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Discussion
Dans cette étude, nous avons observé des différences significatives dans les caractéristiques socio-démographiques entre les femmes exposées et celles non exposées à la fumée secondaire. Les femmes exposées se sont avérées être plus jeunes, moins éduquées et avoir des revenus de ménage plus faibles, reflétant probablement un statut socio-économique plus pauvre. Goel et al. ont constaté que les femmes exposées à la fumée secondaire étaient moins éduquées, de parité plus élevée et moins nombreuses à avoir un emploi (10). