Vad är kognitiv beteendeterapi (CBT)?

Vad är kognitiv beteendeterapi (CBT)?

Kognitiv beteendeterapi, vanligen kallad KBT, är fortfarande den bästa behandlingen för tvångssyndrom (OCD) här i Storbritannien och är tillgänglig via NHS. Det är viktigt att de som kämpar med tvångssyndrom försöker förstå principerna bakom KBT.

CBT används framgångsrikt som behandling för många psykologiska problem, inklusive tvångssyndrom och andra ångestproblem som panikångest, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi. Den förekommer också i behandlingen av ätstörningar, missbruk och psykoser.

CBT är en form av samtalsterapi, men till skillnad från andra samtalsterapier som rådgivning är den mycket mer strukturerad och skräddarsydd kring individens ”här och nu”-problem och fokuserar sällan på patientens förflutna. KBT är också tänkt att vara en kortsiktig terapi som varar veckor och månader snarare än år. Även om vi alltid är öppna för andra terapier, visar bevisen att KBT är den bästa behandlingen för OCD.

Forskning har visat att 75 % av personer med OCD får betydande hjälp av kognitiv beteendeterapi, och vissa lokala IAPT-tjänster rapporterar om en återhämtningsgrad på upp till 80 %. Dessutom har denna form av terapi inga risker eller biverkningar, vilket är anledningen till att den fortfarande är den behandling som National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) och specialiserade centra som Centre for Anxiety Disorders and Trauma (CADAT) väljer för att hantera tvångssyndrom.

Det finns inte heller några gränser för hur många gånger du kan pröva KBT. Vad vi menar med det är att om du har provat KBT en eller två gånger (eller mer) med begränsad framgång finns det ingen anledning till att du inte kan arbeta med en annan terapeut, kanske en specialist på tvångssyndrom, och få en helt annan upplevelse. I förra avsnittet använde vi en köranalogi för att beskriva ångest, ja om vi återgår till en köranalogi är KBT lite som att lära sig köra bil, vissa människor behöver en lektion (terapi) för att klara sitt prov, men andra behöver två eller tre kurser, kanske med en annan instruktör (terapeut), men om de fortsätter att jobba på det finns det ingen anledning att tro att de inte till slut kan klara sitt prov.

I många fall är enbart KBT mycket effektivt för att behandla tvångssyndrom, men för vissa är en kombination av KBT och medicinering ett effektivare behandlingspaket, särskilt om det finns samsjuklighet som depression. Medicinering kan vara till hjälp för att minska ångesten tillräckligt mycket för att en person ska kunna börja, och så småningom lyckas, med terapi.

Men vad är KBT?

Kognitiv beteendeterapi hjälper patienten att utforska och förstå alternativa sätt att tänka och utmana sina övertygelser genom beteendeövningar, förklarar Dr Victoria Bream…

CBT använder sig av två evidensbaserade beteendeterapitekniker, kognitiv terapi (C) som tittar på hur vi tänker, och beteendeterapi (B) som tittar på hur detta påverkar vad vi gör. I behandlingen överväger vi andra sätt att tänka (C) och hur detta skulle påverka hur vi beter oss (B).

Det bygger på konceptet att dina tankar, känslor och handlingar är sammankopplade och att negativa tankar och känslor kan fånga dig i en ond cirkel, vilket bilden illustrerar perfekt.

Det huvudsakliga målet med detta terapeutiska tillvägagångssätt är att göra det möjligt för personen att bli sin egen terapeut och ge honom eller henne kunskap och verktyg för att fortsätta att arbeta mot ett fullständigt tillfrisknande från tvångssyndromet.

Vad vi vet från forskningen är att nästan alla har påträngande tankar som antingen är meningslösa eller alarmerande. Syftet med KBT är inte att aldrig ha dessa tankar, eftersom påträngande tankar inte kan undvikas, utan istället att hjälpa en person med tvångssyndrom att identifiera och utmana de tankemönster som orsakar deras ångest, ångest och tvångsbeteenden.

Vad terapin lär personen med tvångssyndrom är att det inte är tankarna i sig själva som är problemet, utan det är vad personen gör av dessa tankar, och hur de reagerar på dem. KBT hjälper oss att förstå de rädslor vi förknippar med våra tankar, vilka som nämnts på sidan om typer av OCD ofta kan vara svåra att känna igen.

Ett bra sätt att förstå hur olika reaktioner på tankar kan påverka hur vi beter oss kan demonstreras i exemplet nedan.

• Det är mitt i natten, du ligger i sängen. Du hör ett ljud från nedervåningen.
• Du kanske tänker: ”Det är den dumma katten igen”, känner dig arg, lägger huvudet under kudden och försöker somna om.
• Du kanske tänker: ”Det är min partner som kommer in, jag har inte sett dem på hela dagen!”, känner dig glad och går upp ur sängen för att säga ”hej”.
• Du kanske tänker: ”Det är en inbrottstjuv”, känner dig rädd och ringer polisen.

Vad det här exemplet visar är att samma händelse kan få människor att känna helt olika känslor (arg, glad, ängslig) och resultera i att de beter sig på mycket olika sätt, på grund av deras olika uppfattningar om händelsen. KBT bygger på denna intuitiva förståelse av att hur vi tänker påverkar hur vi beter oss.

Hur hjälper detta oss att förstå hur man behandlar tvångssyndrom? Vi tror att tvångssyndrom fungerar på exakt samma sätt:

• En störande bild passerar ditt sinne: du kastar din hund under ett tåg.
• Du kanske tänker: ”Fan också, det där fick mig att glömma vad jag tänkte säga” och känner dig arg och rynkar pannan.
• Du kanske tänker: ”Oj, vilken kreativ och rolig person jag är! Jag ska skriva ner det i skämtform” och känna mig glad över att ditt sinne kan vara så kreativt.
• Du kanske tänker: ”Eftersom jag har tänkt det måste jag vilja att det ska hända, därför måste jag vara säker på att jag försöker göra det ogjort”. Du känner dig då orolig, kontrollerar, söker bekräftelse och undviker i slutändan att ta med hunden i närheten av tågspåret.

Sammanfattningsvis är det inte tankarna i sig själva som står i fokus för behandlingen, utan det är vad vi gör av tankarna i första hand och hur vi reagerar på dem.

I behandlingen av tvångssyndrom är en av de första sakerna som en person ombeds att göra att komma på ett nyligen inträffat specifikt exempel på när hans eller hennes tvångssyndrom var riktigt svårt. De kommer att uppmanas att gå in på många detaljer och försöka förstå vilka tankar (eller tvivel, bilder eller behov) som dök upp i deras huvud vid denna tidpunkt. Några påträngande tankar (tvångstankar) kan till exempel vara:

• En hemsk tanke om att jag kanske har sagt något olämpligt.
• En tanke om att det kan finnas blod i min mat.
• En tanke om att jag är förorenad från toaletten.

Personer med tvångssyndrom frågar ofta om behandling kan hjälpa dem att bli av med dessa påträngande tankar, eftersom de är så plågsamma och hemska. Men om man istället funderar på om alla påträngande tankar alltid är hemska kommer man att se att de inte är det.

I vanliga fall kan människor komma på ett tillfälle då de plötsligt fick en tanke som var hjälpsam, till exempel när de plötsligt kom ihåg att en väns födelsedag närmar sig, eller när ett minne av en härlig semester dök upp i deras huvud. Vi kan dra slutsatsen av detta att det inte är ett realistiskt eller ibland önskvärt mål att bli av med påträngande tankar i sig själv. Det är också värt att komma ihåg att alla har alla sorters påträngande tankar – även de otäcka: tankar om att skada människor, bilder av våld, behov av att kontrollera saker och ting, tvivel på om de har gjort något. Skillnaden med andra människor är att deras påträngande tankar inte blir besvärliga och fastnar.

