgärder myndigheten kan vidta för att minska oavsiktlig förgiftning med paracetamol. Läkemedlet, som också finns i receptfria förkylningsformler och smärtlindrande receptbelagda favoriter Vicodin och Percocet, är den vanligaste orsaken till akut leversvikt i USA.
Vid akut leversvikt sviktar organet snabbt, ibland inom 48 timmar, till skillnad från de mer vanliga formerna av leversvikt, orsakade av sjukdom eller alkoholism, som kan ta flera år att utveckla.
Att ta för mycket paracetamol orsakar inte alltid leversvikt. Under 2008 registrerade California Poison Control System 16 352 fall av misstänkt överdosering av paracetamol, enligt myndighetens verkställande direktör Stuart Heard. De flesta fallen var inte allvarliga, men mer än 4 000 personer lades in på sjukhus. Av dessa drabbades 156 personer av allvarliga medicinska följder, t.ex. levertransplantationer, och 14 personer avled.
En del av de allvarliga fallen inträffade hos personer som antingen försökte skada sig själva eller missbrukade paracetamolhaltiga läkemedel för att bli höga. Men andra fall sker oavsiktligt, till exempel när ett barn utforskar medicinskåpet. Oavsiktlig överdosering kan ske genom att man tar en kombination av receptfria läkemedel, t.ex. Tylenol, ett förkylningsmedel och ett sömnmedel, som alla kan innehålla paracetamol.
Av nästan 8 000 fall av faktisk överdosering av paracetamol i Kalifornien förra året var 4 368 oavsiktliga.
Acetamol är ett mycket säkert läkemedel när det tas i rekommenderade doser. Men många människor tar det inte i sådana doser. Det faktum att ämnet är allestädes närvarande gör att många konsumenter förbiser dess faror.
Här är en närmare titt på paracetamol:
Hur skadar paracetamol levern?
Leverns uppgift är att bearbeta främmande ämnen, till exempel läkemedel, som bryts ner och rensas ut ur kroppen.
Acetaminofen går genom två metaboliska vägar: I den ena genomgår läkemedelsmolekylerna i blodomloppet en molekylär märkning – sockerarter eller sulfater – som gör att de lätt kan avlägsnas från kroppen i gallan, säger dr Kennon Heard (ingen släkting till Stuart Heard), läkare vid Rocky Mountain Poison and Drug Center i Colorado. Den andra metaboliska processen omvandlar läkemedlet till vad Heard kallar ”aktiverad paracetamol”, som är giftigt för leverceller.
Med typiska doser av paracetamol bearbetas 90 % av läkemedlet via den första, säkra vägen och mindre än 5 % aktiveras till giftig form. (Ungefär 5 % av paracetamol utsöndras oförändrat via urinen.) Vid höga doser kan dock den säkra vägen inte hålla jämna steg, levern slutar med att göra mer giftig biprodukt och skada uppstår.
Toxicitet inträffar inte när paracetamol tas i rekommenderade doser eftersom våra kroppar har ”en bra försvarsmekanism” för det aktiverade giftet, säger Kennon Heard. ”Men om du tar en överdos blir försvarsmekanismen överväldigad och det slutar med leverskador.”
Vad är symptomen på en överdos?
Under de första 24 timmarna kan patienterna få magsmärtor, känna sig illamående och kan kräkas, säger dr. Ronald Busuttil, ordförande för kirurgiska avdelningen vid UCLA School of Medicine, som har transplanterat mer än 200 levertransplantat hos patienter med överdosering av paracetamol. ”De har buksmärtor och kräks”, säger han. Efter 24 timmar känner sig patienter som tagit en överdos vanligtvis bättre, men de kan få gulsot och leverfunktionstesterna kan uppvisa markanta förändringar. Om levern inte lyckas återhämta sig på egen hand börjar en tredje fas efter cirka 72 timmar och innefattar mer uppenbara symtom på leversvikt, t.ex. mental förvirring och sömnighet, säger Busuttil. ”Det är då de vanligtvis behöver en levertransplantation.” Annars är överlevnad osannolik.
Vad är en överdos?
De nuvarande rekommendationerna säger att den maximala enskilda dosen är 1 000 milligram – den mängd som finns i två extra starka Tylenol-tabletter; den rådgivande panelen rekommenderade att sänka den mängden till 625 milligram. Den nuvarande maximala totala dagliga dosen är 4 gram; panelen rekommenderade att även den minskas, till 3,25 gram eller mindre.
