Zenuwdecompressiechirurgie kan neuropathie van de voet omkeren

Zenuwdecompressiechirurgie kan neuropathie van de voet omkeren

Gelijkaardig aan chirurgie voor carpaal tunnel syndroom, helpt zenuwdecompressiechirurgie de symptomen van diabetische perifere neuropathie van de voet te verbeteren en amputatie te voorkomen.

Nerve decompressie chirurgie kan effectief worden gebruikt om de pijn en complicaties van diabetische perifere neuropathie (DPN) te behandelen, de symptomen van gevoelloosheid en tintelingen om te keren, en in de meeste gevallen, amputatie te voorkomen.

In dit artikel wordt de wetenschap achter DPN besproken en wordt uitgelegd hoe uw diabetespatiënten baat kunnen hebben bij deze chirurgische ingreep.

Etiologie van DPN

Hoewel er vele hypothesen zijn over de oorzaak van diabetische neuropathie, hebben ze allemaal één ding gemeen, namelijk dat DPN een systemische ziekte is die progressief en onomkeerbaar is.1,2 De enige manier om DPN te voorkomen is door de glycemie goed onder controle te houden. Het staat vast dat hyperglycemie verantwoordelijk is voor vasculaire complicaties, die in verband worden gebracht met de ontwikkeling van neuropathieën bij diabetespatiënten. Een ophoping van sorbitol en fructose in de zenuw veroorzaakt door ongecontroleerde hyperglykemie verandert de aldose reductase biochemische route.

Bovendien veroorzaakt een verhoging van de bloedglucosespiegel een verhoogde binding van glucose aan collageen wat resulteert in geavanceerde glycosylatie eindproducten (AGEs), die het bindweefsel van zowel de zenuw als de tunnel verdikken en de anatomische plaats waar de zenuw doorheen loopt vernauwen.3

In 1978 publiceerde Jakobsen een baanbrekende studie over het effect van hyperglykemie op de perifere zenuw, meer bepaald de uitbreiding van de endoneuriale ruimte in de nervus ischiadicus van diabetische ratten.4 Interessant genoeg vond hij bij de necropsie significante veranderingen in de nervus ischiadicus. De doorsnede van de nervus ischiadicus was tot 50% groter, er was aanzienlijk oedeem, maar verrassend genoeg waren de grote vezels (A-α, A-β) voor het grootste deel nog steeds goed gemyeliniseerd. Uit zijn werk zijn enkele zeer belangrijke concepten naar voren gekomen:

• De perifere zenuw, die aan hyperglycemie wordt blootgesteld, wordt oedemateus, en wordt daardoor groter in een dwarsdoorsnede
• De zenuw heeft minder vermogen om zichzelf te herstellen, omdat er een vertraging optreedt van het anterograde en retrograde transport in het axon
• De zenuw is gevoeliger voor compressie
• De zenuw blijft relatief goed gemyeliniseerd in gebieden waar geen focale compressie aanwezig is.

Wat betekent dit klinisch? Ten eerste weten we dat als de zenuw oedemateus is, hij meer kans heeft om bekneld te raken in kleine, niet-expandeerbare anatomische tunnels of vernauwende gebieden (Figuren 1-7). Dit is aangetoond in zowel de bovenste extremiteit als in het been en de voet. In feite is de incidentie van carpaal tunnel syndroom in de algemene bevolking in de Verenigde Staten 2%, terwijl dit in de diabetische bevolking geschat wordt tussen 14% en 30%.5

Zou deze focale fysieke beknelling van een zenuw veroorzaakt door een systemische ziekte (diabetes) de meeste symptomen kunnen verklaren die aan DPN worden toegeschreven, in plaats van een echte axonopathie zelf? Zou deze beknelling de oorzaak kunnen zijn van het scala van symptomen (pijn, gevoelloosheid, branderigheid, verlies van gevoel, etc), die zich manifesteren als “diabetische symmetrische polyneuropathie”?

De scepticus kan zich afvragen hoe de patiënt met diabetes een “kous” of “handschoen” distributie van zijn neuropathie ontwikkelt vanuit een focale beknelling. Als er alleen een focale beknelling is, wat is dan de oorzaak van het merendeel van de symptomen? Tabel 1 geeft een overzicht van de perifere zenuw compressie pathologie, waaruit blijkt dat focale inklemming wijdverspreide symptomen kan veroorzaken.

Chirurgische behandeling van inklemming

Het is goed gedocumenteerd dat de pijn en symptomen van carpaal tunnel syndroom kunnen worden verlicht door perifere zenuw decompressie bij de diabetische patiënt.6-12 In de jaren tachtig stelden MacKinnon en Dellon vast dat de meeste diabetespatiënten met carpaaltunnelsyndroom en symptomen van perifere neuropathie – zoals gevoelloosheid en tintelingen in hun handen – hun gevoel terugkregen na decompressiechirurgie van de carpale tunnel.6 De pijn van de patiënten verbeterde ook, zo niet werd deze volledig geëlimineerd.

De onderzoekers ontdekten vervolgens dat als de nervus ulnaris, en vervolgens de radiale gevoelszenuwen, chirurgisch werden gedecomprimeerd, de meeste van deze patiënten vervolgens weer gevoel kregen in de rest van hun voorheen “gehandschoende” distributie van “polyneuropathie gevoelsdeficiëntie”. Het is gemakkelijk te visualiseren hoe deze combinatie van perifere zenuwcompressies een “handschoen”-effect kan produceren.6 Deze aangenaam verraste en tevreden patiënten hadden nog een vraag voor de chirurgen. “Wat kunnen jullie voor mijn voeten doen?” Waarom zou hetzelfde concept niet gelden voor de onderste ledematen? Er is zeker niets metabolisch veranderd door de operatie! Interessant is dat bij de evaluatie van patiënten met diabetes na decompressie van de perifere zenuwen van de onderste extremiteit, Maloney et al een voorspellend succespercentage van 88% lieten zien voor decompressie van de onderste extremiteiten van de patiënten.13 Wat er gebeurde was dat de focale zenuwbeknelling werd ontlast (de echte pijngenerator), en hun pijn verdween of sterk verminderde. Onmiddellijke sensorische verbetering met verbeterde motorische functie wordt vaak gezien op de postoperatieve acute zorgafdeling na zenuwdecompressie.

Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de effecten van perifere zenuwdecompressie gedaan voor de behandeling van DPN symptomen, en in het bijzonder tarsale tunnel decompressie.14,15 In recenter onderzoek werden grotere effecten gezien wanneer naast de tarsale tunnel ook de n. peroneus communis werd gedecompresseerd.16 Dit betekent niet alleen dat symptomatische DPN effectief kan worden behandeld met chirurgische decompressie van de zenuw, maar ook dat chirurgische decompressie kan voorkomen dat zich complicaties van DPN ontwikkelen.17

Preoperatieve evaluatie

Hoewel het niet binnen het bestek van dit artikel valt om de details van de chirurgische technieken te bespreken, zijn er toch enkele punten die de lezer nuttig kan vinden. Ten eerste heerst in sommige groepen zorgverleners het misverstand dat het niet veilig is een patiënt met diabetes te opereren. Dit is gewoon niet waar, en in feite worden er meer voetoperaties uitgevoerd bij patiënten met diabetes dan bij patiënten zonder diabetes.