Utmana betydelsen av tankarna

I KBT kommer personen med tvångssyndrom att utforska alternativa betydelser eller uppfattningar om de påträngande tankarna och ritualerna i alla deras former (t.ex. tvätta sig, kontrollera, skriva listor, knacka, röra vid, upprepa, städa, försöka få en ”lagom” känsla, be) och lära sig vad det är som i slutändan gör att den mening som de fäster vid sådana tankar och ritualer består.

Så under de första sessionerna bör en bra terapeut ägna tid åt att förstå hur en persons tvångssyndrom fungerar och vad som håller det igång. Tanken och anledningen bakom detta är att om vi kan förstå de faktorer som håller ett problem vid liv kan vi sedan ta nästa steg, vilket är att tänka på alternativa sätt att se på problemet och vad vi sedan kan göra för att förändra det.

Därmed tittar KBT på hur tvångssyndromet övertygar dig om att de ritualer och tvångshandlingar som utförs är nödvändiga, för att förhindra att något dåligt händer. Om ett sådant dåligt utfall skulle bli sant som ett resultat av tanken, skulle den drabbade vara övertygad om att det var helt och hållet deras fel och ansvar. Vi tittar också på möjligheten att OCD är en lögnare. Alla den drabbades copingstrategier har tillkommit i första hand för att få dem att känna sig säkrare och mindre ängsliga, när de i själva verket gör raka motsatsen, de får personen att känna sig osäker och rädd. Även om de ger tillfällig lindring av ångest gör ritualerna att den mening som är knuten till de påträngande tankarna, bilderna, trängningarna och tvivlen känns ännu starkare, och därför blir det nödvändigt för den drabbade att fortsätta att göra ritualerna kontinuerligt. I slutändan får tankarna att verka ännu mer verkliga och som om det finns ännu mer sanning i dem.

Problemets cykliska natur kan illustreras genom att rita ett diagram över hur det fungerar – den ”onda blomman”.

Hur fungerar då KBT i praktiska situationer?

OCD får människor att känna att de måste undvika alla slags föremål, människor och platser (till exempel offentliga toaletter, lekplatser för barn, människor med sjukdomar etc.), men genom att undvika sådana situationer får den drabbade aldrig chansen att ta reda på vad som verkligen skulle hända. I KBT ber man därför människor att överväga att göra motsatsen till att undvika situationen. Om till exempel tvångssyndromet har fått en person att tro att han eller hon riskerar att dö av att bli smittad av bakterier på en toalett, kan terapeuten och patienten i behandlingen sätta händerna i toaletten. Detta beteendeexperiment gör det möjligt för personen att själv hitta bevis för om OCD har ljugit och om han eller hon har undvikit situationer i onödan utan någon som helst anledning. Naturligtvis är detta inte okomplicerat, och terapeuten kommer att arbeta med patienten för att hjälpa dem att förstå sina bekymmer och rädslor, för att kunna närma sig ett sådant utmanande beteendeexperiment.

Att försöka att inte ha vissa tankar är ett annat vanligt exempel på undvikande. Men ju mer vi försöker undvika och ignorera oönskade påträngande tankar, desto starkare blir frekvensen. Faktum är att vi kan experimentera med denna idé i behandlingen. Har du hört talas om exemplet ”rosa fluffig kanin” (eller ibland rosa elefant)? När man ombeds att inte tänka på rosa fluffiga kaniner eller deras fluffiga rosa ansikten kan man oftast inte tänka på något annat än rosa fluffiga kaniner med fluffiga rosa ansikten! Prova det, titta på bilden i en minut och säg sedan till dig själv att inte tänka på den rosa fluffiga kaninen… tänker du fortfarande på den rosa fluffiga kaninen?

Så om du har ihållande och plågsamma tankar, trots att det är vettigt att vilja fördriva dem ur ditt sinne, är det i själva verket en kontraproduktiv strategi. I KBT kan vi faktiskt ta fram tankarna för att visa att det faktiskt inte spelar någon roll eller betyder något att ha tankar, med det yttersta målet att bevisa att OCD är en lögnare.

