Kritická rozhodnutí: Hyperkalémie

Kritická rozhodnutí: Hyperkalémie

Z modelu EM

5.0 Endokrinní, metabolické a nutriční poruchy

5.3 Poruchy tekutin a elektrolytů

Hyperkalémie, definovaná jako hladina sérového draslíku vyšší než 5 mEq/l, je nejčastější elektrolytovou abnormalitou vedoucí k život ohrožujícím arytmiím a zástavě srdce.1 Hyperkalémie má nejasné a různorodé příznaky; může být totiž zcela asymptomatická, nebo se na počátku může projevit náhlou smrtí. Správná a včasná diagnóza hyperkalemie vyžaduje věnovat pozornost rizikovým faktorům, zejména anamnéze selhání ledvin a lékům, které mohou způsobit retenci draslíku, a také pátrat po změnách EKG odpovídajících zvýšené hladině draslíku. Hyperkalémie může rychle progredovat a při nejčasnějším podezření na toxicitu je třeba zahájit život zachraňující intervence.

Prezentace případu

Padesátiletá žena s anamnézou diabetu mellitu, hypertenze, periferního cévního onemocnění a konečného stadia onemocnění ledvin závislého na hemodialýze se dostaví na ambulanci kvůli závratím, slabosti, bolesti břicha, zvracení a průjmu. Její příznaky začaly před třemi dny a zhoršují se. Včera se necítila dost dobře na to, aby šla na dialýzu, a tento týden si nemohla dovolit žádný ze svých léků.

Při fyzikálním vyšetření pacientka vypadá letargicky a velmi špatně. Její počáteční vitální funkce jsou: krevní tlak vleže 98/66, tepová frekvence 98, dechová frekvence 26, teplota v ústech 36,7 °C a saturace kyslíkem 96 % na pokojovém vzduchu. Dýchací cesty jsou průchodné a vyšetření HEENT je bez pozoruhodností. Vyšetření hrudníku ukazuje mírné bibasilární praskání a normální srdeční ozvy se systolickým šelestem II./VI. stupně. Břicho je měkké, ale difuzně citlivé. Má slabý radiální puls na pravé paži; je zde AV píštěl s hmatným vzrušením mediálně od levého bicepsu. Její dolní končetiny jsou chladné, suché a lesklé, s 1+ bodovým pretibiálním edémem bilaterálně.

Podle protokolu oddělení byla pacientka vzhledem k počátečním vitálním funkcím a letargii, slabosti a špatnému vzhledu okamžitě připojena na kardiomonitor a bylo provedeno EKG. EKG a rytmus na monitoru odhalily junkční tachykardii bez P vln, široké QRS a vrcholové T vlny. Krev byla získána periferní motýlovou tyčinkou a statimový chemický panel odhalil sodík 129, draslík 8,2, chloridy 88, bikarbonát 5, BUN 48, kreatinin 3,9, glukózu 422 a žilní pH 7,11.

Hyperkalemie

Tabulka 1 na následující straně uspořádává pět nejčastějších příčin hyperkalemie. Anamnéza jednoho z těchto stavů může být jediným vodítkem k diagnóze, protože příznaky se spolehlivě neobjevují při žádné konkrétní hladině sérového draslíku.1

Při stanovení diagnózy hyperkalemie může pomoci EKG. Vrcholové vlny T se objevují, když hladina draslíku v séru překročí 5,5 až 6,5 mEq/L; vymizení vlny P a prodloužení PR se objevuje při hladinách nad 6,5 až 7,5 mEq/L a prodloužení QRS nastává, když hladina stoupne nad 7 až 8 mEq/L.1-3 Tyto změny EKG se objevují pouze u poloviny pacientů s hyperkalémií, ale rozpoznání těchto změn, pokud jsou přítomny, je nezbytné pro rychlou diagnózu a zahájení život zachraňující léčby.4 Hladina draslíku v séru nad 5 mEq/L je diagnostická pro hyperkalémii, ale samotná hodnota nepředpovídá vždy změny EKG nebo stupeň kardiotoxicity.5

Pacienti s podezřením na hyperkalémii nebo se známou hyperkalémií by měli mít zavedenou intravenózní linku a měli by být napojeni na kontinuální monitorování srdce. Léčba hyperkalémie vychází z klinického scénáře v kombinaci s 12svodovým EKG a laboratorní hodnotou draslíku. Strategie léčby se skládá ze tří hlavních kroků: 1) stabilizace srdeční membrány, 2) přesun draslíku do buněk a 3) odstranění draslíku z těla.

Kritické rozhodnutí

Kdy se má u pacientů s hyperkalémií podávat intravenózní vápník?

Podávání vápníku ve formě chloridu vápenatého nebo glukonátu vápenatého při hyperkalémii je kontroverzní.1 Někteří autoři obhajují podávání vápníku při jakýchkoli změnách EKG souvisejících s hyperkalémií, včetně izolovaných vrcholových vln T. Někteří autoři doporučují podávání vápníku při hyperkalémii. Domníváme se, že existují pouze tři indikace pro podávání kalcia při hyperkalemii, a to následující: 1) rozšíření QRS včetně sinusoidy, 2) srdeční zástava, o níž se předpokládá, že je způsobena hyperkalémií, nebo 3) známky rychle progredující hyperkalémie při syndromu nádorové lýzy, masivní hemolýze nebo rabdomyolýze, kdy normální EKG rychle progreduje vysokými vrcholovými vlnami T a ztrátou vlny P. V případě, že se jedná o hyperkalémii, je třeba kalcium podat. V této situaci by mohl být „preventivně“ podán vápník, zatímco se použijí jiné metody k zastavení uvolňování draslíku, zahnání již uvolněného draslíku do buňky a zahájení emergentní dialýzy k odstranění draslíku z těla.

Protože intravenózní kalcium může způsobit tachykardii, hypertenzi a arytmie, stejně jako hyperkalcemii, naléhavě žádáme, aby kalcium nebylo rutinně podáváno při hyperkalemii u jinak stabilního pacienta s normálním QRS nebo jen izolovanými, vrcholovými T vlnami. V souvislosti s toxicitou digitalisu by se intravenózní kalcium mělo přesto použít při život ohrožující hyperkalemii s rozšiřujícím se QRS, zatímco se čeká na podání a účinky digoxinových fragmentů Fab.

Kalcium obnovuje elektrický a chemický gradient srdečního myocytu, čímž zužuje QRS.5 Kalcium nesnižuje sérové hladiny draslíku a jeho účinek je rychlý, ale přechodný. Dávka je jedna ampule nebo 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, přičemž maximální dávka jsou dvě ampule nebo 20 ml. Někteří autoři dávají přednost glukonátu vápenatému před chloridem vápenatým na základě menšího rizika nekrózy tkáně v případě jeho extravazace v místě vpichu.6 Glukonát vápenatý může být také upřednostňován v pediatrických případech a u chronických, méně urgentních hyperkalemických pacientů, kdy je žádoucí pomalá infuze. Má přibližně třetinové množství volného vápníku (13,6 mEq/10 ml u chloridu vápenatého oproti 4,6 mEq/10 ml u glukonátu vápenatého).

Kritické rozhodnutí

Jaké léky by se měly zvážit u pacientů s hyperkalémií, aby se draslík dostal do buňky, poté, co byla stanovena okamžitá potřeba intravenózního podání vápníku?

K posunu draslíku do buněk lze podat beta2-agonistu, inzulin a glukózu, v některých případech bikarbonát sodný a fyziologický roztok. Samotný hydrogenuhličitan sodný nesnižuje sérový draslík u pacientů s hyperkalémií a v kombinaci s jinými látkami je přinejlepším nespolehlivý. Měl by být vyhrazen pro pacienty s těžkou acidemií.3,7,8 Hydrogenuhličitan sodný by se neměl používat u pacientů s pH vyšším než 7,3, protože je hyperosmolární a nesníží hodnoty draslíku u nekyselého pacienta. Pacienti s hodnotou pH nižší než 7,2 nebo 7,3 budou mít prospěch ze 100 ml, resp. 50 ml hydrogenuhličitanu sodného.

