Complications of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation
Introduction
Catheterablatie van atriumfibrilleren (AF) is een gevestigde ritmecontrolestrategie bij symptomatisch AF.1-4 De procedure is gericht op het elimineren van triggers en substraten die AF initieert, bestendigt en in stand houdt. Omdat de kathetertechnologie verbetert en de ervaring toeneemt, worden ruimere inclusiecriteria gebruikt om patiënten te selecteren. Geselecteerde patiënten kunnen inderdaad baat hebben bij ablatie als eerstelijnstherapie.5 In een recente studie waarin de uitkomsten van 2 meta-analyses werden gerapporteerd, werd een succespercentage van 77% gevonden voor katheterablatie tegenover 52% voor antiaritmica.6 Verscheidene gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben vergelijkbare resultaten gerapporteerd.6In een meta-analyse van 4 van deze studies werd een >3,7-voudige waarschijnlijkheid van AF-vrijheid gevonden met ablatie in vergelijking met medische therapie.11
Clinical Perspective on p 1088
Catheterablatie kan gepaard gaan met aanzienlijke complicaties. Veiligheidsgegevens uit grote single-center series en de resultaten van een recent internationaal onderzoek zijn inconsistent wat betreft de incidentie van acute complicaties, variërend van <1% tot 6%.12-17 Bovendien hebben weinig studies de relatie onderzocht tussen procedurele variabelen en het complicatiepercentage. Deze studies zijn beperkt tot series met één centrum, waar lage incidentiecijfers de identificatie van statistisch significante voorspellers hebben beperkt, en de toepasbaarheid van de resultaten op andere behandelingsomgevingen is onduidelijk.12,14-16,18
Het doel van deze review was het bepalen van de incidentie, temporele trends, en procedurele voorspellers van complicaties geassocieerd met katheterablatie van AF.
Methoden
Een literatuursearch van de elektronische databases, MEDLINE en EMBASE, werd uitgevoerd op 18 juni 2012 om alle relevante studies te identificeren die complicaties van katheterablatie van AF beschreven. Een gedetailleerde zoekmethodologie wordt gepresenteerd in het online-only gegevenssupplement. Dit werd aangevuld met hand-searching bibliografieën van opgehaalde artikelen evenals relevante review artikelen.
Study Selection
Studies kwamen in aanmerking voor de review als de deelnemers volwassenen waren met symptomatische AF die katheterablatie ondergingen, en als complicaties werden gerapporteerd. Studies met zowel prospectieve als retrospectieve designs werden opgenomen. Abstracts, case reports, editorials, commentaren, conferentieverslagen, meta-analyses en overzichtsartikelen werden uitgesloten. Studies met chirurgische ablatie, atrioventriculaire nodale ablatie, exclusieve rechter atriale ablatie, of ablate-and-pace strategieën werden uitgesloten. Dierstudies en in vitro studies, evenals studies in andere talen dan het Engels, werden eveneens uitgesloten. Studies met ≥100 patiënten in de behandelingsarm werden opgenomen. Dit minimumaantal werd gekozen om de kans te vergroten dat de beste studies werden gevonden, en ook om case reports en kleine series uit te sluiten. Deze zouden anders een verkeerd beeld kunnen hebben gegeven van de werkelijke incidentie van zeldzame bijwerkingen door selectieve rapportage van deze gevallen in vaak nichepatiëntsubgroepen, en zo mogelijk de analyse voor een algemeen complicatiecijfer kunnen vertekenen. Een uitsleepdiagram met het aantal en de redenen voor uitsluiting van publicaties uit de oorspronkelijk opgehaalde citaten wordt weergegeven in de figuur.
Klinische onderzoeken waarin variaties in katheterablatietechniek en -apparatuur werden vergeleken, werden opgenomen, waarbij gegevens van verschillende behandelingsgroepen werden gecombineerd tot een eenarmige studie voor de gegevensanalyse. Dit weerspiegelde onze doelstelling om de algemene veiligheid van katheterablatie te evalueren in de context van de huidige toepassing ervan in verschillende vormen wereldwijd.
Citaties werden beoordeeld door 2 onafhankelijke beoordelaars, waarbij verschillen werden opgelost door consensus. De geëxtraheerde gegevens hadden betrekking op het aantal acute complicaties, het aantal en het type periprocedurele ongewenste voorvallen, de gemiddelde procedure- en radiofrequentietijd en de ablatiestrategie, ingedeeld als:
-
Pulmonale vene (PV) isolatie: ostiale ablatie van alle PV’s met bevestiging van elektrische blokkering.
-
PV-antrale ablatie met of zonder isolatie: antrale anatomische ablatie rond de PV’s met of zonder PV-isolatie.
-
Lineaire substraatablatie als hulpmiddel bij PV-ablatie. Dit omvat daklijn, mitralis isthmus, anterior line en posterior linkeratriumisolatie.
-
Complex gefractioneerd atriaal elektrogram (CFAE) ablatie.
-
CFAE als aanvulling op conventionele benaderingen (CFAE+PV-isolatie/PV-antrale ablatie/PV-antrumisolatie/lineaire ablatie).