Om en person tror att han eller hon är ansvarig för skada, att han eller hon är kapabel till att vara pedofil, eller att han eller hon inte kan lita på att han eller hon kan låsa sitt hus, verkar det vara en bra idé att söka bekräftelse och be någon som står honom eller henne nära att tala om motsatsen. Tyvärr är detta sökande efter bekräftelse ett tvång och slutar med att stärka övertygelsen om att man verkligen är ansvarig för eller kapabel till sådana saker, vilket håller ångesten hög och driver på OCD-cykeln. KBT kommer att uppmuntra den drabbade att inte be om bekräftelse och se vad som händer med den tvångsmässiga övertygelsen.

OCD gör en person mer benägen att upptäcka ”riskabla” situationer och att lägga märke till påträngande tankar. Detta får det att verka som om världen verkligen är en farlig plats och ökar ångesten. KBT hjälper en person att överväga möjligheten att det finns en risk förknippad med de flesta saker, och experimenterar med om det faktum att vara ”i full beredskap” hela tiden gör deras OCD-tro svagare eller starkare.

Tag detta exempel från populärkulturen. När Chris Tarrant (eller Jeremy Clarkson nu) i ”Vem vill bli miljonär” säger ”Är du säker? Är det ditt slutgiltiga svar?” – får det deltagaren att känna sig mer eller mindre orolig? Vanligtvis försvinner en deltagares tro på att de vet rätt svar plötsligt eller minskar avsevärt när de är under press och börjar fråga sig själva: ”Är det definitivt rätt?”. Ju mer de ifrågasätter sig själva, desto mindre säkra är de.

Det är exakt samma sak med OCD, ju mer man kontrollerar eller utför andra tvångstankar för att vara ”säker” och ”säker”, desto mindre säker brukar man bli.

OCD gör ofta att människor kontrollerar sig mentalt eller argumenterar med sig själva, och personen med OCD ombeds att försöka låta bli att delta i dessa argument och se vad som händer. Dessa typer av beteendestrategier skapar medvetet ångest, men på en nivå som personen med tvångssyndrom är beredd att tolerera, ofta i en mycket strukturerad och hierarkisk steg-för-steg-strategi, där man börjar med små exponeringsövningar som byggs upp till mycket svårare övningar.

En av de första stegen som personen med tvångssyndrom kan bli ombedd att göra i terapin – och i själva verket ett steg som de kan börja med redan innan terapin börjar – är att beskriva tvångstankarna och tvångshandlingarna och rangordna dem med de svåraste överst och de minst svåra längst ner. Detta kallas den graderade hierarkiska metoden där man börjar utmana sitt tvångssyndrom från det lättaste till det svåraste.

Hur kan KBT hjälpa till med ”Pure O”?

En vanlig fråga som vi ofta får är ”hur fungerar KBT för tvångstankar i ”Pure O”? det finns inga övningar att göra!”, men som vi nämnde i ett tidigare avsnitt är ”Pure O” bara vanlig tvångssyndrom och skiljer sig inte från alla andra former av tvångssyndrom med både tvångstankar och tvångstankar att jobba med. Det handlar om att utmana våra tankar, och ett terapeutiskt exempel kan vara att medvetet få fram de oönskade OCD-tankarna för sina beteendeövningar. KBT kommer också att hjälpa en patient att känna igen sina tvångsbeteenden, till exempel att söka bekräftelse, undvika och kontrollera fysiska kroppsreaktioner.

Sammanfattning

Håll dig i minnet att tvångssyndromet är ”bara en tanke” och det som KBT kommer att lära människor är att det inte är tankarna i sig själva som är problemet, utan det är vad människor gör av tankarna i första hand.

Ett viktigt steg i utvecklingen av KBT var utvecklingen av ”Exposure and Response Prevention (ERP)” som innebär att man utsätts för det som får en person att känna sig orolig, utan att kontrollera eller utföra andra ritualer. Du kan läsa mer om ERP på nästa sida.

Vad du ska läsa härnäst: