Vaginoplastik, komplikationer och efterbehandling

Vaginoplastik, komplikationer och efterbehandling

Introduktion

Den vanligaste vaginoplastiktekniken är någon variant av penisinversion. Vid denna teknik skapas ett vaginalt valv mellan rektum och urinröret, på samma plats som hos en icke-transgender kvinna mellan bäckenbottenmuskulaturen (Kegel), och vaginalfoderet skapas av penishud. En orkiektomi utförs, de stora blygdläpparna skapas med hjälp av hud från pungen och klitoris skapas från en del av glanspenisen. Prostatan lämnas på plats för att undvika komplikationer som inkontinens och urinrörsstrikturer. Dessutom har prostatan en erogen känsla och är den anatomiska motsvarigheten till ”g-punkten”. Man är mycket noga med att begränsa de yttre ärren från en vaginoplastik genom att placera snitten på rätt plats och med noggrann stängning. Det typiska djupet är 15 cm (6 tum), med ett intervall på 12-16 cm (5-6,5 tum); i jämförelse är det typiska vaginala djupet hos icke-transsexuella kvinnor mellan 9-12 cm (3,5 till 5 tum). Vid tidigare omskärelse kan det krävas ett hudtransplantat, vanligen av skrotalt ursprung. Om det inte finns tillräckligt med hud mellan penis och pungen för att uppnå ett djup på 12 cm (5 tum) kan ett hudtransplantat från höften, nedre delen av buken eller insidan av låret användas. Den ärrbildning som uppstår på donatorplatsen kan minimeras eller döljas med hjälp av standardtekniker. Eftersom penisinversionsmetoden inte skapar någon vaginalslemhinna är slidan inte självsmörjande och kräver användning av ett externt smörjmedel för dilatation eller penetrerande sex.

Skrotal hud har rikligt med hårsäckar och det är möjligt att överföra hud med sparsam hårväxt till slidan om inte håret avlägsnas i förväg. Vissa kirurger förlitar sig på att behandla allt synligt hår med aggressiv gallring av huden och kauterisering av synliga hårsäckar vid operationstillfället. Eftersom håret växer i etapper kan detta tillvägagångssätt emellertid inte på ett adekvat sätt ta itu med vilande folliklar. Den mest tillförlitliga metoden för att förhindra hårväxt i slidan är att utföra scrotal elektrolys, minst tre fullständiga rensningar med 8-12 veckors mellanrum, beroende på elektrologens önskemål och hårets typ och fördelning. Kirurgerna bör tillhandahålla ett diagram över det specifika området för rensning.

Ett vanligt resultat av penilinversion vaginoplastik som utförs i ett enda steg (en ”enstegs” vaginoplastik), med penishud placerad mellan skrothud, är stora blygdläppar som är för långt ifrån varandra. Det kan också förekomma minimala eller inga klitorishuvuden (utom hos tyngre patienter) och de små blygdläpparna kan vara otillräckliga efter en operation. Även om det finns olika varianter av enstegsförfarandet är det författarens erfarenhet att dessa tidigare nämnda brister är vanliga. Denna begränsning beror på faktorer som är inneboende i tillvägagångssättet med penisinversion och begränsningarna i blodtillförseln. Från stående position och med benen ihop verkar de flesta resultat acceptabla, men vid en direkt undersökning eller vid en ingående titt kommer de brister som diskuterats ovan att bli uppenbara. För att dessa brister skall kunna åtgärdas på ett adekvat sätt anser författaren att det krävs en andra operation. En sekundär labiaplasty ger möjlighet att föra de stora blygdläpparna närmare mittlinjen på ett mer anatomiskt korrekt ställe, ge en adekvat klitorishölje och definiera de små blygdläpparna. Dessutom finns det många variabler som kan påverka läkningen och slutresultatet. Detta sekundära ingrepp gör det också möjligt för kirurgen att hantera skillnader i läkning, t.ex. revidering av urinröret, korrigering av eventuella vaginala band eller bestående asymmetrier, eller revidering av ärr som är otillfredsställande. Dessa revisioner kommer att förbättra funktionaliteten och slutresultatet för patienten och skulle kanske inte annars kunna åtgärdas.

Omedelbara postoperativa överväganden

Gauzeförpackning eller en stentanordning placeras intraoperativt i vagina och förblir på plats i 5-7 dagar. När den avlägsnas instrueras patienten i vaginal dilatation, med dilatatorer som i allmänhet tillhandahålls av kirurgen; dilatationsscheman varierar mellan olika kirurger. Tabell 1 visar exempel på postoperativa instruktioner och tabell 2 visar dilatationsinstruktioner och ett exempel på dilatationsschema.

