Kriittiset päätökset: Hyperkalemia

Em-mallista

5.0 Endokriiniset, metaboliset ja ravitsemukselliset häiriöt

5.3 Neste- ja elektrolyyttihäiriöt

Hyperkalemia, joka on määritelty seerumin kaliumpitoisuudeksi yli 5 mEq/L, on yleisin elektrolyyttihäiriö, joka johtaa henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin ja sydämenpysähdykseen.1 Hyperkalemia oireilee epämääräisesti ja vaihtelevasti, ja se voi olla täysin oireeton, tai alkuvaiheessa voi esiintyä äkkikuolema. Hyperkalemian oikea ja varhainen diagnosointi edellyttää, että riskitekijöihin kiinnitetään huomiota, erityisesti munuaisten vajaatoimintaan ja lääkitykseen, joka voi aiheuttaa kaliumin kertymistä, sekä etsitään EKG-muutoksia, jotka sopivat kohonneeseen kaliumpitoisuuteen. Hyperkalemia voi olla nopeasti etenevä, ja hengenpelastavat toimenpiteet on aloitettava heti, kun toksisuutta epäillään.

Oppimistavoitteet

Tämän oppitunnin suoritettuasi sinun tulisi osata:

  1. Luettele yleiset tautitilat, jotka aiheuttavat potilaille hyperkalemian riskin.
  2. Kuvailla hyperkalemian klassiset merkit ja oireet.
  3. Kuvaa hyperkalemian hätähoidot.
  4. Keskustele hyperkalemialle tyypillisistä EKG-muutoksista.

Tapauksen esittely

51-vuotias nainen, jolla on ollut diabetes mellitus, verenpainetauti, perifeerinen verisuonisairaus ja hemodialyysihoidosta riippuvainen loppuvaiheen munuaissairaus, saapuu ambulanssilla huimauksen, heikkouden, vatsakivun, oksentelun ja ripulin vuoksi. Oireet alkoivat kolme päivää sitten ja ovat pahentuneet. Hän ei voinut niin hyvin, että olisi voinut mennä eilen dialyysiarvioonsa, eikä hänellä ole ollut varaa mihinkään lääkkeisiinsä tällä viikolla.

Fyysisessä tutkimuksessa potilas vaikuttaa vaisulta ja hyvin sairaalta. Hänen ensimmäiset elintoimintonsa ovat selinmakuulla verenpaine 98/66, pulssi 98, hengitystaajuus 26, suun lämpötila 36,7 °C ja happisaturaatio 96 % huoneilmalla. Hänen hengitystiet ovat avoimet, ja HEENT-tutkimus on merkityksetön. Rintakehän tutkimuksessa havaitaan lievää rintakehän säröilyä ja normaalit sydänäänet sekä asteen II/VI systolinen sivuääni. Hänen vatsansa on pehmeä, mutta diffuusisti arka. Oikean käden radiaalipulssi on heikko, ja vasemman hauislihaksen mediaalipuolella on AV-fisteli, jossa on tuntuva jännitys. Hänen alaraajansa ovat viileät, kuivat ja kiiltävät, ja niissä on molemmin puolin 1+ pistemäinen pretibiaalinen turvotus.

Osaston protokollan mukaan potilaan ensimmäisten vitaalielintoimintojen ja velttouden, heikkouden ja sairaan ulkonäön vuoksi hänet laitettiin sydänmonitoriin, ja hänelle tehtiin välittömästi EKG. EKG:ssä ja monitorin rytmissä havaittiin junktionaalinen takykardia ilman P-aaltoja, leveä QRS ja piikkimäisiä T-aaltoja. Verta otettiin perifeerisellä perhospuikolla, ja statuskemiallisessa paneelissa todettiin natrium 129, kalium 8,2, kloridi 88, bikarbonaatti 5, BUN 48, kreatiniini 3,9, glukoosi 422 ja laskimoiden pH 7,11.

Hyperkalemia

Taulukkoon 1 seuraavalla sivulla on koottu järjestykseen viisi yleisintä hyperkalemian syytä. Anamneesi jostakin näistä tiloista voi olla ainoa vihje diagnoosiin, koska oireet eivät ilmene luotettavasti minkään tietyn seerumin kaliumpitoisuuden yhteydessä.1

EKG:stä voi olla apua hyperkalemian diagnoosin tekemisessä. Huippuisia T-aaltoja esiintyy, kun seerumin kaliumpitoisuus ylittää 5,5-6,5 mEq/L; P-aallon katoaminen ja PR-aallon pidentyminen ilmenevät, kun kaliumpitoisuus ylittää 6,5-7,5 mEq/L; ja QRS:n pidentyminen ilmenee, kun kaliumpitoisuus nousee yli 7-8 mEq/L.1-3 Näitä EKG-muutoksia esiintyy vain puolella hyperkalemiaa sairastavilla potilailla, mutta näiden muutosten havaitseminen silloin, kun ne esiintyvät, on elintärkeää nopean diagnoosin tekemiselle ja hengenpelastavan hoidon aloittamiselle.4 4. Seerumin kaliumpitoisuus yli 5 mEq/L on hyperkalemian diagnoosi, mutta arvo itsessään ei aina ennusta EKG-muutoksia tai kardiotoksisuuden astetta.5

Potilaille, joilla epäillään tai tiedetään olevan hyperkalemiaa, on asetettava suonensisäinen laskimolinja, ja heidät on asetettava jatkuvaan sydämen seurantaan. Hyperkalemian hoito perustuu kliiniseen tilanteeseen yhdistettynä 12-kytkentäiseen EKG:hen ja laboratorion kaliumarvoon. Hoitostrategia koostuu kolmesta päävaiheesta: 1) sydämen kalvon vakauttaminen, 2) kaliumin siirtäminen soluihin ja 3) kaliumin poistaminen elimistöstä.

Taulukko 1. Viisi yleisintä hyperkalemian syytä

Epäselvä kohoaminen: Hemolyysi laboratorionäytettä otettaessa tai säilytettäessä

Munuaisten vajaatoiminta: Akuutti tai krooninen

Atsidoosi: Diabeettinen ketoasidoosi, Addisonin tauti, lisämunuaisen vajaatoiminta, tyypin 4 munuaistubulaarinen asidoosi

Solukuolema: Rhabdomyolyysi, tuumorilyysioireyhtymä, palovammat, massiivinen hemolyysi tai verensiirto, murskavamma

Lääkkeet: Beetasalpaajat, akuutti digitalistoksisuus, sukkinyylikoliini, ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, spironolaktoni, amiloridi

Kriittinen päätös

Milloin laskimonsisäistä kalsiumia tulisi antaa potilaille, joilla on hyperkalemia?

Kalsiumin antaminen joko kalsiumkloridina tai kalsiumglukonaattina hyperkalemiaan on kiistanalaista.1 Jotkut kirjoittajat suosittelevat kalsiumin antamista kaikkien hyperkalemiaan liittyvien EKG-muutosten, kuten yksittäisten T-aaltojen huippujen, yhteydessä. Mielestämme kalsiumin antamiselle hyperkalemian yhteydessä on vain kolme indikaatiota, jotka ovat seuraavat: 1) QRS:n laajeneminen, mukaan lukien siniaalto, 2) sydänpysähdys, jonka uskotaan johtuvan hyperkalemiasta, tai 3) merkit nopeasti etenevästä hyperkalemiasta kasvainlyysioireyhtymässä, massiivisessa hemolyysissä tai rabdomyolyysissä, jossa normaali EKG on nopeasti edennyt korkeisiin huippu-T-aaltoihin ja P-aallon häviämiseen. Tässä tilanteessa kalsiumia voitaisiin antaa ”ennaltaehkäisevästi” samalla kun käytetään muita menetelmiä kaliumin vapautumisen pysäyttämiseksi, jo vapautuneen kaliumin ajamiseksi soluun ja kiireellisen dialyysin aloittamiseksi kaliumin poistamiseksi elimistöstä.

Koska laskimonsisäinen kalsium voi aiheuttaa takykardiaa, hypertensiota ja rytmihäiriöitä sekä hyperkalsemiaa, kehotamme, että kalsiumia ei anneta rutiininomaisesti hyperkalemian vuoksi muutoin vakaassa tilassa olevalle potilaalle, jolla on normaali QRS-arvo tai vain yksittäisiä, huipentuneita T-aaltoja. Digitalistoksisuuden yhteydessä laskimonsisäistä kalsiumia tulisi silti käyttää hengenvaaralliseen hyperkalemiaan, jossa QRS on laajentunut, odotettaessa digoksiinin Fab-fragmenttien antoa ja vaikutuksia.

Kalsium palauttaa sydänlihassolun sähköisen ja kemiallisen gradientin, mikä kaventaa QRS:ää.5 Kalsium ei laske seerumin kaliumpitoisuuksia, ja sen vaikutus on nopea mutta ohimenevä. Annos on yksi ampulli tai 10 ml 10-prosenttista kalsiumkloridiliuosta, ja enimmäisannos on kaksi ampullia tai 20 ml. Jotkut kirjoittajat pitävät kalsiumglukonaattia parempana kuin kalsiumkloridia, koska kudosnekroosin riski on pienempi, jos kalsiumglukonaatti ekstravasoituu injektiokohtaan.6 Kalsiumglukonaattia voidaan myös pitää parempana pediatrisissa tapauksissa ja kroonisemmilla, vähemmän kiireellisillä hyperkalemiapotilailla, kun halutaan hidas infuusio. Siinä on noin kolmannes vapaata kalsiumia (13,6 mEq/10 ml kalsiumkloridia vs. 4,6 mEq/10 ml kalsiumglukonaattia).

Kriittinen päätös

Mitä lääkkeitä tulisi harkita hyperkalemiaa sairastavilla potilailla kaliumin kuljettamiseksi soluihin sen jälkeen, kun välitön laskimonsisäisen kalsiumin tarve on todettu?

Beta2-agonistia, insuliinia ja glukoosia, joissakin tapauksissa natriumbikarbonaattia ja suolaliuosta voidaan antaa kaliumin siirtämiseksi soluihin. Natriumbikarbonaatti ei yksinään alenna seerumin kaliumpitoisuutta potilailla, joilla on hyperkalemia, ja se on parhaimmillaankin epäluotettava yhdessä muiden aineiden kanssa. Sitä tulisi käyttää vain potilailla, joilla on vaikea asidemia.3,7,8 Natriumbikarbonaattia ei tulisi käyttää potilailla, joiden pH-arvo on yli 7,3, sillä se on hyperosmolaarinen eikä se alenna kaliumarvoja ei-hapantavalla potilaalla. Potilaat, joiden pH-arvo on alle 7,2 tai 7,3, hyötyvät 100 ml:sta tai 50 ml:sta natriumbikarbonaattia.

Kasvonaamion kautta sumutettu albuteroli alkaa vaikuttaa mitattavasti 15-20 minuutin kuluttua ja alentaa seerumin kaliumpitoisuutta annoksesta riippuen jopa 1 mEq/L. Beeta-agonistit ovat turvallisia takykardian haittavaikutuksesta huolimatta.9,10,10 Insuliini, joka annetaan suonensisäisesti yhdessä glukoosin kanssa, johtaa myös samanlaiseen kaliumpitoisuuden laskuun 20-30 minuutin kuluttua, ja myös se alentaa kaliumpitoisuutta jopa 1 mEq/L. Sumutetun albuterolin ja suonensisäisen insuliinin yhdistelmä glukoosin kanssa näyttää olevan additiivinen, sillä se alentaa seerumin kaliumpitoisuutta keskimäärin 1,21 mEq/L tai enemmän.11 Aikuisten hyperkalemiapotilaiden, joilla on EKG-muutoksia, tulisi saada jatkuvaa sumutettua albuterolia ja 50 grammaa suonensisäistä dekstroosia sekä 10 yksikköä laskimonsisäistä tavanomaista insuliinia.

Useimmilla potilailla, joilla on hyperkalemia, on heikentynyt munuaistoiminta tai munuaistoiminta on olematon. Kuitenkin jo muutama sata millilitraa normaalia keittosuolaliuosta voi auttaa siirtämään kaliumia solunsisäisesti natrium-kaliumpumpun kautta. Ennen suolaliuoksen käyttöä on konsultoitava potilaan nefrologia ja sovittava kiireellisestä hemodialyysistä. Potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali tai lähes normaali, kuten rabdomyolyysia tai kasvainlyysioireyhtymää sairastavilla potilailla aggressiivinen keittosuolaliuosdiureesi, jota täydennetään furosemidillä, saattaa riittää potilaan hyperkalemian hoitoon, jolloin dialyysi voidaan välttää.

Kationinvaihtohartsien, kuten natriumpolystyreenisulfonaatin, ei ole osoitettu alentavan seerumin kaliumpitoisuutta hoidon ensimmäisten neljässä tunnissa, joten niitä ei tulisi käyttää yksinään hyperkalemian akuutissa hoidossa.12

Kriittinen päätös

Milloin hemodialyysi on aloitettava hyperkalemiapotilaalle?

Kriittinen hemodialyysi on luotettavin menetelmä seerumin kaliumpitoisuuden lopulliseen alentamiseen munuaisten vajaatoimintapotilailla. Hemodialyysi alentaa seerumin kaliumpitoisuutta luotettavasti vähintään 1 mEq/L ensimmäisen tunnin aikana ja vielä 1 mEq/L seuraavien kahden tunnin aikana.7,9,10 Se on aloitettava varhaisessa vaiheessa munuaisten vajaatoimintapotilaiden henkeä uhkaavan hyperkalemian hoidossa.10 Hemodialyysin tulisi olla ensisijainen hoitomuoto myös hyperkalemiapotilaille, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt ja joilla on nesteen ylikuormituksen aiheuttama keuhkoödeema.

Keskuslaskimoyhteyden kautta tapahtuvaa hemodialyysiä voidaan käyttää meneillään olevan kardiopulmonaalisen elvytyksen aikana seerumin kaliumpitoisuuden akuuttiin alentamiseen, ja se voi johtaa spontaanin verenkierron palautumiseen ehjällä hermostolla huolimatta pitkittyneistä elvytysponnisteluista ja tavanomaisen lääkehoidon epäonnistumisesta ja defibrilloinneista.13

Potilailla, joiden munuaistoiminta on kunnossa, pelkkä lääkehoito voi olla riittävää jopa äärimmäisissä tapauksissa, eikä hemodialyysi välttämättä ole tarpeen, elleivät useat lääkkeelliset hoitomuodot epäonnistu.8 Näitä potilaita on aluksi hoidettava lääkkeellisesti ja hemodialyysiä on lykättävä, kunnes näyttää siltä, että pelkkä lääkehoito ei ole onnistunut.

Tapauksen ratkaiseminen

Havaittuaan tämän dialyysistä riippuvaisen naisen henkeä uhkaavan hyperkalemian ensihoito huolehti siitä, että tälle naiselle saatiin välittömästi laskimoon. Potilaan hyperkalemian ja leveän QRS:n, vakavan asidemian ja munuaisten vajaatoiminnan perusteella hänelle annettiin yksi 10 ml:n ampulli 10 %:n kalsiumkloridia, 10 yksikköä insuliinia (glukoosia ei annettu välittömästi, koska potilas oli jo valmiiksi hyperglykeeminen) ja yksi 50 ml:n ampulli natriumbikarbonaattia. Nefrologiaa konsultoitiin kiireellistä hemodialyysiä varten.

Yhteenveto

Elektrolyyttihäiriöt ovat hyvin yleisiä päivystyslääketieteellisessä käytännössä, ja niitä esiintyy harvoin yksinään. Päivystyslääkäreiden on kyettävä tunnistamaan yleiset tautitilat, jotka asettavat potilaat vakavan hyperkalemian vaaraan, ja aloitettava tarvittaessa asianmukainen ensihoito.

  1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorders-clinical spectrum and emergency management. Resuscitation. 2006;70:10-25.
  2. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Tilat, jotka eivät ensisijaisesti vaikuta sydämeen. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
  3. Allon M, Shanklin N. Bikarbonaatin antamisen vaikutus plasman kaliumpitoisuuteen dialyysipotilailla: yhteisvaikutukset insuliinin ja albuterolin kanssa. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
  4. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia sairaalahoidossa olevilla potilailla: syyt, hoidon riittävyys ja tulokset yrityksestä parantaa julkaistujen hoito-ohjeiden noudattamista lääkäreiden keskuudessa. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
  5. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemia revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
  6. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalemia dialyysipotilailla. Semin Dial. 2001;14:348-356.
  7. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Eri terapeuttisten lähestymistapojen vaikutus plasman kaliumpitoisuuteen ja tärkeimpiin sääteleviin tekijöihin terminaalisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
  8. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Vaikean hyperkalemian hoito ilman hemodialyysiä: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
  9. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Nebulized albuterol for acute hyperkalemia in patients on hemodialysis. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
  10. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
  11. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkaelemia in hemodialysis patients. Kidney Int. 1990;38:869-872.
  12. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
  13. 13. Lin JL, Lim PS, Leu ML, Huang CC. Vaikean hyperkalemian tulokset sydän- ja keuhkoelvytyksen ja samanaikaisen hemodialyysin yhteydessä. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Tekijätiedot

Tekijät

Tohtori Pfennig on päivystyslääketieteen apulaisprofessori ja lääketieteen perustutkintokoulutuksen johtaja päivystyslääketieteen laitoksella Vanderbiltin yliopistossa Nashvillessä, Tennissä. Tohtori Whitmore on kliininen opettaja ja tehohoidon apulaisopiskelija Arizonan yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun ensihoidon osastolla. Tohtori Slovis on lääketieteen ja ensiapulääketieteen professori, Vanderbiltin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ensiapulääketieteen osaston puheenjohtaja ja Nashvillen palolaitoksen ja kansainvälisen lentokentän lääketieteellinen johtaja Nashvillessä. Robert C. Solomon, MD, on ACEP Newsin lääketieteellinen päätoimittaja ja ”Focus On… Critical Decisions” -sarjan päätoimittaja, Pittsburghissa sijaitsevan Allegheny General -sairaalan ensiapulääketieteen erikoislääkäriresidenssin päätoimittaja ja Philadelphiassa sijaitsevan Temppelin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ensiapulääketieteen laitoksen apulaisprofessori. Mary Anne Mitchell on ACEP:n henkilökunnan jäsen, joka arvioi ja hallinnoi ACEP:n ”Focus On… Critical Decisions” -sarjaa.

Disclosures

Tämä aktiviteetti on suunniteltu ja toteutettu lääketieteellisen täydennyskoulutuksen akkreditointineuvoston (Accreditation Council for Continuing Medical Education, ACCME) olennaisten osa-alueiden ja periaatteiden mukaisesti. ACCME on akkreditoinut American College of Emergency Physiciansin tarjoamaan lääketieteellistä täydennyskoulutusta lääkäreille.

American College of Emergency Physicians nimeää tämän pysyvän materiaalin enintään 1 AMA PRA Category 1 CreditTM -opintopisteeksi. Lääkäreiden tulisi vaatia vain opintopisteitä, jotka vastaavat heidän osallistumisensa laajuutta.

AccME:n (Accreditation Council for Continuing Medical Education) standardien ja American College of Emergency Physicians -järjestön toimintaperiaatteiden mukaisesti kaikkien sisällön valvonnasta vastaavien henkilöiden on ilmoitettava ohjelman kuulijoille merkittävistä taloudellisista intresseistä tai suhteista sellaisten kaupallisten tuotteiden valmistajiin, joilla voi olla suoria intressejä aiheeseen liittyen.

”Keskity… Kriittiset päätökset: Hyperkalemia” on American College of Emergency Physiciansin hyväksymä 1 ACEP-kategorian I opintopisteelle.

Tohtorit Pfennig, Whitmore, Slovis, Solomon ja Mitchell ovat ilmoittaneet, ettei heillä ole merkittäviä suhteita tai taloudellisia intressejä kaupallisiin yrityksiin, jotka liittyvät tähän artikkeliin. Tätä toimintaa ei tueta kaupallisesti.

Vapautuslauseke

ACEP pyrkii kaikin tavoin varmistamaan, että kollegion sponsoroimien ohjelmien kirjoittajat ovat alansa asiantuntevia asiantuntijoita. Osallistujia pyydetään kuitenkin huomioimaan, että tässä artikkelissa esitetyt lausunnot ja mielipiteet ovat ohjeellisia, eikä niitä pidä tulkita korkeakoulun politiikaksi. Tässä esitetyn aineiston tarkoituksena ei ole vahvistaa toimintaperiaatteita, menettelytapoja tai hoitovaatimuksia. Tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien näkemyksiä eivätkä välttämättä ACEP:n mielipiteitä tai suosituksia. College kieltäytyy kaikesta vastuusta tai vastuusta näiden lausuntojen tai mielipiteiden perusteella tehtyjen toimien seurauksista.

CME-kyselylomake saatavilla verkossa

Tämä koulutustehtävä on tarkoitettu ensihoitolääkäreille, ja sen suorittamiseen pitäisi kulua noin 1 tunti. Osallistujat tarvitsevat Internet-yhteyden Firefoxin, Safarin tai Internet Explorer 6.0:n tai uudemman kautta tämän verkkopohjaisen aktiviteetin suorittamiseen. CME-testi ja arviointilomake löytyvät verkosta osoitteesta www.ACEP.org/focuson.

Osallistujan tulisi järjestyksessä käydä läpi oppimistavoitteet, lukea artikkeli ja täyttää CME:n jälkitesti/arviointilomake saadakseen enintään 1 ACEP:n kategorian I opintopisteen ja 1 AMA PRA-kategorian 1 opintopisteenTM. Sinun on saatava vähintään 70 % pisteitä saadaksesi hyvityksen. Voit tulostaa CME-todistuksesi välittömästi.

Tämä artikkeli julkaistiin verkossa 1. syyskuuta 2013. Tämän CME-aktiviteetin hyvitys päättyy 31. elokuuta 2016.

Ota yhteyttä ACEP:hen, jos sinulla on kysyttävää, ja lue tietosuojakäytäntömme ja tekijänoikeusilmoituksemme.

Sivut: 1 2 3 4 5 | Monisivuinen

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.