Diagnostika a časná diagnostika karcinomu jícnu

Diagnostika a časná diagnostika karcinomu jícnu

Souhrn

V jícnu mohou vznikat dva různé druhy primárních neoplazií: skvamocelulární karcinomy (SCC) a adenokarcinomy jícnu (EAC). Ačkoli oba typy karcinomů patří mezi vzácná onemocnění, zejména výskyt EAC v posledních letech vzrostl. Léčba karcinomu jícnu je náročná. Neexistují žádné specifické příznaky časných karcinomů jícnu. Vzhledem k této skutečnosti je většina karcinomů jícnu nalezena náhodně a pouze 12,5 % nádorů jícnu je endoskopicky resekabilních. Zlatým standardem pro diagnostiku karcinomu jícnu je gastroskopie. Citlivost detekce časného stadia karcinomu lze zlepšit pomocí doplňkových technik, jako je chromoendoskopie, virtuální chromoendoskopie, zvětšovací endoskopie a další pokročilé endoskopické zobrazovací techniky. Diagnózu karcinomu jícnu lze ověřit cílenou biopsií. Přesné informace o stagingu jsou zásadní pro stanovení vhodné volby léčby karcinomu jícnu, přičemž hloubka nádoru určuje proveditelnost terapie. Z hlediska stagingu by tedy měla být před zahájením léčby provedena endosonografie, ultrazvuk břicha a počítačová tomografie hrudníku a břicha.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Úvod

V jícnu mohou vznikat dva různé druhy primárních neoplazií: skvamocelulární karcinomy (SCC) a adenokarcinomy jícnu (EAC). Zatímco vznik SCC je spojen se zneužíváním tabáku a alkoholu, n-nitrosaminy, alkalickým popálením a achalázií, hlavními rizikovými faktory pro vznik EAC jsou refluxní choroba a index tělesné hmotnosti (BMI). Přestože SCC je obecně častější než EAC, incidence EAC v západních zemích velmi rychle stoupá . Celkově národní zpráva o rakovině za rok 2010 vydaná Institutem Roberta Kocha uvádí incidenci 5 200 případů karcinomu jícnu v Německu – s převahou mužů v poměru 4:1 . Pro rok 2014 se odhaduje dokonce 5 400 pacientů mužského pohlaví a 1 500 pacientů ženského pohlaví .

Rizikové faktory karcinomu jícnu

Adenokarcinom

V porovnání s běžnými karcinomy, jako je karcinom tlustého střeva nebo jater, má karcinom jícnu v západních zemích nižší výskyt. Populační studie v USA z let 2003 až 2007 odhadují incidenci EAC na 5,31/100 000 . U mužů je pravděpodobnost diagnózy EAC osmkrát vyšší než u žen.

(1) Jak EAC vzniká? Existuje mnoho důkazů o tom, že většina EAC vzniká v důsledku progresivních dysplastických změn v Barrettově epitelu (BE). Předpokládá se, že vývoj BE je reparativní odpovědí na refluxem indukované poškození nativního dlaždicového epitelu s následnou náhradou metaplastickým střevním epitelem, tedy BE. Rozvoj BE je silně spojen s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD) a obezitou. Metaplastický BE je spojen se zvýšenou buněčnou proliferací a obratem, což může vést k progresi do neoplazie. První studie uváděly 30- až 40násobně zvýšené riziko vzniku EAC . V novějších, lépe kontrolovaných studiích se však odhady rizika vzniku EAC spojeného s BE neustále snižují. V nedávné populační kohortové studii byla přítomnost BE spojena s relativním rizikem vzniku EAC 11,3 ve srovnání s běžnou populací (95% interval spolehlivosti (CI): 8,8-14,4) . Ačkoli je třeba při interpretaci této analýzy postupovat s určitou opatrností vzhledem k její retrospektivní povaze a relativně krátké průměrné době sledování 5 let, jsou tato zjištění v souladu s trendem klesajícího odhadu rizika pozorovaným v mnoha dalších studiích v posledních 5-10 letech , ačkoli optimální prospektivní studie dosud nebyla provedena.