Nebulizovaný albuterol obličejovou maskou začíná mít měřitelný účinek po 15 až 20 minutách a v závislosti na dávce snižuje hladinu sérového draslíku až o 1 mEq/l. Beta-agonisté jsou bezpeční i přes vedlejší účinek tachykardie.9,10 Inzulin podávaný intravenózně v kombinaci s glukózou vede rovněž k podobnému poklesu hladiny draslíku po 20 až 30 minutách a rovněž snižuje hladinu až o 1 mEq/L. Kombinace nebulizovaného albuterolu a intravenózního inzulínu s glukózou se zdá být aditivní, protože snižuje sérový draslík v průměru o 1,21 mEq/L nebo více.11 Dospělí pacienti s hyperkalémií, u kterých se objevily změny na EKG, by měli dostávat kontinuálně nebulizovaný albuterol a 50 g intravenózní dextrózy plus 10 jednotek intravenózního běžného inzulínu.

Většina pacientů s hyperkalémií má zhoršenou nebo žádnou funkci ledvin. Nicméně i několik set mililitrů fyziologického roztoku může pomoci přesunout draslík intracelulárně prostřednictvím sodíko-draslíkové pumpy. Před použitím fyziologického roztoku by měl být konzultován pacientův nefrolog a naplánována emergentní hemodialýza. U pacientů s normální nebo téměř normální funkcí ledvin, jako jsou pacienti s rabdomyolýzou nebo syndromem nádorové lýzy, může k léčbě hyperkalémie pacienta stačit agresivní diuréza fyziologickým roztokem doplněná furosemidem, čímž se lze vyhnout dialýze.

Nebylo prokázáno, že by kationtové výměnné pryskyřice, jako je polystyren-sulfonát sodný, snižovaly hladinu draslíku v séru během prvních 4 hodin léčby, a proto by neměly být při akutní léčbě hyperkalémie používány samostatně.12

Kritické rozhodnutí

Kdy by měla být u pacienta s hyperkalémií zahájena hemodialýza?

Emergentní hemodialýza je nejspolehlivější metodou definitivního snížení sérového kalia u pacientů se selháním ledvin. Hemodialýza spolehlivě snižuje hladinu sérového draslíku nejméně o 1 mEq/L během první hodiny a o další 1 mEq/L během následujících dvou hodin.7,9,10 Měla by být zahájena včas v rámci léčby život ohrožující hyperkalémie u pacientů se selháním ledvin.10 Hemodialýza by měla být také léčbou volby u pacientů s hyperkalémií, kteří mají zhoršenou funkci ledvin a plicní edém způsobený přetížením tekutinami.

Hemodialýzu přes centrální žilní přístup lze použít během probíhající kardiopulmonální resuscitace k akutnímu snížení sérové hladiny draslíku a může vést k návratu spontánního oběhu s neporušeným neurologickým stavem navzdory dlouhodobému resuscitačnímu úsilí a selhání běžných léků a defibrilace.13

U pacientů s neporušenou funkcí ledvin může být i v extrémních případech dostačující samotná medikamentózní léčba a hemodialýza nemusí být nutná, pokud neselže více medikamentózních metod.8 Tito pacienti by měli být zpočátku léčeni medikamentózně a hemodialýza by měla být odložena, dokud se neukáže, že samotná medikamentózní léčba selhala.

Řešení případu

Po rozpoznání život ohrožující hyperkalémie u této ženy závislé na dialýze zajistil lékař záchranné služby okamžité zajištění intravenózního přístupu. Na základě hyperkalémie se širokým QRS, těžké acidémie a selhání ledvin byla pacientce podána jedna 10ml ampule 10% chloridu vápenatého, 10 jednotek inzulínu (glukóza nebyla okamžitě podána, protože pacientka již byla hyperglykemická) a jedna 50ml ampule bikarbonátu sodného. Nefrologie byla konzultována pro urgentní hemodialýzu.

Shrnutí

Elektrolytové abnormality jsou v praxi urgentní medicíny velmi časté a zřídka se vyskytují izolovaně. Lékaři pohotovostní služby musí být schopni rozpoznat běžné chorobné stavy, které pacienty vystavují riziku závažné hyperkalémie, a v případě potřeby zahájit odpovídající neodkladnou léčbu.

1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorders-clinical spectrum and emergency management. Resuscitace. 2006;70:10-25.
2. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Stavy, které primárně nepostihují srdce. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
3. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
4. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalémie u hospitalizovaných pacientů: příčiny, adekvátnost léčby a výsledky pokusu o zlepšení shody lékařů s publikovanými pokyny pro léčbu. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
5. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemie revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
6. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalémie u dialyzovaných pacientů. Semin Dial. 2001;14:348-356.
7. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
8. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Management těžké hyperkalémie bez hemodialýzy: kazuistika a přehled literatury. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
9. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Nebulized albuterol for acute hyperkalemia in patients on hemodialysis. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
10. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
11. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkaelemia in hemodialysis patients. Kidney Int. 1990;38:869-872.
12. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
13. 13. Lin JL, Lim PS, Leu ML, Huang CC. Výsledky těžké hyperkalémie při kardiopulmonální resuscitaci se současnou hemodialýzou. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Zveřejnění informací o přispěvatelích

Přispěvatelé

Dr. Pfennig je docentem urgentní medicíny a ředitelem pregraduálního lékařského vzdělávání na katedře urgentní medicíny na Vanderbiltově univerzitě v Nashvillu ve státě Tenn. Dr. Whitmore je klinickým instruktorem a odborníkem na kritickou péči na katedře urgentní medicíny na University of Arizona College of Medicine. Dr. Slovis je profesorem medicíny a urgentní medicíny, předsedou katedry urgentní medicíny na Vanderbilt University School of Medicine a lékařským ředitelem hasičského sboru a mezinárodního letiště v Nashvillu. Dr. Robert C. Solomon je lékařským redaktorem ACEP News a editorem seriálu „Focus On… Critical Decisions“, kmenovým členem rezidenčního oddělení urgentní medicíny v Allegheny General hospital v Pittsburghu a odborným asistentem na katedře urgentní medicíny na Temple University School of Medicine ve Filadelfii. Mary Anne Mitchell je zaměstnankyní ACEP, která posuzuje a řídí sérii článků ACEP „Focus On… Critical Decisions“.

Zveřejnění

Tato aktivita byla naplánována a realizována v souladu se základními oblastmi a zásadami Akreditační rady pro další vzdělávání lékařů (ACCME). American College of Emergency Physicians je akreditována ACCME k poskytování dalšího vzdělávání lékařů.

Americká vysoká škola urgentních lékařů určuje tento trvalý materiál pro maximálně 1 kredit AMA PRA kategorie 1TM. Lékaři by si měli nárokovat pouze takový kredit, který odpovídá rozsahu jejich účasti na této aktivitě.

V souladu se standardy Akreditační rady pro kontinuální lékařské vzdělávání (ACCME) a zásadami American College of Emergency Physicians musí všechny osoby, které mají kontrolu nad obsahem, sdělit posluchačům programu existenci významných finančních zájmů nebo vztahů s výrobci komerčních produktů, kteří by mohli mít přímý zájem na předmětu.

„Focus On… Critical Decisions:

Doktoři Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon a paní Mitchellová zveřejnili, že nemají žádné významné vztahy s komerčními společnostmi nebo finanční zájmy v nich, které se týkají tohoto článku. Tato aktivita nemá žádnou komerční podporu.

Odmítnutí odpovědnosti

ACEP se snaží zajistit, aby přispěvatelé do programů sponzorovaných College byli znalými autoritami ve svých oborech. Účastníci jsou nicméně upozorněni, že prohlášení a názory vyjádřené v tomto článku jsou poskytovány jako pokyny a neměly by být vykládány jako politika College. Materiál obsažený v tomto dokumentu nemá za cíl stanovit politiku, postup nebo standard péče. Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory přispěvatelů a nemusí nutně vyjadřovat stanovisko nebo doporučení ACEP. The College disclaims any liability or responsibility for the consequences of any actions taken in reliance on those statements or views.“