Diagnóstico y diagnóstico precoz del cáncer de esófago

Diagnóstico y diagnóstico precoz del cáncer de esófago

Resumen

En el esófago pueden surgir dos tipos diferentes de neoplasias primarias: los carcinomas escamocelulares (CCE) y los adenocarcinomas esofágicos (CAE). Aunque ambos tipos de carcinoma son enfermedades raras, especialmente la incidencia del CAE ha aumentado en los últimos años. El tratamiento del cáncer de esófago es un reto. No hay síntomas específicos de los cánceres de esófago tempranos. Debido a este hecho, la mayoría de los cánceres de esófago se detectan incidentalmente, y sólo el 12,5% de los tumores de esófago son resecables por vía endoscópica. La gastroscopia es el estándar de oro para el diagnóstico del cáncer de esófago. La sensibilidad de la detección del carcinoma en fase inicial puede mejorarse con técnicas complementarias como la cromoendoscopia, la cromoendoscopia virtual, la endoscopia de aumento y otras técnicas avanzadas de imagen endoscópica. El diagnóstico del cáncer de esófago puede verificarse con biopsias dirigidas. La información precisa sobre la estadificación es crucial para establecer las opciones de tratamiento adecuadas para el cáncer de esófago, mientras que la profundidad del tumor determina la viabilidad de la terapia. En términos de estadificación, la endosonografía, la ecografía abdominal y la tomografía computarizada del tórax y el abdomen deben, por lo tanto, realizarse antes de iniciar la terapia.

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Introducción

En el esófago, pueden surgir dos tipos diferentes de neoplasias primarias: los carcinomas escamocelulares (CCE) y los adenocarcinomas esofágicos (CAE). Mientras que el desarrollo de CCE se asocia con el abuso del tabaco y el alcohol, las n-nitrosaminas, las quemaduras por álcalis y la acalasia, los principales factores de riesgo del CAE son la enfermedad por reflujo y el índice de masa corporal (IMC). Aunque el CCE es en general más común que el CAE, la incidencia del CAE está aumentando muy rápidamente en los países occidentales . En general, el informe nacional sobre el cáncer de 2010 publicado por el Instituto Robert Koch mostró una incidencia de 5.200 casos de carcinoma esofágico en Alemania, con una preponderancia de 4:1 en los pacientes masculinos. Para 2014, se estiman incluso 5.400 pacientes masculinos y 1.500 femeninos.

Factores de riesgo del cáncer de esófago

Adenocarcinoma

En comparación con carcinomas comunes como el de colon o el de hígado, el carcinoma de esófago tiene una menor incidencia en los países occidentales. Los estudios basados en la población de EE.UU. de 2003 a 2007 estiman que la incidencia del CAE es de 5,31/100.000 . Los hombres tienen ocho veces más probabilidades de ser diagnosticados de CAE que las mujeres.

(1) ¿Cómo se desarrolla el CAE? Hay muchas pruebas de que la mayoría de los CAE se desarrollan a partir de cambios displásicos progresivos en el epitelio de Barrett (EB). Se cree que el desarrollo del EB es una respuesta reparadora al daño inducido por el reflujo en el epitelio escamoso nativo, con la subsiguiente sustitución por un epitelio intestinal metaplásico, es decir, el EB. El desarrollo de la EB está fuertemente asociado a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y a la obesidad. La EB metaplásica se asocia a un aumento de la proliferación y el recambio celular que puede dar lugar a la progresión hacia la neoplasia. Los primeros estudios informaron de un riesgo entre 30 y 40 veces mayor de desarrollar CAE. Sin embargo, las estimaciones del riesgo de CAE asociado a la EB han ido disminuyendo de forma constante en ensayos más recientes y mejor controlados. En un reciente estudio de cohortes basado en la población, la presencia de EB confiere un riesgo relativo de CAE de 11,3 en comparación con el de la población general (intervalo de confianza [IC] del 95%: 8,8-14,4) . Aunque hay que tener cierta precaución en la interpretación de este análisis debido a su naturaleza retrospectiva y a un periodo de seguimiento medio relativamente corto de 5 años, estos resultados son coherentes con la tendencia a la disminución de las estimaciones de riesgo observada en otros múltiples estudios en los últimos 5-10 años, aunque todavía no se ha realizado un estudio prospectivo óptimo.

(2) El EB se clasifica histológicamente como no displásico (NDBE), displasia de bajo grado (LGD), displasia de alto grado (HGD) o CAE invasivo. Endoscópicamente, la EB tiene un aspecto característico que se describe como un color salmón o rosa en contraste con el aspecto gris claro de la mucosa escamosa esofágica. Sin embargo, se debe enfatizar que el examen histológico de las muestras de biopsia esofágica es necesario para confirmar el diagnóstico de EB.

Los principales factores de riesgo de EB y CAE incluyen la ERGE, la raza blanca, el tabaquismo y la obesidad. Los pacientes con ERGE de larga duración o grave tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar CAE (odds ratio [OR] 43,5; IC 95%: 18,3-103,5) que la población general. Existe una fuerte asociación entre la ERGE y la obesidad. Por lo tanto, no es de extrañar que un IMC de 25 kg/m2 también se asocie con una OR de 1,52 (IC del 95%: 1,15-2,01) para desarrollar CAE, y que un IMC > 30 kg/m2 aumente la OR a 2,78 (IC del 95%: 1,85-4,16).

(3) El cribado endoscópico de la EB es controvertido porque ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) ha demostrado una disminución de la mortalidad, ni en general ni por CAE, como resultado del cribado . Debido a la falta de pruebas de ECA sobre la eficacia del cribado, algunos estudios han utilizado modelos en un intento de establecer una justificación para el cribado de la EB. Uno de estos modelos de coste-efectividad de un cribado por duodenoscopia esofagogástrica de hombres blancos de 50 años con ERGE, con vigilancia reservada para aquellos con EB displásica, demostró que se podrían ahorrar 10.440 dólares por año de vida ajustado a la calidad con el cribado en comparación con la ausencia de cribado o vigilancia.

Carcinoma de Células Escamosas

El CCE del esófago es el tipo histológico predominante de cáncer esofágico fuera de los países occidentales. Las tasas de incidencia en China y en algunas partes de África se estiman en 140 por 100.000 . Sin embargo, en los Estados Unidos y en Europa, la incidencia es mucho menor y oscila en torno a 3/100.000 con una tendencia a la baja . Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual en las zonas de alta incidencia . El abuso de alcohol es un factor de riesgo conocido para el CCE cuando la ingesta supera los 170 g/semana. El riesgo aumenta de forma lineal con el aumento del consumo. Los fumadores tienen un riesgo nueve veces mayor de desarrollar un CCE en comparación con los no fumadores (cociente de riesgos 9,3; IC del 95%: 4,0-21,3) . Otros factores de riesgo para el CCE son los antecedentes de cánceres aerodigestivos, los antecedentes de ingestión de sustancias cáusticas y la acalasia.

Diagnóstico

El tratamiento del cáncer de esófago supone un reto no sólo por la identificación de los pacientes de alto riesgo, sino también por el mal pronóstico general de la enfermedad. Mientras que los cánceres diagnosticados mediante un programa de vigilancia de EB o por hallazgo incidental durante una gastroscopia realizada por otro motivo pueden estar en una fase temprana, la mayoría de los cánceres de esófago se diagnostican después de que se desarrollen síntomas como la disfagia y los tumores estén localmente avanzados. Por lo tanto, sólo uno de cada ocho cánceres de esófago se identifica en una fase temprana (T1) . Los síntomas típicos del carcinoma de esófago son disfagia (reducción de la luz del esófago al 50%) , vómitos, pérdida de peso corporal y hemorragia gastrointestinal.

La gastroscopia descubre las irregularidades de la mucosa con una endoscopia de alta resolución con luz blanca. Si se encuentran erosiones, úlceras, estenosis o metaplasia, el endoscopista tiene que decidir si el origen de estos cambios es no neoplásico o neoplásico. Los signos displásicos son decoloraciones, superficies granuladas finas (efecto de piel de naranja), así como pequeñas elevaciones y depresiones en la capa de Barrett. Una forma apaisada y una erosión discreta, como los defectos, también son típicos de la HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

La sensibilidad de la detección del carcinoma en fase inicial puede mejorarse con técnicas complementarias como la cromoendoscopia (ácido acético 1.5-3% para EAC, solución de lugol 0,5-1% para SCC), cromoendoscopia virtual (sin diferencias significativas entre ambos grupos en la detección del carcinoma de Barrett ), endoscopia de aumento y otras técnicas avanzadas de imagen endoscópica. Un estudio de diseño prospectivo investigó el contexto en el que se diagnostican las neoplasias tempranas de EB y el método por el que se diagnostican durante la endoscopia ambulatoria rutinaria. Los tres hallazgos principales fueron: i) en los pacientes con esófago de Barrett de segmento corto, casi todos los tumores tempranos se diagnostican mediante endoscopia de índice y no mediante vigilancia de Barrett; ii) alrededor del 40% de todas las neoplasias tempranas son invisibles desde el punto de vista endoscópico y sólo se diagnostican mediante biopsias de cuatro cuadrantes; iii) el tipo de tumor macroscópico tiene una influencia sustancial en la tasa de detección de la neoplasia .

Correspondiendo al origen de la neoplasia, el CCE se encontrará más probablemente en la parte superior y media del esófago mientras que el CAE se detectará en la parte inferior del esófago.

Se puede realizar una biopsia dirigida en las zonas sospechosas para asegurar el diagnóstico del endoscopista . Debido a que la sensibilidad de las biopsias de la mucosa para detectar el carcinoma esofágico alcanza el 96% cuando se obtienen múltiples muestras , se deben tomar un mínimo de ocho biopsias de los márgenes y del centro de la lesión. Una alternativa es la resección diagnóstica de la mucosa.

Estadística de las neoplasias esofágicas

Una información precisa sobre la estadificación es crucial para establecer las opciones de tratamiento adecuadas para el cáncer de esófago. La profundidad del tumor determina la viabilidad del manejo endoscópico o la conveniencia de establecer los márgenes del tumor y/o la afectación de los ganglios linfáticos antes de una posible resección quirúrgica o quimiorradiación. La estadificación completa del cáncer de esófago implica tradicionalmente la ecografía endoscópica (EUS) y la aspiración con aguja fina (FNA) junto con las imágenes transversales. Numerosos estudios han demostrado la superioridad de la EUS tanto en la estadificación local del tumor (T) como en la de los ganglios (N) respecto a la tomografía computarizada (TC). La precisión de la estadificación T se aproxima al 90% en los cánceres de esófago superficiales y parcialmente obstruidos; sin embargo, la precisión disminuye en los casos de tumores completamente obstruidos que impiden que el ecoendoscopio atraviese el tumor . Las características endosonográficas de los ganglios linfáticos malignos incluyen un tamaño >10 mm, características redondas y suaves, proximidad al tumor primario e hipoecogenicidad. La precisión de la EUS para la estadificación ganglionar basada únicamente en estos criterios acústicos se aproxima al 80% . La técnica de extracción de sangre de los ganglios linfáticos aumenta la precisión de la estadificación nodal hasta el 92-98% utilizando la estadificación patológica como criterio estándar. La contaminación de la muestra de tejido puede producirse cuando el endoscopio atraviesa el tumor, y hay que tener en cuenta que es posible que se produzcan falsos positivos en la FNA cuando las células malignas desprendidas que están presentes dentro de la luz gastrointestinal son recogidas por la aguja .

Se requiere una ecografía abdominal y una tomografía computarizada multicorte del tórax y el abdomen para estadificar el tumor antes de iniciar la terapia.

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