(2) BE se histologicky klasifikuje jako nondysplastická (NDBE), dysplazie nízkého stupně (LGD), dysplazie vysokého stupně (HGD) nebo invazivní EAC . Endoskopicky má BE charakteristický vzhled, který je popisován jako lososová nebo růžová barva v kontrastu se světle šedým vzhledem dlaždicové sliznice jícnu. Je však třeba zdůraznit, že k potvrzení diagnózy BE je nutné histologické vyšetření bioptických vzorků jícnu.

Mezi hlavní rizikové faktory BE a EAC patří GERD, bílá rasa, kouření a obezita. Pacienti s dlouhodobou nebo závažnou GERD mají mnohem vyšší riziko vzniku EAC (poměr šancí (OR) 43,5; 95% CI: 18,3-103,5) než běžná populace. Existuje silná souvislost GERD a obezity. Proto není překvapením, že BMI 25 kg/m2 je rovněž spojen s OR 1,52 (95% CI: 1,15-2,01) pro rozvoj EAC a BMI > 30 kg/m2 zvyšuje OR na 2,78 (95% CI: 1,85-4,16) .

(3) Endoskopický screening BE je kontroverzní, protože žádná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) neprokázala snížení úmrtnosti, ani celkové, ani v důsledku EAC, v důsledku screeningu . Vzhledem k nedostatku důkazů RCT týkajících se účinnosti screeningu použily některé studie modely ve snaze stanovit důvody pro screening BE. Jeden takový model nákladové efektivity ezofagogastrického duodenoskopického screeningu 50letých bělochů s GERD, s dohledem vyhrazeným pro ty s dysplastickým BE, ukázal, že screeningem lze ušetřit 10 440 USD na rok života upravený o kvalitu ve srovnání s žádným screeningem nebo dohledem .

Karcinom z dlaždicových buněk

SCC jícnu je převládajícím histologickým typem karcinomu jícnu mimo západní země. Incidence v Číně a některých částech Afriky se odhaduje až na 140 případů na 100 000 . Ve Spojených státech a v Evropě je však incidence mnohem nižší a pohybuje se kolem 3/100 000 s klesající tendencí . V oblastech s vysokým výskytem jsou postiženi stejně muži i ženy . Zneužívání alkoholu je známým rizikovým faktorem SCC, pokud jeho požití přesáhne 170 g/týden . Riziko se lineárně zvyšuje s rostoucí konzumací . Kuřáci mají devítinásobné riziko vzniku SCC ve srovnání s nekuřáky (poměr rizika 9,3; 95% CI: 4,0-21,3) . Mezi další rizikové faktory SCC patří anamnéza aerodigestivních nádorů, anamnéza požití žíravin a achalázie.

Diagnostika

Léčba karcinomu jícnu je náročná nejen z hlediska identifikace vysoce rizikových pacientů, ale také kvůli celkově špatné prognóze tohoto onemocnění. Zatímco karcinomy diagnostikované prostřednictvím programu sledování BE nebo náhodným nálezem při gastroskopii provedené z jiného důvodu mohou být v časném stadiu, většina karcinomů jícnu je diagnostikována až po vzniku příznaků, jako je dysfagie, a nádory jsou lokálně pokročilé. Proto je pouze jeden z osmi karcinomů jícnu identifikován v časném stadiu (T1) . Typickými příznaky karcinomu jícnu jsou dysfagie (zmenšení lumen jícnu na 50 %) , zvracení, úbytek tělesné hmotnosti a krvácení ze zažívacího traktu .