-
Gespecialiseerde benadering: PV-ablatie met aanvullende lineaire en CFAE-ablatie, naar keuze van de operator.
-
Stapsgewijze ablatiebenadering: PV-ablatie, gevolgd door lineaire substraatablatie en CFAE.
Beoordeling van de methodologische kwaliteit
De kwaliteit van de studie werd beoordeeld op basis van de criteria die werden gebruikt in een recente systematische review die casereeksen19 omvatte, samen met de richtlijnen van het NHS Center for Reviews and Dissemination.20 Er werd een lijst met 8 kwaliteitsitems opgesteld die zowel de interne validiteit, voornamelijk selectiebias en de kwaliteit van de rapportage over complicaties, als de externe validiteit van de studie betroffen. De gehanteerde criteria worden gepresenteerd in het online-only gegevenssupplement. De studie volgde het voorstel van de Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology voor rapportage.21
Statistische analyse
Voor de meta-analyse werd het percentage procedures met complicaties eerst getransformeerd met behulp van de Freeman-Tukey arcsin-transformatie.22 De getransformeerde schattingen werden vervolgens gepoold over de studies met behulp van de DerSimonian-Laird random effects methode.23 De heterogeniteit tussen de studies werd gekwantificeerd met behulp van de I2 statistiek.24 De gepoolde schattingen en hun 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI’s) werden terug getransformeerd om samenvattende percentages te verkrijgen.
Om potentiële bronnen van heterogeniteit te onderzoeken, werden verschillende vooraf gespecificeerde subgroepanalyses uitgevoerd. Er werden afzonderlijke meta-analyses uitgevoerd op basis van de vraag of de studie prospectief complicaties vermeldde, het jaar van publicatie (2000-2006, 2007-2012), de gemiddelde proceduretijd (0-2, 2-4 en >4 uur), de gemiddelde radiofrequente ablatietijd (0-60 en >60 minuten), en de ablatiestrategie (1-7). Om het percentage procedures met complicaties tussen subgroepen te vergelijken, werden Wald-testen gebaseerd op de getransformeerde proporties uitgevoerd. Een 2-tailed P waarde <0.05 werd als statistisch significant beschouwd. Alle berekeningen werden uitgevoerd met Stata versie 12.
Resultaten
Study Characteristics
Er voldeden in totaal 192 studies, met in totaal 83 236 patiënten, aan de inclusiecriteria. Het Online-Only Data Supplement presenteert de basiskenmerken van deze studies. De geïncludeerde studies werden gepubliceerd in de jaren 2001 tot 2012. De studies bestonden uit 87 case series: 60 studies met een cohort design, 10 case-control studies, 2 cross-sectionele studies, en 34 gerandomiseerde gecontroleerde trials. De omvang van de studies varieerde aanzienlijk, van het minimum van n=100 patiënten in 21 studies tot veel grotere studies met een maximum van n=6454 patiënten.25 Een volledige bibliografie van geïncludeerde studies wordt gepresenteerd in het online-only Data Supplement.
Patiëntendemografie
Patiëntendemografie voor de gehele studiepopulatie wordt weergegeven in tabel 1. De deelnemers aan de geïncludeerde studies waren tussen 51 en 77 jaar.
| Nr. of Studies | Mean | SD | Minimum | Maximum | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Totaal | 192 | |||||
| Leeftijd, y | 182 | 57.3 | 3.5 | 51.0 | 77.0 | |
| Mannen, % | 181 | 75.0 | 11.1 | 42.0 | 100.0 | |
| Ejectiefractie, % | 130 | 58.5 | 4.8 | 48.0 | 70.0 | |
| Linker atriale grootte, mm | 130 | 41.9 | 3.3 | 32.0 | 55.0 | |
| Paroxysmale AF, % | 192 | 43.6 | 33.8 | 0.0 | 100.0 | |
| Valvulaire ziekte, % | 46 | 11.8 | 16.4 | 0.0 | 100.0 | |
| Coronaire hartziekte, % | 85 | 11.3 | 10.4 | 0,0 | 87,0 | |
| Heart failure, % | 29 | 9,1 | 6.2 | 0,0 | 24,5 | |
| Nonischemische cardiomyopathie, % | 27 | 5.9 | 4.9 | 0.0 | 22.7 | |
| Hypertrofische cardiomyopathie, % | 16 | 5.0 | 6.1 | 0.0 | 19.0 | |
| Congenitaal, % | 4 | 1.6 | 2,3 | 0,0 | 5,0 |
AF staat voor atriale fibrillatie.
Analysis of Complications
Het totale percentage acute complicaties was 2,9% (95% CI, 2,6-3,2), hoewel er sprake was van aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies (I2=83,8%). Tabel 2 geeft de gepoolde relatieve incidentie van gerapporteerde complicaties en het aantal studies dat bijdroeg aan elke analyse. Vasculaire complicaties kwamen het meest voor (1,4%), gevolgd door tamponade (1,0%), pericardiale effusie (0,7%), beroerte/transient ischemic attack (0,6%), en significante pulmonale veneuze stenose (0,5%). De incidentie van procedure-gerelateerde sterfgevallen was 0,06%. Atrio-oesofageale fistels kwamen voor bij 0,1% en letsel aan de nervus phrenicus bij 0,4%. Een lijst van complicaties die werden gemeld naast die in onze vooraf opgestelde lijst, is opgenomen in het online-only gegevenssupplement.
| Nr. of Studies | % Pooled Complication Rate (95% CI) | I2 Statistic | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Acute complication rate | 183 | 2.9 (2,60-3,22) | 83,8 | ||
| Type complicatie | |||||
| Overlijden | 58 | 0.06 (0,03-0,09) | 0,0 | ||
| Atrioesofageale fistel | 67 | 0,08 (0,05-0,11) | 0,0 | 0,08 (0,05-0,11) | 0,0 |
| .0 | |||||
| Pulmonaalveneuze stenose* | 118 | 0,5 (0,34-0,60) | 79,6 | ||
| Vasculaire complicaties† | 117 | 1.4 (1,02-1,79) | 94,1 | ||
| Arterioveneuze fistel | 45 | 0,40 (0,28-0,55) | 45.5 | ||
| Femoraal pseudoaneurysma | 49 | 0,5 (0,34-0,60) | 41,2 | ||
| Beroerte/TIA‡ | 155 | 0,5 (0,34-0,60) | 41,2 | ||
| 0.6 (0,50–0,67) | 46,8 | ||||
| Slag | 111 | 0,4 (0,30-0,44) | 34.3 | ||
| TIA | 94 | 0,4 (0,28-0,47) | 37,9 | ||
| Tamponade | 131 | 1,0 (0,83-1,14) | 68.5 | ||
| Pericardiale effusie | 67 | 0,7 (0,56-0,88) | 55,0 | ||
| Nervus phrenicus letsel | 48 | 0.4 (0,22-0,54) | 70,2 | ||
| Diafragmatische verlamming | 21 | 0,3 (0,15-0,43) | 0,3 (0,15-0,43) | 0,2 | |
| .0 | |||||
| DVT/PE | 33 | 0,15 (0,09-0,21) | 0,0 | ||
| Pneumothorax | 22 | 0,2 (0,08-0,29) | 0,2 (0,08-0,29) | 0,0 | |
| 0,2 (0,08-0,29) | 0.0 | ||||
| Hemothorax | 25 | 0,2 (0,10-0,28) | 0,0 | ||
| Sepsis, abcessen of endocarditis | 20 | 0,2 (0,10-0,28) | 0,0 | ||
| Sepsis, abcessen of endocarditis | 20 | 0.1 (0,06-0,24) | 0,0 | ||
| Klepbeschadiging | 26 | 0,2 (0,08-0,25) | 0,0 | ||
| 0.0 | |||||
CI staat voor betrouwbaarheidsinterval; DVT voor diep-veneuze trombose; PE voor longembolie; en TIA voor transiënte ischemische aanval.
*Stenose van de longader gedefinieerd als >50% stenose en interventie noodzakelijk.
†Vasculaire complicaties omvatten bloedingen, hematomen, arterioveneuze fistels en femorale pseudoaneurysma’s.
Inbegrepen in de studies waarin complicaties werden gerapporteerd, waren 33 gerandomiseerde gecontroleerde trials. De gerapporteerde frequentie van complicaties in de ablatie-arm van deze studies was 2,4%. Dit verschilde niet van andere studies die gegevens retrospectief beschreven. Een ander potentieel probleem is het risico van dubbele inclusie van patiënten uit verschillende studies. Specifieke aandacht in dit verband gaat uit naar de 2 op registers gebaseerde studies van Bertaglia et al12 en Hunter et al.26 Om dit te ondervangen, voerden wij een secundaire analyse uit waarbij deze studies werden uitgesloten. Het risico op complicaties in dit gereduceerde cohort was 2,9% (95% CI, 2,6-3,2), onveranderd ten opzichte van de hoofdanalyse.
Vergelijking van hedendaagse en eerdere gegevens
Er is een significante daling in de complicatiepercentages gedurende de afgelopen 6 jaar (2007-2012) in vergelijking met de voorafgaande 6 jaar (2000-2006; 2,6% versus 4,0%; P=0,003). Tabel 3 geeft een hedendaagse schatting van de complicatiepercentages, inclusief gegevens uit de 140 studies die tussen 2007 en 2012 zijn gepubliceerd.