Het is echter absoluut noodzakelijk dat de vasculaire status van de patiënt wordt beoordeeld en dat wordt vastgesteld dat deze adequaat is, meestal met een enkelbrachiale index (ABI – de verhouding tussen de bloeddruk in de onderbenen en de bloeddruk in de armen)- van ≥0.7 (wat voldoende perfusie is om de operatie veilig uit te voeren, hoewel de normale ABI 1,0 tot 1,2 is) met voelbare polsslag en weinig trofische verandering van de huid.18 In feite wordt deze operatie nu geïmplementeerd in operatieschema’s voor het redden van ledematen.19

De patiënt mag idealiter dezelfde dag als de ingreep lopen, en het complicatiecijfer is zeer klein, met als meest voorkomende complicatie een partiële wonddehiscentie die gemakkelijk te behandelen is met lokale wondverzorging.19

Hoe verhouden de complicatiecijfers van voetchirurgie zich tot conventionele zorg bij patiënten met diabetes? Met andere woorden, kan decompressiechirurgie ulcera en amputaties voorkomen? In een tweejarig onderzoek naar infectiecijfers bij 1.666 diabetespatiënten in een beheerde zorgomgeving meldden Lavery e.a. dat 151 patiënten (9,1%) 199 voetinfecties ontwikkelden, bijna altijd geassocieerd met een ulcus of penetrerende wond, wat een totaal ziekenhuisopnamecijfer van 3,5% opleverde.De ontwikkeling van diepgewortelde ulcera verhoogde het percentage amputaties aanzienlijk (P<0,001).

Ter vergelijking, een studie van 1.322 decompressieoperaties uitgevoerd bij 1.025 patiënten met diabetes door 36 verschillende chirurgen toonde slechts een opnamepercentage van 0,8%.21 Gegevens over infectie waren niet opgenomen in dit register, maar in de meer dan 12 jaar dat wij meer dan 500 van deze operaties in onze privépraktijk hebben uitgevoerd, zijn er geen ziekenhuisopnames wegens infectie geweest, en minder dan 10 patiënten die een kleine plaatselijke cellulitis ontwikkelden.

Dit steekt gunstig af bij de ervaring van Wukich et al, waarin opeenvolgende chirurgische gevallen werden geëvalueerd – waaronder niet-diabetische patiënten zonder neuropathie, niet-diabetische patiënten met neuropathie, patiënten met diabetes maar zonder diabetische complicaties, en patiënten met diabetes die ten minste 1 complicatie van diabetes hadden.22 De auteurs stelden vast dat het totale percentage chirurgische wondinfecties in deze studie 3,1% bedroeg. Maar toen ze dieper in de gegevens doken, ontdekten ze dat de complicatiepercentages hoger waren bij patiënten met neuropathie en verhoogde hemoglobine A1c, in plaats van alleen diabetes.

“Patiënten met gecompliceerde diabetes hadden een 7,25-voudig verhoogd risico op infectie van de operatieplaats in vergelijking met niet-diabetische patiënten zonder neuropathie en een 3,72-voudig verhoogd risico in vergelijking met patiënten met ongecompliceerde diabetes,” schreven de auteurs. “Desondanks hadden niet-diabetische patiënten met neuropathie geen significant hoger percentage operatieplaatsinfecties dan patiënten met ongecompliceerde diabetes, en de frequentie van operatieplaatsinfecties in de groep met ongecompliceerde diabetes was niet significant verschillend van die in de niet-diabetische patiënten zonder neuropathie. “22

Nauwkeurige diagnose en beoordeling is noodzakelijk, preoperatieve patiënteneducatie is verplicht, en geformaliseerde training in perifere zenuwchirurgie is een eerste vereiste voor veiligheid van de patiënt en uitmuntende uitkomsten. Het is ook noodzakelijk om te benadrukken dat niet alle patiënten met diabetes met neuropathische symptomen kandidaten zijn voor dit type chirurgie, en dat een zeer voorspellende factor een positief Tinel’s teken is op de bekende fibro-osseous tunnel plaatsen van compressie.

Assessing Decompression Surgery

De beoordelingen van de werkzaamheid van decompressiechirurgie als een behandeling voor symptomatische diabetische neuropathie zijn gemengd geweest. In 2006 voerde de American Academy of Neurology (AAN) een literatuuronderzoek uit naar chirurgische decompressie en concludeerde dat “de literatuur alleen klasse IV studies over het nut van deze therapeutische benadering liet zien. Gezien het huidige beschikbare bewijs moet dit behandelingsalternatief als onbewezen worden beschouwd. “23

In de literatuur zijn echter ook zeer positieve studies over decompressiechirurgie te vinden. Een kleine studie van Aszmann et al vergeleek het effect van chirurgie op de ontwikkeling van ulcera en amputaties in een geopereerd en niet-geopereerd ledemaat van 50 patiënten met diabetes. De auteurs rapporteerden geen ulcera of amputaties in het gedecomprimeerde been, vergeleken met 12 ulcera en 3 amputaties in het contralaterale been, P <0,001.24

In een afzonderlijk rapport schreef Dellon dat “…er 15 peer-reviewed studies zijn geweest die de inclusiecriteria van:

1. Aanwezigheid van symptomatische neuropathie
2. Positief Tinel’s teken over de tarsale tunnel dat een plaats van compressie aantoont
3. Geen voorgeschiedenis van ulcus of amputatie
4. Gebruikt van de Dellon Drievoudige Decompressie techniek.

Deze studies toonden verlichting van pijn aan bij 88% en herstel van gevoel bij 79% van de patiënten. “25

Meer recent hebben Baltodano et al en Garrod et al reviews gepubliceerd, inclusief literatuur die de waarde aantoont van decompressiechirurgie in pijnverlichting, herstel van gevoel, en ulcus- en amputatiepreventie.26,27 Baltodano et al review van 10 studies includeerde 875 patiënten met diabetes. Pijnverlichting >3 punten op de visuele analoge schaal trad op bij 91% van de patiënten; de gevoeligheid verbeterde bij 69%. Postoperatieve ulceratie/amputatie incidentie was significant verminderd in vergelijking met preoperatieve incidentie (P<0,0001).26

In 2010 toonde Nickerson vergelijkbare overtuigende bevindingen.28 Zeker, hoewel niet gerandomiseerd, dienden deze patiënten als hun eigen controles met vergelijkbare diëten, levensstijlen, en glycemische controle. Er is een overvloed aan studies die deze suggestie van vooringenomenheid en placebo-effecten door de AAN weerleggen, hoewel het misschien geen klasse I studies zijn.18,19,25,29-39 Een prospectieve studie van 560 decompressiepatiënten door Zhang et al toonde een significante verbetering aan van de zenuwgeleidingssnelheid, kwantitatieve sensorische testen, en het Toronto Clinical Scoring System voor neuropathie. Nog indrukwekkender was wat de onderzoekers vonden na 18 maanden follow-up: 37% van deze patiënten (208) hadden een Wagner Classificatie 1 ulcus vóór de operatie. Na 18 maanden waren de weinige preoperatieve actieve ulcera allemaal genezen en waren er geen recidieven aanwezig bij deze 208 patiënten.40

Het is waarschijnlijk dat semantiek een rol heeft gespeeld in de conclusies van deze AAN subcommissies, in die zin dat het, zoals wij weten, onmogelijk is om DPN te opereren, maar het is volkomen redelijk om een focaal zenuwbeknelling die gesuperponeerd is op DPN te decompresseren. Wij stellen voor dat de AAN dezelfde vraag stelt voor carpale tunneloperaties bij patiënten met DPN. Zou hun conclusie zijn dat het “onbewezen” is om een focale beknelling van de nervus medianus te decompresseren? Wij denken van niet.

In mijn meer dan tien jaar ervaring met deze operatie (SLB), heb ik een 85% terugkeerpercentage gezien van de geopereerde patiënten die decompressie van hun tweede extremiteit zochten. Er is geen argument dat meer wetenschappelijk onderbouwde studies nodig zijn om de kritiek van “evidence-based medicine” te weerleggen. Er verschijnen nu eindelijk studies van niveau 1. Macare van Maurick toont met een gerandomiseerd, prospectief, binnen-patiënt protocol aan dat unilaterale decompressie met de techniek van Dellon de pijn in de geopereerde extremiteit en ook in het contralaterale been significant verlicht.41

Confirmerende bevindingen zijn recent gepresenteerd op medische bijeenkomsten. Op de jaarvergadering van 2016 van de American Society for Peripheral Nerve surgery presenteerden Best et al de resultaten van decompressiechirurgie bij 33 patiënten met diabetes die een goede glucosecontrole hadden en diabetische perifere sensorimotorische polyneuropathie (DSP).42 De onderzoekers vonden dat “in deze geblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde trial, chirurgische decompressie van de gemeenschappelijke peroneale, diepe peroneale en tibiale zenuwen de pijn bij patiënten met DPN significant verminderde (P=0,04).”

Shai Rozen, MD, presenteerde de eerste resultaten van een nog sterker Level 1 protocol op de 2015 Association of Extremity Nerve Surgeons en 2016 American College of Foot and Ankle Surgeons.43 In zijn presentatie werden DPN-patiënten gerandomiseerd naar niet-operatieve best care of zenuwdecompressie plus best care. De operatieve gevallen hadden benen gerandomiseerd naar unilaterale decompressie en contralaterale sham chirurgie met alleen huidincisies. Deze dubbele blindering van waarnemers en patiënten voor de interventiebenen leverde sterk bewijs op van duurzame pijnvermindering voor de gedecomprimeerde benen, zeer significant in vergelijking met niet-geopereerde controlegevallen op zowel 1 als 4,5 jaar.43

Interessant is dat de pijn in de benen van de schijnoperatie ook significant afnam, zij het in iets mindere mate dan in de gedecompresseerde benen. Dit suggereert effecten op ruggenmergniveau of circulerende neuroactieve letselmoleculen, wat anekdotische klinische indrukken van bilaterale effecten met alleen unilaterale decompressie valideert, en de vergelijkbare waarnemingen van Makere van Maurik bevestigt.41 Wij wachten met spanning op de op handen zijnde publicatie van de Best en Rozen studies.

Rankin et al hebben de vele rapporten over bescherming tegen diabetische voet ulceratie, recidieven en daaropvolgende amputatie uitgebreid om hun economische implicaties in overweging te nemen.44 Zij berekenen 1 miljard dollar per jaar aan economische en maatschappelijke voordelen in het vijfde jaar als zenuwdecompressies routinematig zouden worden toegepast op de 300.000 neuropathische diabetische voetulcera die zich jaarlijks voordoen. Dit zou allemaal worden bereikt door bescherming tegen recidieven en het vermijden van de talloze kosten daarvan. Dergelijke besparingen zouden zelfs kunnen worden uitgebreid door toepassing op sommige neuro-ischemische situaties45 en het afbreken van beginnende eerste ulceraties in gevallen geselecteerd door reeds bestaande screeningtechnologieën.46

Conclusie

Chirurgische decompressie voor de patiënt met DPN en gesuperponeerde focale zenuwbeknelling zijn levensveranderende operaties – en hebben het leven van patiënten gered, niet alleen van de gevolgen van ulcera en daaropvolgende amputaties, maar ook van zelfmoord. De lezer wordt aangespoord om na te denken over de verstrekkende gevolgen van deze operatie voor de vermindering of eliminatie van pijn voor de patiënt, de preventie van diabetische ulcera en amputaties, de verbetering van de kwaliteit van het leven en de vermindering van de kosten voor de gezondheidszorg. Het is gemakkelijk om dit te relativeren wanneer men dit soort operaties voor de patiënt uitvoert, en dagelijks positieve feedback ontvangt van deze patiënten die lijden met vreselijke symptomen en levensveranderende complicaties. Wij zouden er bij elke dienstverlener die regelmatig patiënten met DPN tegenkomt, ongeacht het chirurgisch specialisme, op willen aandringen zich hier verder in te verdiepen. Een goede bron is de Association of Extremity Nerve Surgeons en hun gepubliceerde richtlijnen over dit onderwerp. Tenslotte moet de lezer erkennen dat, hoewel geen enkele chirurg in staat is om DPN te opereren, wij duidelijk wel in staat zijn om de beknelling van de superieure zenuwen te decompresseren, waarvan bekend is dat deze veel voorkomen bij patiënten met diabetes, en de symptomen te verlichten die door deze beknelling worden veroorzaakt.

1. Bowker JH, Pfeifer MA. The Diabetic Foot. 9e ed. Philadelphia, PA: C V Mosby Co; 2001.
2. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy.1st ed. Stuttgart New York: Thieme; 2003.
3. Vinik AI. Diabetische neuropathie: pathogenese en therapie. Am J Med. 1999;107(2B):17S-26S.
4. Jakobsen J. Peripheral nerves in early experimental diabetes: expansion of the endoneurial space as a cause of increased water content. Diabetologia. 1978;14(2):113-119.
5. Perkins BA, Bril V. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep. 2002;2(6):495-500.
6. MacKinnon SE, Dellon AL. Chirurgie van de Perifere Zenuw. Stuttgart New York: Thieme; 1988.
7. Brown E, Genoway KA. Impact of diabetes on outcomes in hand surgery. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2067-2072.
8. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. The outcome of carpal tunnel decompression in patients with diabetes mellitus. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):811-814.
9. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13.
10. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand. 2002;106(3):168-172.
11. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. Clinical outcomes of surgical release among diabetic patients with carpal tunnel syndrome: prospective follow-up with matched controls. J Hand Surg Am. 2009;34(7):1177-1187.
12. Thomsen NO, Rosen I, Dahlin LB. Neurophysiologic recovery after carpal tunnel release in diabetic patients. Clin Neurophysiol. 2010;121(9):1569-1573.
13. Maloney CT Jr, Dellon AL, Heller C Jr, Olson JR. Prognostic ability of a good outcome to carpal tunnel release for decompression surgery in the lower extremity. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):559-567.
14. Dellon AL, Dellon ES, Seiler WA 4th. Effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microchirurgie. 1994;15(4):265-268.
15. Kale B, Yuksel F, Celikoz B, Sirvanci S, Ergun O, Arbak S. Effect van verschillende zenuwdecompressie procedures op de functies van distale ledematen in streptozotocine-geïnduceerde diabetische ratten: verder optimisme in diabetische neuropathie. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2265-2272.
16. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical Outcome of Peripheral Nerve Decompression in Diabetic and Nondiabetic Peripheral Neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
17. Melenhorst WB, Overgoor ML, Gonera EG, Tellier MA, Houpt P. Nerve decompression surgery as treatment for peripheral diabetic neuropathy: literature overview and awareness among medical professionals. Ann Plast Surg. 2009;63(2):217-221.
18. Knobloch K, Gohritz G, Vogt PM. Chirurgische decompressie van het onderbeen bij pijnlijke diabetische polyneuropathie. Oper Orthop Traumatol. 2012;24(1):74-79.
19. Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. The role of peripheral nerve surgery in diabetic limb salvage. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):259S-269S.
20. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2006;29(6):1288-1293.
21. Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevention of ulceration, amputation, and reduction of hospitalization: outcomes of a prospective multicenter trial of tibial neurolysis in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-246.
22. Wukich DK, Crim BE, Frykberg RG, Rosario BL. Neuropathy and poor controlled diabetes increase the rate of surgical site infection after foot and ankle surgery. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):832-839.
23. Chaudhry V, Stevens JC, Kincaid J, So YT. Practice Advisory: nut van chirurgische decompressie voor de behandeling van diabetische neuropathie: rapport van de Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee van de American Academy of Neurologie. Neurology. 2006;66(12):1805-1808.
24. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. Changing the natural history of diabetic neuropathy: incidence of ulcer/amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-522.
25. Dellon AL. Neurochirurgische preventie van ulceratie en amputatie door decompressie van perifere zenuwen in de onderste extremiteit bij diabetische neuropathie: update 2006. Acta Neurochir Suppl. 2007;100:149-151.
26. Baltodano PA, Basdag B, Bailey CR, et al. The Positive Effect of Neurolysis on Diabetic Patients with Compressed Nerves of the Lower Extremities: A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(4):e24.
27. Garrod K LAS, McCabe S, Dellon A Lee. Prevention of Ulceration and Amputation, by Neurolysis of Peripheral Nerves in Diabetics with Neuropathy and Nerve Compression: Decision-tree Utility Analysis. J Diabetes Metab. 2014;5(1):5.
28. Nickerson DS. Laag recidiefpercentage van diabetisch voetulcus na zenuwdecompressie. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-115.
29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Resultaten van decompressie van perifere zenuwen bij diabetici: een prospectieve, geblindeerde studie. Plast Reconstr Surg. 2000;106(4):816-822.
30. Baravarian B. Chirurgische decompressie voor pijnlijke diabetische perifere zenuwcompressie en neuropathie: een alomvattende benadering van een potentieel chirurgisch probleem. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):621-635.
31. Barrett SL, Dellon AL, Fleischli J, Gould JS, Wang C. Metabolic and compressive neuropathy. Foot Ankle Spec. 2010;3(3):132-139.
32. Biddinger KR, Amend KJ. The role of surgical decompression for diabetic neuropathy. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):239-254.
33. Dellon AL: Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.
34. Dellon AL: Diabetic neuropathy: review of a surgical approach to restore sensation, relieve pain, and prevent ulceration and amputation. Foot Ankle Int. 2004;25(10):749-755.
35. Mazilu G, Budurca RA, Graur M, Stamate T. Chirurgische behandeling van het tarsale tunnelsyndroom bij diabetische neuropathie. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116(1):128-134.
36. Rader AJ. Chirurgische decompressie bij diabetische perifere neuropathie van de onderste extremiteit. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):446-450.
37. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
38. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):451-454.
39. Wood WA, Wood MA. Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy in the lower extremity. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):268-275.
40. Zhang W, Li S, Zheng X. Evaluation of the clinical efficacy of multiple lower extremity nerve decompression in diabetic peripheral neuropathy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74(2):96-100.
41. Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Waarde van chirurgische decompressie van beknelde zenuwen in de onderste extremiteit bij patiënten met pijnlijke diabetische neuropathie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):325-332.
42. Best T, Best CA, Best AA, Fera A. Surgical Peripheral Nerve Decompression for the Treatment of Diabetic Neuropathy of the Foot-A Randomized Controlled Trial. Presentatie tijdens: American Society for Peripheral Nerve annual meeting; 15-17 januari 2016; Scottsdale, AZ.
43. Rozen S. Peripheral Nerve Release in Diabetes: Are We Cutting for a Cure? Presentation at: annual meeting of the American College of Foot and Ankle Surgeons; February 11-14, 2016; Austin, TX.
44. Rankin TM, Miller JD, Gruessner AC, Nickerson DS. Illustration of Cost Saving Implications of Lower Extremity Nerve Decompression to Prevent Recurrence of Diabetic Foot Ulceration. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(4):873-880.
45. Trignano E, Fallico N, Chen HC, et al. Evaluation of peripheral microcirculation improvement of foot after tarsal tunnel release in diabetic patients by transcutaneous oximetry. Microchirurgie. 2016;36(1):37-41.
46. Yudovsky D, Nouvong A, Schomacker K, Pilon L. Assessing diabetic foot ulcer development risk with hyperspectral tissue oximetry. J Biomed Opt. 2011;16(2):026009.