Gastroskopie odhalí slizniční nepravidelnosti pomocí endoskopie s vysokým rozlišením bílého světla. Pokud jsou nalezeny eroze, vředy, striktury nebo metaplazie, musí endoskopista rozhodnout, zda je původ těchto změn nenádorový nebo nádorový. Dysplastickými příznaky jsou diskolorace, jemné granulované povrchy (efekt pomerančové kůry) a také drobné vyvýšeniny a žlábky v Barrettově vrstvě. Tvar krajiny a diskrétní eroze, jako jsou defekty, jsou typické i pro HGD (obr. 1, 2, 3, 4, 5).

Senzitivitu detekce karcinomu v časném stadiu lze zlepšit pomocí doplňkových technik, jako je chromoendoskopie (kyselina octová 1.).5-3 % pro EAC, lugolův roztok 0,5-1 % pro SCC), virtuální chromoendoskopie (žádné významné rozdíly mezi oběma skupinami v detekci Barrettova karcinomu ), zvětšovací endoskopie a další pokročilé endoskopické zobrazovací techniky. Prospektivně navržená studie zkoumala, v jakém kontextu a jakou metodou jsou diagnostikovány časné neoplazie u BE během rutinní ambulantní endoskopie. Tři hlavní zjištění byla následující: i) u pacientů s Barrettovým jícnem s krátkým segmentem jsou téměř všechny časné nádory diagnostikovány pomocí indexové endoskopie, a nikoli pomocí Barrettovy surveillance; ii) přibližně 40 % všech časných neoplazií je endoskopicky neviditelných a jsou diagnostikovány pouze pomocí čtyřkvadrantové biopsie; iii) makroskopický typ nádoru má podstatný vliv na míru detekce neoplazií .

V závislosti na původu neoplazie bude SCC nalezen spíše v horní a střední části jícnu, zatímco EAC bude detekován v dolní části jícnu.

V podezřelých oblastech lze provést cílenou biopsii, která zajistí diagnózu endoskopisty . Vzhledem k tomu, že citlivost slizničních biopsií k detekci karcinomu jícnu dosahuje 96 % při získání více vzorků , mělo by být odebráno minimálně osm biopsií z okrajů a středu léze. Alternativou je diagnostická resekce sliznice .

Staging zhoubných nádorů jícnu

Přesné informace o stagingu jsou zásadní pro stanovení vhodné volby léčby karcinomu jícnu. Hloubka nádoru určuje možnost endoskopické léčby nebo to, zda je třeba stanovit okraje nádoru a/nebo postižení lymfatických uzlin před případnou chirurgickou resekcí nebo chemoradioterapií. Kompletní staging karcinomu jícnu tradičně zahrnuje endoskopický ultrazvuk (EUS) a aspiraci tenkou jehlou (FNA) ve spojení s průřezovým zobrazením. Četné studie prokázaly převahu EUS v lokálním stagingu nádoru (T) i uzlin (N) nad počítačovou tomografií (CT) . Přesnost stagingu T se blíží 90 % u povrchových a částečně obturujících karcinomů jícnu ; přesnost však klesá v případech zcela obturujících nádorů, které brání echoendoskopu projít nádorem . Endosonografické charakteristiky maligních lymfatických uzlin zahrnují velikost >10 mm, kulaté a hladké rysy, blízkost k primárnímu nádoru a hypoechogenitu. Přesnost EUS pro staging uzlin pouze na základě těchto akustických kritérií se blíží 80 % . FNA lymfatických uzlin zvyšuje přesnost uzlinového stagingu na 92-98 % při použití patologického stagingu jako kriteriálního standardu . Při průchodu endoskopu nádorem může dojít ke kontaminaci vzorku tkáně a je třeba vzít v úvahu, že je možná falešně pozitivní FNA, když jsou jehlou zachyceny odloučené maligní buňky, které jsou přítomny v lumen zažívacího traktu .

Před zahájením léčby je nutné provést ultrazvukové vyšetření břicha a vícesnímkové CT vyšetření hrudníku a břicha pro stanovení stadia nádoru.

Prohlášení o zveřejnění informací

Přidružení autoři nemají žádné konkurenční zájmy.

Kontakty autora

Údaje o článku / publikaci