Vocal nodules
door Sara Harris (Specialist Spraak- en Taaltherapeut en Teamlid, The Voice Clinic, Londen)
Wat zijn Vocal Nodules?
Vocal nodules ontstaan als gevolg van trauma aan de stemplooien. Bij een hevige botsing van de stemplooien kan rond de plaats van de botsing een zwelling ontstaan. Een enkele episode van trauma herstelt zich meestal na enkele dagen stemrust, maar helaas worden deze episodes vaak herhaald zodat de zwelling hardnekkiger wordt en behandeling vereist. Deze zwellingen worden vaak omschreven als “zachte knobbels”. Als zachte knobbeltjes worden genegeerd en zich verder ontwikkelen, kan de aanhoudende schade beginnen met de productie van vezelig littekenweefsel. Dit maakt het getroffen gebied stijver en daardoor minder goed in staat om effectief te trillen. Deze worden vaak “harde knobbels” genoemd en zijn moeilijker te behandelen omdat ze niet verdwijnen met stemtherapie en een operatie vereisen om de stem te herstellen.
Vocale knobbels worden vaak ook “Singer’s nodes” of “Singer’s nodules” genoemd. Laryngologen kunnen ook andere termen als synoniem gebruiken, dus het is belangrijk om te vragen of de diagnose vocale knobbels is of een andere aandoening en om het verschil tussen de twee te verduidelijken. Het is ook belangrijk uw laryngoloog te vragen of de knobbeltjes zacht of hard zijn.
Normale stemplooien die stem produceren
Vocale plooien met knobbeltjes – het is gemakkelijk te zien hoe de stemknobbeltjes verhinderen dat de stemplooien zich volledig sluiten en hoe ze de vibratie van de stemplooien zouden kunnen hinderen.
Tekenen en Symptomen
Aanvankelijk na het trauma kan de stem “troebel” worden (minimaal hees) en minder goed reageren in een bepaald toonhoogtenbereik, waarbij de stem aan helderheid en helderheid verliest. De stem warmt meestal traag op en kan dieper, ademiger en zwakker klinken, vooral in het hogere toonbereik. Na verloop van tijd kan de spreekstem merkbaar hees en ademend worden. De stem kan ook gaan “knippen” rond bepaalde noten, wat karakteristieke “stemonderbrekingen” geeft. Deze zijn het duidelijkst wanneer de stem in stilte wordt gebruikt.
The Secret is in the Structure
De sleutel tot het verhaal van stemknobbels ligt in ons begrip van de gelaagde structuur van de stemplooien.
Een flexibel slijmvlies vormt de buitenste bekleding van de stemplooi (het epithelium). Daaronder bevinden zich verschillende lagen bindweefsel (de Lamina Propria). De buitenste (oppervlakkige) laag is gelatineachtig van aard en scheidt de buitenste (epitheliale) bedekking van het stijvere onderliggende stemband. Onder het ligament ligt de musculus vocalis.
Om verwarring te stichten spreekt men in de literatuur vaak van “deksel” en “lichaam” van de stemplooi, waarbij het deksel wordt geacht het epitheel en de oppervlakkige (gelatineuze) laag van de lamina propria te omvatten, terwijl het lichaam het ligament en de onderliggende spier omvat. In deze tekst noem ik het epitheel de “buitenste bedekking” van de stemplooi en het is niet te verwarren met het hierboven beschreven idee van “bedekking”).
Het epitheel wordt blootgesteld aan een aanzienlijke opwaartse kracht wanneer de lucht tijdens het intoneren tussen de stemplooien stuwt. De gelatineachtige laag van het Lamina Propria dempt het epitheel door het in staat te stellen naar boven en naar buiten te schuiven als reactie op de luchtdruk. Deze op- en neerwaartse beweging van het epitheel is zichtbaar wanneer de stemplooien onder stroboscopisch licht worden onderzocht, als golven die over het bovenoppervlak van de stemplooi breken. De beweging staat bekend als de “Mucosal Wave”. De kwaliteit van de stem is afhankelijk van het feit of de stemplooien normale slijmvliesgolven kunnen genereren. Elke aandoening die de epitheliale bedekking “vastbindt” aan het onderliggende ligament zal de mucosale golf verstoren of verminderen. De stemplooien zullen niet langer efficiënt vibreren over het aangetaste gebied en de stemkwaliteit kan veranderen. Gelukkig tasten zachte knobbeltjes alleen de oppervlakkige (buitenste) laag van de stemband aan en worden zelfs harde knobbeltjes slechts zeer zelden met dit type tethering geassocieerd.
Chirurgie nu en toen
In het verleden was chirurgie meestal de behandeling van keuze. Stemtherapie was vaak niet succesvol (omdat de knobbeltjes vezelige littekens waren geworden), werd postoperatief gegeven of helemaal niet gegeven. Operaties om vocale knobbels te verwijderen hadden vaak een slechte afloop, waardoor vocale knobbels de reputatie van “carrièrekiller” kregen.