Dilatationsinstruktioner

Källa: Brownstein & Crane Surgical Services

Var medveten om att varje persons dilatationsschema kan variera.

• För att föra in dilatatorn i vagina ska du se till att den är ren.
• Rengör dilatatorn med varmt vatten och antibakteriell tvål. Skölj väl och torka med en ren pappershandduk eller trasa.
• Applicera Surgilube eller KY Jelly på dilatorn före införandet. Använd endast vattenbaserat smörjmedel.
• Undvik silikonbaserade smörjmedel.
• För försiktigt in dilatorn i slidan i en vinkel på 45 grader fram till under blygdbenet och fortsätt sedan att föra in den rakt inåt.
• Förvänta dig att känna en liten mängd motstånd och ömhet. Sluta omedelbart om du känner för mycket motstånd eller stark smärta.
• Inför dilatatorn i hela vaginans djup (tills du känner måttligt tryck eller motstånd) och låt den sitta på plats i 10 minuter. Du ska föra in tills endast en eller två vita prickar finns kvar utanför slidan.
• Börja dilatera tre gånger dagligen i tre månader samma dag som vaginalpackningen tas bort.
• Du kan börja använda dilatorn i nästa storlek efter tre månaders dilatation. Du bör använda nästa storlek i tre månader.
• Dilatationsfrekvens: 0-3 månader efter operationen 3 gånger/dag i 10 minuter varje gång, 3-6 månader efter operationen 1/dag i 10 minuter varje gång, mer än 6 månader efter operationen 2-3/vecka i 10 minuter varje gång, mer än 9 månader 1-2x/vecka.
• Om slidan börjar kännas trång, öka frekvensen av dilatationsschemat.
• Du bör använda tvål och vatten för att rengöra vaginalkanalen efter varje dilatation.

Omedelbara risker inkluderar blödning, infektion, hud- eller klitorisnekros, suturlinje dehiscens, urinretention eller vaginal prolaps. Fistlar från rektum, urinröret eller urinblåsan uppträder vanligen tidigt.

Akut blödning kommer vanligen från urinröret och kan oftast kontrolleras med lokalt tryck. Om lokalt tryck inte kan åstadkomma hemostas kan enbart placering av en större kateter (20F) i urinröret stoppa blödningen. Om det är nödvändigt kan man i nästan alla fall stoppa blödningen genom att lägga en sutur runt blödningsstället (med katetern på plats). Det är inte ovanligt att lokaliserade hematom spontant rinner ut genom slidan eller suturlinjen. Detta sker vanligen en vecka eller mer efter operationen när hematomerna blir flytande. Blodet ser karakteristiskt sett mörkt och gammalt ut och åtföljs inte av blodproppar. Även om det är skrämmande för patienten är ingen behandling indicerad.

Genitalia och perineum har en utmärkt blodförsörjning, så infektioner bör vara sällsynta och kräver sällan mer än ett bredspektrumantibiotikum. Hudavsöndring eller hudförlust är också sällsynt och bör behandlas konservativt. Det kan förekomma separation av suturlinjen, oftast vid det bakre perineum på grund av det tryck och den sträckning som uppstår vid dilatationen. Separationer bör behandlas konservativt med antibiotikasalva, de flesta läker utan konsekvenser. Dilatationen bör inte avbrytas och är kritisk i detta skede. Om man inte lyckas dilatera adekvat under den omedelbara postoperativa perioden kommer det sannolikt att leda till allvarlig vaginal stenos. Inget försök till omedelbar sekundär stängning av dehiskensen är indicerat eftersom det är ett kontaminerat sår och sannolikt skulle misslyckas. I vissa fall kan dehiskensen resultera i utveckling av en posteriör väv, som lätt kan revideras i ett senare skede.

Partiell eller fullständig klitorisnekros kan förekomma och bör behandlas konservativt med antibakteriella salvor. I majoriteten av fallen är det neurovaskulära knippet och en del av klitoris fortfarande närvarande och bibehåller vanligtvis god känslighet.

Urinretention på grund av svullnad och/eller tillfällig perifer nervskada (neuropraxi) bör behandlas med byte av kateter i 5-7 dagar. Flomax är till hjälp och detta är nästan alltid tillfälligt. Tidiga strikturer är mycket sällsynta.

En patient kan förlora en del av det tillförda hudtransplantatet och skicka ut det genom slidan. Detta inträffar vanligtvis minst två veckor efter operationen och beror vanligen på överdriven hudtransplantation i slidan. Det åtföljs inte av blödning och den avskalade huden verkar icke livskraftig. Återhämtningen är händelselös och patienterna bör fortsätta att dilatera. Ett allvarligare scenario är utrivning av hela den vaginala hudfodret, vilket inträffar tidigare (vanligtvis inom den första postoperativa veckan) och ofta åtföljs av åtminstone viss blödning. Även om det är ovanligt är det i de flesta fall en katastrofal komplikation och patienten kommer att behöva ett kirurgiskt ingrepp, vanligtvis ett år senare för att återfylla vaginan.

Det försenade/långsiktiga postoperativa underhållet och överväganden

Följsamhet till dilatationsregimen är avgörande för att läka och bibehålla vaginalt djup och vaginal omkrets. Efter den inledande läkningsperioden måste dilatationen fortsätta regelbundet i minst ett år postoperativt. Vaginas djup och bredd bör kontrolleras regelbundet när man trappar ner dilatationsschemat. Om man märker att vaginalt djup eller vaginal bredd minskar, antingen genom patientens rapport eller genom undersökning på kontoret, bör dilatationsschemat ökas. Om patienten upplever svårigheter med dilatationen på grund av obehag kan det vara till hjälp att instillation av smörjmedel före dilatatorn med antingen en 3cc-spruta eller den applikator som levereras med vaginala svampdödande medel. Patienter kan utveckla en känslighet för konserveringsmedlet i det vattenbaserade glidmedlet; ett enkelt byte av glidmedelsmärke är ofta en effektiv lösning.

Förlust av vaginal omkrets på grund av otillräcklig dilatation kan ofta avhjälpas genom att öka dilatationsfrekvensen; förlust av vaginalt djup är svårare att åtgärda genom enbart dilatation. Ihållande smärta eller på annat sätt problematisk dilatation bör diskuteras med kirurgen. Andra möjliga orsaker till smärtsam eller otillräcklig dilatation kan vara ett litet bäckenintag eller muskelspasmer och vaginism. Åtgärder kan omfatta, men är inte begränsade till, botulinumtoxininjektioner, avlägsnande av band vid slidans ingång och/eller en hänvisning till en sjukgymnast som specialiserat sig på bäckensmärta och bäckenbottenproblem.

Vaginan är hudbeklädd och koloniseras under normala förhållanden av en kombination av hudflora och vissa vaginala arter; en studie av vaginalfloran hos en blandning av transsexuella kvinnor med och utan symtom på lukt och flytningar visade att Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus och Bacteroides-arter var vanligast. Lactobaciller hittades endast hos en av 30 kvinnor, och candida hittades inte. Det fanns ingen korrelation mellan förekomsten av vaginala symtom och någon särskild art. Dessa resultat tyder på att det är osannolikt att vaginala flytningar och vaginal lukt hos transsexuella kvinnor beror på vanliga orsaker hos icke-transsexuella kvinnor, t.ex. bakteriell dysbios eller candida; avsaknaden av en slemhinna eller lågt pH är i själva verket förenligt med denna studies resultat av sällsynta laktobaciller och ingen candida. I de flesta fall beror flytningar troligen på talg, död hud eller keratinrester eller kvarhållen sperma eller glidmedel.

Då slidan inte innehåller någon slemhinna bör rutinmässig rengöring eller douching med tvålvatten vara tillräckligt för att upprätthålla hygienen. Initialt bör patienten duscha dagligen under frekvent dilatation. Douching kan minskas till 2-3 gånger i veckan när dilatationen är mindre frekvent. Om lukt eller flytningar kvarstår bör man undersöka om det finns lesioner eller granulationsvävnad. Användning av en lösning av ättika eller 25 % povidinjod i vatten i 2-3 dagar kan hjälpa vid överväxt eller obalans i floran, varefter patienten kan återgå till vanlig rengöring med tvål och vatten. Om dränering och lukt kvarstår är en empirisk 5-dagars kur med vaginal metronidazol rimlig.

Det är rimligt att överväga en årlig visuell bäckenundersökning för att screena för lesioner, granulationsvävnad eller oönskad förlust av djup och omkrets, även om det inte finns några bevis för att stödja denna rekommendation. Eftersom vagina är hudbeklädd finns det en risk för att utveckla samma hudcancer som förekommer på penis- och punghuden (skivepitelcancer, basalcancer, melanom). Andra hudsjukdomar som psoriasis kan också påverka slidan och bör behandlas på samma sätt. Om det är indicerat kan en prostataprövning utföras endovaginalt eftersom det rektala tillvägagångssättet kan skymmas av den nya närvaron av vaginalväggarna mellan rektum och prostata.

Ett betydligt mindre vanligt tillvägagångssätt vid vaginoplastik är att man använder antingen tjock- eller tunntarm för att bekläda det vaginala valvet. Denna teknik har fördelarna av minskat behov av dilatation, större djup och är naturligt självsmörjande. Detta tillvägagångssätt kräver dock bukkirurgi med risk för allvarliga eller till och med livshotande komplikationer. Den primära indikationen för en intestinal metod är revidering av tidigare vaginoplastiker med penisinversion. Eftersom sekretet är digestivt finns det en risk för illaluktande och frekventa sekret, och sekretet är konstant snarare än bara vid upphetsning. Det kan vara nödvändigt att bära trosskydd eller bindor på lång sikt. Bakteriell överväxt (diversionskolit) är vanlig och kan visa sig med ett grönaktigt flytningar, behandling inkluderar. Tarmslemhinnan är inte heller lika tålig som huden. Användning av tarmvävnad gör också att slidan riskerar att drabbas av sjukdomar i tarmen, inklusive inflammatorisk tarmsjukdom, arteriovenösa missbildningar (AVM) eller neoplasmer; screening eller diagnostiska utvärderingar för dessa tillstånd bör utföras enligt indikation.

Fistlar

Den vanligaste fisteln är en rektovaginal fistel. Dessa uppträder vanligen i mittlinjen inom 5 cm från vaginalöppningen och är nästan alltid resultatet av en kirurgisk skada på rektum. Små fistlar kan endast släppa igenom flatus, medan större fistlar kan låta avföring rinna ut genom slidan. En tillfällig avledande kolostomi kan behövas för hygien. Dilatationen bör fortsätta för att undvika stängning av vagina, med planen att reparera fisteln om minst 6 månader.

Urethrovaginala fistlar uppvisar urinläckage från vagina. Majoriteten av fallen behöver inte eller kräver omedelbar intervention, och i de flesta fall kommer patienten fortfarande att vara kontinental. Patienten bör informeras om att de kommer att vara mer mottagliga för urinvägsinfektioner – särskilt efter samlag. Att tömma sig omedelbart efter samlag och/eller surgöra urinen med saft eller tranbärspiller är vanligtvis tillräcklig förebyggande behandling. Fistlar mellan urinblåsan och slidan är de minst vanliga, men de svåraste att hantera. En foley-kateter i blåsan avleder en majoritet, men inte all urin; i allmänhet krävs ett kirurgiskt ingrepp.

Granulationsvävnad

Granulationsvävnad i vagina är resultatet av försenad läkning och är vanligt. Behovet av frekvent dilatation under den tidiga postoperativa perioden förvärrar problemet genom att orsaka upprepade trauman mot granulationsområdet. Det typiska klagomålet är ett milt blodstrimmigt gulaktigt flytningar. I de flesta fall läker detta när behovet av frekventa dilatationer minskar med tiden. Om det är ihållande kommer regelbundna behandlingar med silvernitrat och topisk behandling med steroidkräm (triamcinolon) eller medicinsk honung (Medihoney) att påskynda läkningen. Silvernitrat kan appliceras på granulationsområden tills kauteri observeras med resulterande grå skorpbildning och koagulering. Steroidkrämer eller honung kan appliceras på spetsen av dilatatorn. På lång sikt bör den med penishud fodrade vaginan vara mycket hållbar.

Urinvägsinfektioner (UTI)

Urinvägsinfektioner är inte ovanliga, eftersom urinröret förkortas under en vaginoplastik. Korrekt hygien och hydrering är i allmänhet tillräckliga förebyggande åtgärder. En patient som har återkommande urinvägsinfektioner bör utvärderas för en urethral striktur. Ett enkelt diagnostiskt test är att försöka föra in en 16F-kateter i urinblåsan för att utesluta strikturer, inklusive postbulbar eller meatal stenos. Patienter med en slemhinneflik som orsakar en stor meatus behöver noggrann hygien och eventuellt profylax. De flesta patienter kommer att se en minskning av sin förmåga att hålla större urinmängder under längre tid som en följd av prostatans involution. I sällsynta fall kan vissa till och med drabbas av trängningsinkontinens. Blåsrelaxantia som tolterodin eller darifenacin är till hjälp i dessa fall.

Sensation och orgasm

Ingen större sensoriska nerver ska ha delats under operationen, så känsligheten ska inte påverkas negativt efter vaginoplastik. I en resultatstudie som publicerades 2002 var 86 % av författarens patienter orgasmiska. Preoperativ funktionalitet är en viktig indikator, även om det är möjligt att en tidigare anorgasmisk patient blir orgasmisk efter vaginoplastik. Kombinationen av långvarig östrogen/antiandrogenbehandling och orkiektomi under operationen kan resultera i en rapporterad nedgång i libido för vissa patienter, vilket diskuteras på annan plats i dessa riktlinjer.