| Nr. of Studies | % Pooled Complication Rate (95% CI) | I2 Statistic | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Acute complication rate | 140 | 2.6 (2,31-2,95) | 82,2 | ||
| Type complicatie | |||||
| Overlijden | 45 | 0.06 (0,03-0,09) | 0 | ||
| Atrioesofageale fistel | 53 | 0,07 (0,04-0.11) | 0 | ||
| Pulmonaalveneuze stenose* | 90 | 0,4 (0,30-0,58) | 76.8 | ||
| Vasculaire complicaties† | 86 | 1,2 (0,83-1,72) | 95.4 | ||
| Arterioveneuze fistel | 32 | 0,4 (0,24-0,58) | 50,2 | ||
| Femoraal pseudoaneurysma | 38 | 0,4 (0,24-0,58) | 50,2 | ||
| 0.4 (0,29-0,57) | 40,6 | ||||
| Beroerte/TIA‡ | 119 | 0,55 (0,46-0.65) | 48,3 | ||
| Beroerte | 85 | 0,3 (0,26-0,43) | 37,8 | ||
| TIA | 74 | 0,3 (0,25-0,43) | 36.1 | ||
| Tamponade | 99 | 0,9 (0,75-1,10) | 67,7 | ||
| Pericardiale effusie | 55 | 0,7 (0,52-0,83) | 44.9 | ||
| Letsel aan de nervus phrenicus | 38 | 0,4 (0,19-0,60) | 74.7 | ||
| Verlamming middenrif | 15 | 0,2 (0,10-0,40) | 0 | ||
| DVT/PE | 23 | 0,2 (0,10-0,40) | 0.1 (0,08-0,21) | 0 | |
| Pneumothorax | 17 | 0,15 (0,06-0,28) | 0 | ||
| Hemothorax | 22 | 0,2(0,10-0.29) | 0 | ||
| Sepsis, abcessen, of endocarditis | 16 | 0,1 (0,04-0,24) | 0 | ||
| Schade aan de kleppen | 22 | 0,15 (0,08-0,25) | 22 | 0,15 (0,08-0.25) | 0 |
CI staat voor betrouwbaarheidsinterval; DVT voor diep-veneuze trombose; PE voor longembolie; en TIA voor transient ischemic attack.
*Pulmonaal-veneuze stenose gedefinieerd als >50% stenose en waarvoor interventie nodig is.
†Vasculaire complicaties waren onder meer bloedingen, hematoom, arterioveneuze fistel en femoraal pseudoaneurysma.
Prospectieve definitie van complicaties
Het complicatiecijfer was significant hoger in onderzoeken waarin complicaties prospectief werden gedefinieerd (3,5%; 95% CI, 2,9-4,1), vergeleken met retrospectieve onderzoeken (2,7%; 95% CI, 2,3-3,1; P=0,03). Tabel 4 geeft schattingen van de incidentie van specifieke complicaties op basis van gegevens uit de 42 prospectieve studies.
| Nr. van studies | % Pooled Complication Rate (95% CI) | I2 Statistic | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Overall acute complication rate | 42 | 3.5(2,90-4,14) | 89,2 | |||||
| Type complicatie | ||||||||
| Dood | 17 | 0.03 (0.01-0.07) | 0 | |||||
| Atrioesofageale fistel | 18 | 0.06 (0.02-0.11) | 0 | |||||
| Pulmonaalveneuze stenose* | 25 | 0,3 (0,15-0,58) | 89 | |||||
| Vasculaire complicaties† | 34 | 1.9 (1,05-2,93) | 97,5 | |||||
| Arterioveneuze fistel | 14 | 0,3 (0,19-0,51) | 45.8 | |||||
| Femoraal pseudoaneurysma | 15 | 0.5 (0.30-0.75) | 68.3 | |||||
| Beroerte/TIA‡ | 41 | 0.5 (0.38-0.65) | 64.1 | |||||
| Beroerte | 29 | 0,3 (0,21-0,49) | 66,2 | |||||
| TIA | 22 | 0,2 (0,13-0,34) | 34.2 | |||||
| Tamponade | 28 | 1,0 (0,65-1,28) | 82,3 | |||||
| Pericardiale effusie | 16 | 0.6 (0.37-0.82) | 64.9 | |||||
| Nekzenuwletsel | 12 | 0.5 (0.13-1.07) | 89 | |||||
| Diafragmatische verlamming | 1 | 0,1 (0,08-0,74) | … | |||||
| DVT/PE | 7 | 0,1 (0,05-0.20) | 0 | |||||
| Pneumothorax | 3 | 0,1 (0,01-0,30) | 0 | |||||
| Hemothorax | 6 | 0,2 (0,08-0,30) | 0 | 0,2 (0,08-0,30) | 0 | 6 | 0,2 (0,08-0.36) | 0 |
| Sepsis, abcessen, of endocarditis | 3 | 0,15 (0,02-0,38) | 0 | |||||
| Klepbeschadiging | 6 | 0,1 (0,04-0,30) | 6 | 0,1 (0,04-0,30) | 6 | 0,1 (0,04-0.30) | 0 |
CI staat voor betrouwbaarheidsinterval; DVT voor diep-veneuze trombose; PE voor longembolie; en TIA voor transiënte ischemische aanval.
*Stenose van de longader gedefinieerd als >50% stenose en interventie noodzakelijk.
†Vasculaire complicaties omvatten bloedingen, hematoom, arterioveneuze fistel en femoraal pseudoaneurysma.
Impact van procedurele factoren
Het complicatiepercentage was hoger bij procedures die >240 minuten duurden (3.3%; 95% CI, 2,6-4,1; P=0,3), en die met een duur van 120-240 minuten (2,9%; 95% CI, 2,4-3,4; P=0,6), in vergelijking met procedures met een duur van <120 minuten (2,5%; 95% CI, 1,5-3,9). Deze verschillen waren echter niet significant. Het complicatiepercentage voor procedures met een radiofrequentietoepassingstijd >60 minuten (2,8%; 95% CI, 2,0-3,7) was vergelijkbaar met die voor procedures ≤60 minuten (2,6%; 95% CI, 2,1-3,1; P=0,7).
Impact van ablatiestrategie
Geen enkele ablatiestrategie was geassocieerd met een hoger complicatiepercentage in vergelijking met PV-isolatie alleen, zoals geïllustreerd in tabel 5.
| Ablatiestrategie | Beschrijving | Nr. Studies | % Gepoolde Complicatiegraad (95% CI) | P Waarde | I2 Statistiek |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | PVI alleen | 23 | 2.8 (2.05-3.70) | … | 74.2 |
| 2 | PVA ablatie/PVAI | 34 | 2,7 (1,89-3,70) | 0.874 | 86.7 |
| 3 | Lineair substraat | 25 | 2.5 (1,81-3,22) | 0,545 | 75,1 |
| 4 | CFAE alleen | 3 | 4,2 (2,86-5,86) | 0,091 | 12.2 |
| 5 | CFAE als adjunct | 10 | 2.0 (1.51-2.57) | 0.098 | 53.6 |
| 6 | Tailored | 49 | 3.2 (2.62-3.74) | 0.509 | 84.5 |
| 7 | Stepwise | 8 | 3.0 (2.06-4.04) | 0.800 | 47.7 |
CFAE staat voor complex gefractioneerd atriaal elektrogram; CI, betrouwbaarheidsinterval; PVA, pulmonale vene antraal; PVAI, pulmonale vene antrum isolatie; en PVI, pulmonale vene isolatie.
Discussie
Deze systematische review evalueert de temporele trends en procedurele voorspellers van complicaties van katheterablatie van AF. De studie omvatte >83 000 patiënten die AF-ablatie ondergingen, bij wie complicaties zijn gemeld.
De totale incidentie van complicaties was 2,9%. Dit is lager dan de percentages die zijn gerapporteerd in het bijgewerkte wereldwijde onderzoek (4,5%) en in een recente meta-analyse van AF-ablatie (4,9%).6,13 Er was ook een lagere gepoolde incidentie van proceduregerelateerde sterfgevallen (0,06%) vergeleken met de resultaten van het bijgewerkte wereldwijde onderzoek (0,5%) en een ander onderzoek dat specifiek betrekking had op AF-ablatie (0,5%).15%) en een ander onderzoek, dat specifiek onderzoek deed naar fatale uitkomsten tijdens AF-ablatie (0,1%).13,27 Redenen hiervoor kunnen zijn dat in dit onderzoek de meest recent gepubliceerde literatuur over veiligheidsgegevens is opgenomen, die de hedendaagse kathetertechnologie en -technieken weerspiegelt, evenals de toegenomen ervaring. Er is ook een kans dat publicatiebias een rol speelt, aangezien dit de publicatie van studies met lage complicatiepercentages kan bevoordelen.
Vergelijking van hedendaagse en eerdere gegevens
Een onderzoek naar katheterablatie voor AF in 2005 meldde een incidentie van 6% van grote complicaties.17 Een update van dit onderzoek in 2010 meldde een complicatiepercentage van 4,5%.13 Er zijn verdere aanwijzingen voor een dalende incidentie van complicaties,28,29 waarbij een grote single-center serie een daling van het complicatiepercentage meldde van 11,1% in 2002 tot 1,6% in 2010.30 De resultaten van deze meta-analyse ondersteunen dergelijke observationele gegevens en tonen een significante daling aan van het complicatiepercentage tot 2,6% in de afgelopen 6 jaar. Hoewel er complexere procedures worden uitgevoerd bij patiënten met een hoger risico en er meer nieuwe centra zijn die een interventie aanbieden, wordt katheterablatie een veiligere therapie. Dit houdt waarschijnlijk verband met de verfijning van de ablatietechniek, de technologie en de toegenomen ervaring.
Prospectieve definitie
Hogere complicatiepercentages werden gemeld in studies die de belangrijkste complicaties prospectief definieerden. Dit suggereert dat de huidige nauwkeurigheid en potentiële vertekening van de rapportage in retrospectieve studies de huidige schattingen van complicatiepercentages kunnen beperken.
Procedurele voorspellers
Complicatiepercentages werden hoger waargenomen naarmate de duur van de procedure toenam; dit was echter niet statistisch significant. Er werd geen verband gevonden tussen radiofrequentietijd en complicaties. Geen enkele individuele ablatiestrategie vertoonde een significant verschil in complicatiepercentage in vergelijking met PV-isolatie, hoewel er een tendens was naar meer complicaties bij ablatie op basis van CFAE. Deze resultaten zijn consistent met grote single-center series die procedurele variabelen hebben onderzocht zonder significante voorspellers van complicaties.16,31 Het is geruststellend om deze resultaten gereproduceerd te zien in een wereldwijde context met heterogene studie settings, gezien de huidige toepassing van ablatie in verschillende vormen.
Limitaties
Alle studies hadden een kwaliteitsscore van ≥4 van 8, en 57 studies hadden goede scores van 7 tot 8. Het beperken van geïncludeerde studies tot die met ≥100 deelnemers kan van belang zijn geweest bij het voorselecteren van studies met een opzet van hogere kwaliteit. De beslissing om geen kwaliteitskenmerken te gebruiken om inclusie te bepalen lijkt gepast gezien de bevinding van Dalziel et al dat er geen duidelijke relatie is tussen kwaliteitskenmerken en uitkomsten van case series.32
Nauwelijks 45 van de studies definieerden prospectief belangrijke complicaties. Dit kan significant zijn, aangezien deze studies hogere complicatiecijfers rapporteren. Deze meta-analyse maakte voornamelijk gebruik van gegevens van niet-gerandomiseerde studies. Uit deze studie bleek echter dat de frequentie van complicaties in de gerandomiseerde gecontroleerde studies alleen vergelijkbaar was met die voor de groep studies als geheel. Subgroepanalyses op het niveau van de meta-analyse werden gebruikt om de temporele trends en procedurele voorspellers van complicaties te bepalen. Als subgroepbeperking betekende dit dat het niet haalbaar was om de individuele patiëntkenmerken te bepalen die geassocieerd kunnen zijn met bepaalde complicaties.
Deze review omvatte een breed scala aan studieontwerpen, patiëntenpopulaties, evenals kathetertechnologieën. Hoewel het uitvoeren van meta-analyses over verschillende studieomgevingen een punt van zorg kan lijken, stelde deze benadering ons in staat om de prestaties van AF-ablatie in de populatie als geheel weer te geven. Deze resultaten worden ook ondersteund door grote prospectieve case series die complicatiepercentages en procedurele voorspellers hebben onderzocht.16,31
Een belangrijke methodologische uitdaging bij het uitvoeren van grootschalige systematische reviews is het vermijden van de dubbele inclusie van sommige patiëntenpopulaties. Daarom werden alle overzichtsartikelen, meta-analyses en internationale onderzoeken uitgesloten van de statistische analyse om dubbele inclusie van volledige studies te vermijden. Het kan echter niet worden uitgesloten dat meerdere artikelen van grote ablatiecentra of centra opgenomen in een multi-center register overlappende patiëntenpopulaties kunnen hebben gehad. Wij voerden een beperkte analyse uit waarbij belangrijke registerstudies werden uitgesloten en vonden geen verandering in het risico op complicaties. Het effect van dubbeltellingen is waarschijnlijk geminimaliseerd door de inclusie van 192 verschillende studies met >83 000 patiënten. Het beperken van de geïncludeerde gegevens tot gepubliceerde studies kan leiden tot een mogelijke publicatiebias, die de publicatie kan bevorderen van studies, met name van centra met een hoog volume, die lage complicatiepercentages aantonen. Dit kan resulteren in een onderschatting van het totale complicatiepercentage. Het alternatief, namelijk gegevens verzamelen door individuele centra te benaderen, heeft echter ook een inherent potentieel voor selectiebias, zoals is aangetoond in de Updated Worldwide Survey, waarbij slechts 85 van de 521 benaderde centra hebben gereageerd.13 Het kan zijn dat centra met hogere complicatiepercentages minder bereid zijn om vrijwillig gegevens over complicaties bekend te maken. De Californische studie van Medicare-begunstigden die katheterablatie ondergingen voor AF is een van de grootste studies die gegevens bevat van centra met een lager volume.33 De geschatte incidentie van belangrijke complicaties was over het algemeen hoger dan die gevonden in deze studie: overlijden 0,8% versus 0,06%, beroerte/transient ischemic attack 0,8% versus 0,58%, en pericardiale effusie 1,7% versus 0,7%. Het is echter belangrijk te erkennen dat alle patiënten in deze studie 65 jaar waren, en dat de gemiddelde leeftijd 72 jaar was, vergeleken met 57,3 jaar in deze studie. Dit zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben gehad op het periprocedurele complicatiepercentage, samen met de opname van resultaten van centra met een kleiner volume. Er is een beperking voor de toepassing in de echte wereld van resultaten die afkomstig zijn van publicaties die afhankelijk zijn van zelfrapportage door onderzoekscentra of door centra die deelnemen aan enquêtes.
Conclusies
Dit overzicht stelde een laag complicatiepercentage en periprocedurele mortaliteit vast van katheterablatie van AF. Het verschafte vervolgens een bemoedigend inzicht in de neerwaartse temporele trend in de incidentie van complicaties naarmate de kathetertechnologie verbetert, de ablatietechnieken verfijnd worden en de ervaring toeneemt. Ten slotte waren de resultaten ook geruststellend omdat ze aantoonden dat het aantal complicaties niet significant gerelateerd is aan de duur van de procedure, de ablatieduur of de ablatietechniek. Het huidige gebruik van verschillende ablatiestrategieën wereldwijd lijkt veilig en geschikt in het voortdurende streven om de meest effectieve benadering voor ritmecontrole van AF vast te stellen.
Figuur. Schema van studie-uitval. Aantal en redenen voor uitsluiting van publicaties. AF staat voor atriumfibrilleren; AV voor atrioventriculaire tachycardie; en SVT voor supra-ventriculaire tachycardie.
Sources of Funding
Dr Ganesan wordt gesteund door de Michel Mirowski Fellowship van de Heart Rhythm Society. Dr. Lau wordt gesteund door een postdoctorale beurs van de National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC). Drs. Roberts-Thomson, Brooks, en Sanders worden gefinancierd door de National Heart Foundation of Australia. Dr. Sanders wordt ondersteund door een Practitioner Fellowship van de NHMRC.
Disclosures
Dr Sanders meldt lid te zijn geweest van de adviesraad van Biosense-Webster, Medtronic, St Jude Medical, Sanofi-Aventis en Merck, Sharpe, and Dohme. Dr. Sanders meldt honoraria voor lezingen en consulting te hebben ontvangen van Biosense-Webster, Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Merck, Sharpe and Dohme, Biotronik, en Sanofi-Aventis. Dr. Sanders meldt onderzoeksgelden te hebben ontvangen van Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Biotronik, en Sorin. De andere auteurs melden geen conflicten.
Footnotes
Gastredacteur voor dit artikel was Gerhard Hindricks, MD.
Het online-only Data Supplement is beschikbaar op http://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.113.000768/-/DC1.
- 1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ, Davies DW, DiMarco J, Edgerton J, Ellenbogen K, Ezekowitz MD, Haines DE, Haissaguerre M, Hindricks G, Iesaka Y, Jackman W, Jalife J, Jais P, Kalman J, Keane D, Kim YH, Kirchhof P, Klein G, Kottkamp H, Kumagai K, Lindsay BD, Mansour M, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Packer DL, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Reddy V, Ruskin JN, Shemin RJ, Tsao HM, Wilber D. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design.Europace. 2012; 14:528-606.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Richtlijnen voor de behandeling van atriumfibrilleren: The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology.Eur Heart J. 2010; 31:2369-2429.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3. Mitchell LB; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: prevention and treatment of atrial fibrillation following cardiac surgery.Can J Cardiol. 2011; 27:91-97.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA, Page RL, Ezekowitz MD, Slotwiner DJ, Jackman WM, Stevenson WG, Tracy CM, Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Le Heuzey JY, Crijns HJ, Olsson SB, Prystowsky EN, Halperin JL, Tamargo JL, Kay GN, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Hochman JS, Buller CE, Kushner FG, Creager MA, Ohman EM, Ettinger SM, Guyton RA, Tarkington LG, Yancy CW. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the ACC/AHA task force on practice guidelines.Heart Rhythm. 2011; 8:157-176.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial.JAMA. 2005; 293:2634-2640.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2:349-361.LinkGoogle Scholar
- 7. Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clémenty J, Haïssaguerre M. Katheterablatie versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study.Circulation. 2008; 118:2498-2505.LinkGoogle Scholar
- 8. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study.J Am Coll Cardiol. 2006; 48:2340-2347.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, De Simone A, Zoppo F, Donnici G, Turco P, Pascotto P, Fazzari M, Vitale DF. Katheterablatiebehandeling bij patiënten met therapieresistente atriumfibrillatie: Een prospectief, multicenter, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek.Eur. Heart J. 2006; 27:216-221.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 10. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V, Augello G, Reynolds MR, Vinekar C, Liu CY, Berry SM, Berry DA; ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial.JAMA. 2010; 303:333-340.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11. Noheria A, Kumar A, Wylie JV, Josephson ME. Catheterablatie versus antiaritmische medicatietherapie voor atriumfibrilleren: een systematische review.Arch Intern Med. 2008; 168:581-586.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 12. Bertaglia E, Zoppo F, Tondo C, Colella A, Mantovan R, Senatore G, Bottoni N, Carreras G, Corò L, Turco P, Mantica M, Stabile G. Early complications of pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation: a multicenter prospective registry on procedural safety.Heart Rhythm. 2007; 4:1265-1271.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 13. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3:32-38.LinkGoogle Scholar
- 14. Dagres N, Hindricks G, Kottkamp H, Sommer P, Gaspar T, Bode K, Arya A, Husser D, Rallidis LS, Kremastinos DT, Piorkowski C. Complicaties van atriale fibrillatie ablatie in een hoog volume centrum in 1.000 procedures: nog steeds reden tot zorg? J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20:1014-1019.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 15. Shah RU, Freeman JV, Shilane D, Wang PJ, Go AS, Hlatky MA. Procedurele complicaties, heropnames en herhaalde procedures na katheterablatie voor atriumfibrilleren.J Am Coll Cardiol. 2012; 59:143-149.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 16. Spragg DD, Dalal D, Cheema A, Scherr D, Chilukuri K, Cheng A, Henrikson CA, Marine JE, Berger RD, Dong J, Calkins H. Complications of catheter ablation for atrial fibrillation: incidence and predictors.J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19:627-631.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 17. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Packer D, Skanes A. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.Circulation. 2005; 111:1100-1105.LinkGoogle Scholar
- 18. Baman TS, Gupta SK, Billakanty SR, Ilg KJ, Good E, Crawford T, Jongnarangsin K, Ebinger M, Pelosi F, Bogun F, Chugh A, Morady F, Oral H. Time to cardioversion of recurrent atrial arrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation and long-term clinical outcome.J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20:1321-1325.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 19. Mahajan R, Brooks AG, Sullivan T, Lim HS, Alasady M, Abed HS, Ganesan AN, Nayyar S, Lau DH, Roberts-Thomson KC, Kalman JM, Sanders P. Importance of the underlying substrate in determining thrombus location in atrial fibrillation: implications for left atrial appendage closure.Heart. 2012; 98:1120-1126.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 20. Khan KS, ter Riet G, Glanville J, Sowden AJ, Kleijnen J. Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness: Crd’s Guidance for Those Carrying Out or Commissioning Reviews (crd Report Number 4). York, UK: NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York;2001.Google Scholar
- 21. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA, Thacker SB. Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group.JAMA. 2000; 283:2008-2012.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 22. Stuart A, Ord JK. Kendall’s Advanced Theory of Statistics. London: Arnold Publishers;1994.Google Scholar
- 23. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials.Control Clin Trials. 1986; 7:177-188.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 24. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis.Stat Med. 2002; 21:1539-1558.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 25. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Sanchez J, Horton R, Gallinghouse GJ, Lakkireddy D, Verma A, Khaykin Y, Hongo R, Hao S, Beheiry S, Pelargonio G, Dello Russo A, Casella M, Santarelli P, Santangeli P, Wang P, Al-Ahmad A, Patel D, Themistoclakis S, Bonso A, Rossillo A, Corrado A, Raviele A, Cummings JE, Schweikert RA, Lewis WR, Natale A. Periprocedurele beroerte en het beheer van belangrijke bloedingscomplicaties bij patiënten die katheterablatie van atriumfibrilleren ondergaan: de impact van periprocedurele therapeutische internationale genormaliseerde ratio.Circulation. 2010; 121:2550-2556.LinkGoogle Scholar
- 26. Hunter RJ, McCready J, Diab I, Page SP, Finlay M, Richmond L, French A, Earley MJ, Sporton S, Jones M, Joseph JP, Bashir Y, Betts TR, Thomas G, Staniforth A, Lee G, Kistler P, Rajappan K, Chow A, Schilling RJ. Behoud van sinusritme met een ablatiestrategie bij patiënten met atriumfibrilleren is geassocieerd met een lager risico op beroerte en overlijden.Heart. 2012; 98:48-53.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 27. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol. 2009; 53:1798-1803.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 28. Lee G, Sparks PB, Morton JB, Kistler PM, Vohra JK, Medi C, Rosso R, Teh A, Halloran K, Kalman JM. Low risk of major complications associated with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation: results of 500 consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural heart disease from a single center.J Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22:163-168.MedlineGoogle Scholar
- 29. Leong-Sit P, Zado E, Callans DJ, Garcia F, Lin D, Dixit S, Bala R, Riley MP, Hutchinson MD, Cooper J, Gerstenfeld EP, Marchlinski FE. Efficacy and risk of atrial fibrillation ablation before 45 years of age.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3:452-457.LinkGoogle Scholar
- 30. Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, Alhumaid F, Needleman M, Edwards D, Govil A, Nazarian S, Cheng A, Henrikson CA, Sinha S, Marine JE, Berger R, Calkins H, Spragg DD. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors.Heart Rhythm. 2011; 8:1869-1874.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 31. Baman TS, Jongnarangsin K, Chugh A, Suwanagool A, Guiot A, Madenci A, Walsh S, Ilg KJ, Gupta SK, Latchamsetty R, Bagwe S, Myles JD, Crawford T, Good E, Bogun F, Pelosi F, Morady F, Oral H. Prevalentie en voorspellers van complicaties van radiofrequente katheterablatie voor atriumfibrilleren.J Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22:626-631.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 32. Dalziel K, Round A, Stein K, Garside R, Castelnuovo E, Payne L. Do the findings of case series studies vary significantly according to methodological characteristics?Health Technol Assess. 2005; 9:iii-iv, 1.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 33. Piccini JP, Sinner MF, Greiner MA, Hammill BG, Fontes JD, Daubert JP, Ellinor PT, Hernandez AF, Walkey AJ, Heckbert SR, Benjamin EJ, Curtis LH. Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation.Circulation. 2012; 126:2200-2207.LinkGoogle Scholar