Människor reagerar olika, så det är svårt att säga vad en överdos är för en enskild individ. Experter inom giftmottagning anser i allmänhet att 10 till 12 gram vid ett tillfälle är en överdos, men även 8 gram kan vara farligt för en person som väger 120 pund och 3 gram kan vara riskabelt för ett barn som väger 40 pund. Dessutom tenderar personer som regelbundet konsumerar tre eller fler alkoholhaltiga drycker per dag att vara mer känsliga för de toxiska effekterna av paracetamol, vilket innebär att de bör vara mer försiktiga när det gäller att begränsa dosen.
Hur kan du förebygga överdosering?
Kontrollera innehållsförteckningen i alla receptfria läkemedel du tar för att se hur mycket paracetamol de innehåller. På etiketterna står den maximala dagliga dosen för den produkten, men om du tar ett annat läkemedel som innehåller paracetamol måste du räkna ut det.
Till exempel innehåller Extra Strength Tylenol gelcaps 500 milligram paracetamol, och den rekommenderade dosen är två tabletter. Det motsvarar 1 000 milligram eller 1 gram. Etiketten varnar för att ta mer än åtta gelkapslar på 24 timmar, vilket skulle motsvara den maximala dagliga dosen på 4 gram.
Den rekommenderade dosen av den kombinerade förkylnings- och influensapreparaten NyQuil ger dock ytterligare 1 gram paracetamol. Även om man på etiketten varnar för att överskrida fyra doser på 24 timmar kan en person som tar den högsta dagliga dosen av både Tylenol och NyQuil få i sig 8 gram paracetaminofen – dubbelt så mycket som den nuvarande rekommendationen från FDA – en potentiellt giftig dos.
Ta hänsyn till det faktum att många människor antar att ”om lite är bra, så är mer bättre”, och potentialen för dåliga effekter ökar dramatiskt. En person som till exempel använder Vicodin mot ryggsmärtor kan lägga till Tylenol för att få mer lindring, utan att inse att han eller hon fördubblar sin dos av paracetamol. Detta beteende kallas ”terapeutiskt missöde” och ligger någonstans mellan oavsiktlig och avsiktlig överdosering, säger dr Cyrus Rangan, biträdande medicinsk chef för California Poison Control System vid Los Angeles County Department of Public Health.
För övrigt innehåller receptbelagda smärtstillande läkemedel som Vicodin och Percocet, som är kombinationer av narkotiska läkemedel med paracetamol, ofta inte de ingående läkemedlen på etiketten. Många av dessa användare vet inte ens att de konsumerar paracetamol.
”Människor måste utbilda sig själva om allt de tar medicinskt och rådgöra med sina vårdgivare”, säger Stuart Heard. ”Allt har konsekvenser.”
Hur behandlas överdoser?
Om en överdosering upptäcks tidigt, inom de första timmarna efter intag, kan en läkare ge aktivt kol för att moppa upp acetaminofen som finns kvar i mage och tarmar. Inom 24 timmar efter en överdos kan en aminosyra som kallas N-acetylcystein administreras; den fungerar genom att öka kroppens naturliga avgiftare, glutation.
Om laboratorietesterna visar tecken på skador på levern kommer läkarna att bevaka och vänta för att se om patienten kan metabolisera och rensa bort läkemedlet innan levern sviktar. Om tecken på leverfunktion förbättras är allting bra. Om tecknen på leverfunktionen fortsätter att försämras kan patienterna behöva en levertransplantation.
Om du tror att någon kan ha tagit en överdos, ring California Poison Control System på (800) 222-1222, från var som helst i delstaten.
Vilka åtgärder rekommenderade den rådgivande gruppen?
Förutom att sänka rekommendationerna för enstaka och dagliga doser av paracetamol i receptfria läkemedel vill den rådgivande panelen att flytande preparat ska vara enhetliga, så att dosen paracetamol är densamma i alla produkter.
Panelen rekommenderade också att receptbelagda läkemedel som kombinerar paracetamol och narkotiska läkemedel ska avskaffas. Om dessa läkemedel, Vicodin och Percocet, inte tas bort från marknaden, sade panelen, bör deras etiketter ha en framträdande varning.
Det är inte klart när FDA kommer att fatta ett beslut om rekommendationerna.
.