Tot voor kort werd het belang van het behoud van de integriteit van de geleiachtige laag van het Lamina Propria niet volledig begrepen. Chirurgen dachten dat het verwijderen van de zwelling en het behouden van een rechte stemband alles was wat nodig was om een heldere stemkwaliteit te herstellen. Als de zwelling groot was, kon de epitheliale bedekking van de plooi worden “gestript”. Deze procedure beschadigde of vernietigde de gelatineuze laag zodat de epitheliale bedekking vast kwam te zitten of “vastgeketend” werd aan het onderliggende ligament. De slijmvliesgolf kon niet langer worden opgewekt, waardoor de stem permanent hees bleef. Vaak was de stem slechter dan voor de operatie. Als de patiënt zanger of professioneel stemgebruiker was, was zijn of haar carrière voorbij.
Tegenwoordig wordt er bij chirurgische technieken zoveel mogelijk naar gestreefd om de gelatineuze laag van de Lamina Propria te behouden. Hoewel de stemplooien na de operatie aanvankelijk wat stijf kunnen zijn, schudden stemtherapie en een goede techniek de stijfheid weer los en worden de slijmvliesgolf en de heldere stemkwaliteit hersteld.
Behandeling Vandaag
In de meeste gevallen worden stemknobbels met succes behandeld. Stembandknobbels kunnen in hun acute stadium met rust alleen oplossen, maar als het trauma zich herhaaldelijk voordoet, zal behandeling nodig zijn. Stemtherapie is meestal de behandeling van eerste keuze. Stemtherapie bestaat uit stemoefeningen die bedoeld zijn om de efficiënte stemfunctie te herstellen, zodat de knobbels verdwijnen. Deze oefeningen zijn specifiek gericht op de problemen die voor elk individu tijdens het onderzoek zijn vastgesteld. Als de knobbeltjes echter hard zijn geworden, of als er tijdsbeperkingen zijn zoals specifieke verplichtingen of training, kan een operatie de snelste en meest effectieve oplossing zijn. Postoperatief is stemtherapie nodig om de stemproductie weer in evenwicht te brengen en herhaling te voorkomen.
Wanneer is een knobbel geen knobbel?
Af en toe ontwikkelen de stemplooien een “knobbelige” zwelling als gevolg van andere aandoeningen, zoals stemplooicysten of littekens. Bij deze aandoeningen raakt het epitheliale stemplooidoek verstrengeld en verdwijnt niet volledig met een conservatieve behandeling zoals rust en stemtherapie. Er is een complexere operatie nodig om ze te verhelpen. Ze moeten zorgvuldig worden beoordeeld in een stemkliniek om ze te kunnen onderscheiden van eenvoudige stemknobbels.
Help is at Hand
Als u symptomen hebt die erop wijzen dat u stemknobbels zou kunnen hebben:
- Geef een medisch advies van een laryngoloog met ervaring met stemproblemen. De beste oplossing is uw huisarts te vragen om een verwijzing naar een multidisciplinaire stemkliniek – vind een stemkliniek in het VK
- Wanneer mogelijk uw stem rust geven en vermijden tegen lawaai in te spreken, te schreeuwen of heftig te hoesten
- Stoom inhaleren om geïrriteerde en gezwollen stemplooien te kalmeren
- Goed gehydrateerd blijven en inhalatie van irriterende stoffen vermijden, zoals rook
- Als u zanger bent, bespreek dan geschikte opwarmoefeningen met uw zangleraar en probeer niet hoog en stil te zingen – u zult gedoemd zijn tot teleurstelling totdat de knobbeltjes zijn verdwenen
- Als uw laryngoloog u doorverwijst naar een spraak- en taaltherapeut, maak dan gebruik van de mogelijkheid en werk hard aan de oefeningen die u krijgt. Stemtherapie is als fysiotherapie of Pilates voor de stem en kan heel goed alles zijn wat u nodig hebt om de knobbeltjes te laten verdwijnen
- Als uw laryngoloog een operatie voorstelt, raak dan niet in paniek! Het zou wel eens de snelste en meest effectieve manier kunnen zijn om het probleem aan te pakken. Vraag uw laryngoloog precies uit te leggen wat hij tijdens de operatie zal doen en waarom hij denkt dat dit de beste behandelingsoptie is. Bespreek uw zorgen openlijk
- Verontmoedig uzelf niet! Stemknobbels zijn geen misdaad en zelfs niet noodzakelijk het gevolg van een “slechte techniek”. Het is een blessure, zoals een marathonloper die kan oplopen tijdens een training of wedstrijd.
Hoewel stemknobbels een probleem blijven voor professionele stemgebruikers en kunnen leiden tot afgelaste optredens, vertragingen in de training, veel hard werk en onvermijdelijk wat angst, is het zeer onwaarschijnlijk dat ze het einde van een carrière inluiden.
Deze informatie is bedoeld voor volwassenen met stemknobbels en in het bijzonder voor performers. Voor informatie over kinderen met vocale knobbels zie ‘Kinderen krijgen ook Vocal Nodules’.