PMC
Discussion
Tässä tutkimuksessa havaittiin merkittäviä eroja sosiodemografisissa ominaisuuksissa SHS:lle altistuneiden ja altistumattomien naisten välillä. Altistuneiden naisten todettiin olevan nuorempia, vähemmän koulutettuja ja heidän kotitaloutensa tulot olivat pienemmät, mikä mahdollisesti kuvastaa huonompaa sosioekonomista asemaa. Goel ja muut havaitsivat, että passiiviselle tupakalle altistuneet naiset olivat vähemmän koulutettuja, heillä oli korkeampi pariteetti ja heistä harvempi oli työssä (10). Toisessa tutkimuksessa raportoitiin myös, että altistuneet olivat nuorempia ja heillä oli vähemmän kouluvuosia (13). Monissa tutkimuksissa on korostettu huonojen sosioekonomisten olosuhteiden (joita mitataan alhaisella koulutustasolla, ammatilla ja kotitalouden tuloilla) ja alhaisen syntymäpainon välistä yhteyttä. Tämä yhteys johtuu ensisijaisesti äidin huonosta ravitsemuksesta ja terveydentilasta pitkän ajan kuluessa, myös raskauden aikana. Myös spesifisten ja epäspesifisten infektioiden tai raskauskomplikaatioiden esiintyvyys on suuri köyhyydessä elävien naisten keskuudessa (14).
Tutkimuksessamme havaittiin, että aviomies oli tärkein SHS-altistuksen lähde kotona. Yllättäen vain pieni osa naisista (3,8 %) altistui työssään SHS:lle. Syynä tähän pieneen osuuteen oli muun muassa se, että osa naisista työskenteli valtion tiloissa, joissa tupakointi oli laissa kielletty, ja monet naisista työskentelivät operaattoreina monikansallisissa yrityksissä, joissa työnantaja tarjosi tupakoinnille osoitetut tilat.
Tutkimuksessamme LBW:n kokonaisesiintyvyys oli 7,5 %, mikä oli alhaisempi kuin UNICEF:n arvioima 10 %:n ilmaantuvuus LBW:n esiintyvyydestä yleisessä malesialaisessa väestössä (6). SHS-altistuneilla naisilla LBW:n ilmaantuvuus oli 10 %, kun taas altistumattomilla naisilla se oli 4,7 %. Nämä esiintyvyydet olivat alhaisemmat kuin Intian väestössä tehdyssä tutkimuksessa, jossa esiintyvyys oli 31,9 prosenttia altistuneilla ja 17,2 prosenttia altistumattomilla (10). Tämä saattaa selittyä monien muiden riskitekijöiden esiintymisellä intialaisessa väestössä, jonka sosioekonominen asema on yleensä heikompi. Eräässä toisessa Aasiassa tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin myös suurempi ilmaantuvuus kuin tutkimuksessamme, 12,6 % altistuneiden ryhmässä ja 7,7 % ei-altistuneiden ryhmässä (15).
Tutkimuksemme antaa näyttöä raskaudenaikaisen SHS-altistuksen vaikutuksesta vastasyntyneen syntymäpainon pienenemiseen, kuten muutkin tutkimukset tukevat (9,16). Syy-yhteys vahvistui entisestään osoittamalla annos-vastesuhde. SHS:lle altistuneista naisista syntyneiden lasten keskimääräinen syntymäpaino oli 153,1 grammaa pienempi kuin niiden lasten, jotka syntyivät altistumattomista naisista. Kun altistuminen oli keskimäärin yksi savuke päivässä, syntymäpainossa havaittiin merkittävä 12,9 gramman vähennys. Tutkimuksessamme vaikutus syntymäpainoon johtui pikemminkin kasvun rajoittumisesta kuin ennenaikaisesta synnytyksestä, sillä ennenaikaisten synnytysten osuus ei eronnut merkitsevästi altistuneiden ja altistumattomien naisten välillä, ja raskauden kesto oli oikaistu tilastollisessa analyysissä.
Naisten, jotka altistuivat kotonaan tai kodin ulkopuolella SHS:lle yli tunnin päivässä, vauvat olivat 78,9 grammaa kevyempiä altistumattomiin naisiin verrattuna (17). Martinez ym. raportoivat vain 3,4 g:n syntymäpainon laskun, kun keskimääräinen altistuminen oli yksi savuke päivässä, mikä oli vähemmän kuin tutkimuksessamme havaittu (18). Voidaan olettaa, että suurempi vähennys saattaa johtua suuremmasta tupakan kulutuksesta Malesiassa verrattuna länsimaihin. Lisäksi tutkimuksessamme havaittiin, että suurempi osa altistuneista naisista kuului alempaan sosioekonomiseen asemaan. Näin ollen he saattoivat asua pienemmissä taloissa, joissa oli huonompi ilmanvaihtojärjestelmä, joka ei mahdollistanut savun nopeaa poistumista.
Monissa tutkimuksissa on havaittu merkittävä yhteys SHS-altistumisen ja LBW:n välillä; meidän tutkimuksessamme ei kuitenkaan havaittu. Kattava katsaus SHS:ää ja LBW:tä koskevaan kirjallisuuteen osoittaa, että kaikissa tutkimuksissa on todettu, että SHS-altistuminen lisää hieman LBW:n riskiä (8,9,19). Windhamin ym. tekemä metaanalyysi tuotti pienen yhdistetyn riskiarvion, joka oli vain 1,2 odds ratio (95 % CI: 1,1, 1,3) tälle yhteydelle (8). Tuore tutkimus osoitti myös, että altistuneilla naisilla oli 1,6 kertaa suurempi todennäköisyys synnyttää LBW-vauvoja kuin altistumattomilla naisilla (15).
Voidaan kyseenalaistaa tutkimuksessamme havaitun 153,1 g:n syntymäpainon laskun kliininen merkitys. Vaikka tämä vähennys ei ehkä ole kliinisesti merkityksellinen normaalipainoisille vauvoille, se saattaa olla sitä niille vauvoille, jotka ovat jo vaarassa muiden riskitekijöiden vuoksi. SHS-altistumisen aiheuttama pieni ylimääräinen riski voi siirtää nämä vauvat kriittisen pieneen syntymäpainoon. Lisäksi väestötasolla pieni muutos keskimääräisessä syntymäpainossa voisi vaikuttaa suureen määrään vastasyntyneitä, koska SHS-altistuminen on yleistä.
Aiemmissa raskauksissa esiintynyt pienipainoisuus on yksi tärkeimmistä riskitekijöistä myöhemmälle pienipainoisuudelle (20). Tutkimuksemme osoitti merkittävän suhteellisen riskin 2,6 LBW:lle niillä, joilla oli aiemmin ollut LBW. Äidin pituuden havaittiin olevan merkittävässä yhteydessä riskiin sairastua keskosuuteen. Äidin pituuden kasvaessa yhdellä senttimetrillä synnytyksen riski pieneni 4 prosenttia. Pituuteen vaikuttavat sekä geneettiset että ympäristötekijät. Myös pariteetin havaittiin tutkimuksessamme olevan merkittävästi yhteydessä LBW:hen. Yhteyttä pariteettiin ei voida selittää iällä ja sosioekonomisella asemalla, koska näitä tekijöitä kontrolloitiin tässä tutkimuksessa.
Tutkimuksessamme ei havaittu merkittäviä eroja tietämyksen kokonaiskeskiarvossa altistuneiden ja ei-altistuneiden naisten välillä. Ainoa merkittävä ero oli tietämyksessä äidin tupakoinnin vaikutuksesta sikiöön, jonka osalta altistumattomilla naisilla oli korkeampi keskiarvopistemäärä kuin altistuneilla naisilla. Tutkimuksemme osoitti, että useimmat naiset olivat tietoisia aktiivisen tupakoinnin terveysvaikutuksista yksilöön. Tämä osoitti mitä todennäköisimmin hallituksen harjoittaman terveyden edistämisen ja tupakointia koskevan tiedottamisen tehokkuuden. Monet naiset eivät kuitenkaan olleet tietoisia SHS-altistumisen terveysvaikutuksista, koska tähän asiaan ei ollut kiinnitetty samanlaista huomiota. Koska näyttöä SHS-altistumisen haitallisista vaikutuksista ja SHS:lle altistuvien ihmisten suuresta määrästä kertyy jatkuvasti, yleisölle on tiedotettava tästä asiasta. Tieto SHS:n haitallisista vaikutuksista voisi auttaa vähentämään altistumista. Tieto ei kuitenkaan välttämättä vähennä altistumista varsinkaan kotona, elleivät tupakoitsijat itse ole tietoisia SHS:n haitallisista vaikutuksista eivätkä tupakoi kotona. Tutkimusten mukaan savuttomat kodit eivät ainoastaan suojaa tupakoimattomia SHS:ltä vaan myös helpottavat aikuisten tupakoinnin lopettamista (21). Goelin ym. intialaisten raskaana olevien naisten keskuudessa tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että yli 80 prosenttia naisista sekä altistuneessa että ei-altistuneessa ryhmässä myönsi tupakoinnin olevan haitallista sikiöille, mutta osuus laski yli 20 prosenttiin molemmissa ryhmissä, kun naisilta kysyttiin SHS-altistumisen riskistä (10).
Väestöpohjaisessa tutkimuksessa altistumisen arvioinnissa voidaan käyttää useita menetelmiä, kuten sisäilman pitoisuuksien mittaamista, henkilökohtaisia seurantalaitteita, kyselylomakkeita ja biologisia markkereita. Tässä tutkimuksessa ei käytetty muita menetelmiä kuin kyselylomakkeita tupakoinnin altistumisen arviointiin rajallisten resurssien vuoksi. Kehon nesteissä tai hiuksissa olevan kotiniinin etuja SHS-altistumisen biomarkkereina ovat niiden suhteellisen suuri herkkyys, spesifisyys tupakanpolttoa kohtaan ja mittausmenetelmien tarkkuus alhaisilla pitoisuuksilla (2). Tutkimuksessa, jossa käytettiin kotiniinipitoisuuksia altistumisen vahvistuksena, havaittiin merkittäviä syntymäpainon alenemisia (22). Keskimääräisellä syntymäpainolla oli myös merkittävä annosriippuvuus koko totiniiniarvojen vaihteluvälillä (23).
Monissa viimeaikaisissa tutkimuksissa on käytetty biomarkkereita, jotka tarjosivat objektiivisen mittaustavan SHS-altistuksen arvioimiseksi. Rebagliaton ym. tutkimuksessa käytettiin kyselylomakkeita, joilla kerättiin tietoja SHS-altistumisen malleista kotona, työpaikalla ja julkisilla paikoilla, sekä sylkikotiniinia (24). Yllättäen vain julkisilla paikoilla tapahtuva altistuminen SHS:lle oli merkittävästi yhteydessä pienempään syntymäpainoon. Yli 14 tuntia viikossa altistuneilla lapsilla oli 177,2 g kevyempiä lapsia kuin altistumattomilla naisilla. Nämä tulokset viittaavat siihen, että julkisilla paikoilla tapahtuva altistuminen saattaa liittyä nuorempaan ikään tai tiettyihin sosiaalisiin tai elintapoihin, joiden vuoksi he altistuvat enemmän SHS:lle julkisilla paikoilla. Nämä havainnot saattavat johtua myös sekoittavista vaikutuksista, joita ei pystytty riittävästi kontrolloimaan.
Vaikka kyselylomakkeiden käyttö altistumisen arvioinnissa saattaa johtaa altistumisen virheelliseen luokitteluun, virheellisen luokittelun odotetaan olevan tutkimuksessamme vähäistä, koska sen estämiseksi toteutettiin toimenpiteitä. Arvioimme naisten altistumista keräämällä tietoja kotitalouden jäsenten tupakointiasemasta ja altistumisesta työpaikalla sen sijaan, että olisimme käyttäneet pelkästään isän tupakointiasemaa. Jätimme myös pois ne naiset, joiden aviomies tupakoi ulkona, sen sijaan että olisimme luokitelleet heidät altistumattomiksi, koska näiden naisten altistuminen saattaa olla vähäistä, koska savu voi edelleen päästä taloon ikkunoiden ja ovien kautta. Altistuminen tupakansavulle saattoi tapahtua altistumattomien ryhmässä myös vierailijoiden ja julkisilla paikoilla tapahtuvan altistumisen kautta. Koska altistuminen on kuitenkin epäsäännöllistä ja sen osuus on ajan mittaan vähäisempi, tämän altistumisen oletettiin olevan samanlaista molemmissa ryhmissä.
Kyselylomakkeista saatavat tiedot altistumisesta altistumisesta pienille savukaasupäästöille ovat lähinnä välillistä tiedonkeruuta, koska siinä ei-tupakoitsijoilta kysytään tupakoimattomien tupakointihistoriasta ihmisiltä, joiden kanssa he asuvat tai työskentelevät. Kyselylomakkeilla voidaan saada yksityiskohtaista tietoa SHS-lähteistä sekä altistumisen voimakkuudesta ja kestosta. Kyselylomakkeiden käyttö on edullisin menetelmä, joten se soveltuu tutkimuksiin, joissa otoskoko on suuri. Kyselylomakkeiden arviointiin liittyy kuitenkin huolenaiheita. Kultainen standardi, jolla validiteettia voitaisiin testata, puuttuu, eikä tällä hetkellä ole olemassa yleisesti hyväksyttyjä standardoituja kyselylomakkeita. Altistumisen virheellinen luokittelu voi johtua rajallisista kysymyksistä, siitä, että vastaaja ei muista altistumista tarkasti, ja tahallisesta väärästä raportoinnista (2). Kyselylomakkeita on pyritty validoimaan erilaisilla strategioilla, mutta kuten edellä mainittiin, kultaista standardia ei ole.
Monissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että SHS-altistumisen itseraportointi on kohtuullisen tarkkaa. O’Connorin ja muiden tekemässä tutkimuksessa verrattiin ilman kotiniinin henkilökohtaista seurantaa kyselylomakkeisiin SHS-altistuksen mittaamiseksi 415 raskaana olevan naisen keskuudessa (25). Naisilla, jotka ilmoittivat altistuneensa SHS-altistukselle, oli merkittävästi korkeammat ilmakotiniinipitoisuudet kuin naisilla, jotka eivät ilmoittaneet altistuneensa.
Tutkimuksemme toinen rajoitus oli altistumisen määrää mitattaessa esiintynyt muistamisharha, sillä altistumisen määrää oli vaikea arvioida tarkasti savukkeiden määrän perusteella päivässä, altistumisen tuntien lukumäärän, tupakoitsijoiden lukumäärän kotona ja altistumisen muualla. Oletimme, että SHS-altistuminen kodin ulkopuolella olisi samanlaista molemmissa ryhmissä. Lisäksi asumisolosuhteilla, joissa tupakointi tapahtuu, on tärkeä merkitys SHS-altistuksen pitoisuuteen, mutta tätä tietoa ei kerätty. Tämä oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa tiedot altistumistilanteesta ja lopputuloksesta kerättiin samanaikaisesti. Koska koko raskauden aikainen altistumistilanne selvitettiin raskauden lopussa, seurantaa ei joko tarvittu tai oletettiin, että altistumistilanne oli vakio koko raskauden ajan. Toinen tutkimuksemme heikkous oli se, että otimme tutkimukseemme mukaan ennenaikaisesti syntyneet lapset. Suosittelemme, että ennenaikaiset lapset jätetään pois tulevasta tutkimuksesta.
Tämän tutkimuksen tulokset täydentävät kirjallisuutta, joka osoittaa merkittävän yhteyden raskaudenaikaisen SHS-altistumisen ja pienentyneen syntymäpainon välillä. Koska vastaavaa tutkimusta ei ole aiemmin tehty paikallisesti, tämä tutkimus tarjoaa näyttöä tällaisesta yhteydestä paikallisessa ympäristössä. SHS-altistumista voidaan ehkäistä. Kun otetaan huomioon SHS-altistumisen haitalliset vaikutukset, raskaana olevia naisia olisi kehotettava välttämään sitä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että suurin altistumislähde oli koti, mutta kodin säätäminen tupakointirajoitusalueeksi lailla on melko mahdotonta. Näin ollen on pyrittävä levittämään tietoa yleisölle ja lisäämään tietoisuutta haitallisista vaikutuksista erityisesti aviomiehille ja muille raskaana olevien naisten läheisyydessä oleville henkilöille. Tupakoitsijoita on jatkuvasti tuettava tupakoinnin lopettamisessa, sillä tupakoinnin vähentäminen on paras keino poistaa altistuminen tupakansavulle. Jos lopettaminen ei ole mahdollista, heitä olisi neuvottava vähentämään altistumista olemalla tupakoimatta raskaana olevien naisten läheisyydessä ja tupakoimatta sisätiloissa. Raskaana olevia naisia hoitavan terveydenhuoltohenkilöstön on myös sisällytettävä SHS-altistumista koskevat tiedot raskaudenaikaiseen neuvontaan. Tämä on erityisen tärkeää niille, joilla on jo muiden riskitekijöiden vuoksi suurempi riski huonoon raskaudentulokseen, koska SHS-altistuksesta johtuva pieni ylimääräinen riski voi aiheuttaa merkittävän eron riskitilanteessa.
Suositellaan tulevia tutkimuksia, joissa käytetään biomarkkereita, jotta SHS-altistuminen voidaan kvantifioida objektiivisesti. Tämä mahdollistaa terveysvaikutusten tarkemman tulkinnan ja validit vertailut muiden samanlaisia biomarkkereita käyttävien tutkimusten kanssa. Tutkimukseen olisi sisällytettävä myös ympäristönäytteenotto, koska se voi antaa objektiivista tietoa eri lähteistä peräisin olevan altistumisen voimakkuudesta, sillä biomarkkerit voivat kuvata vain kokonaisaltistumista.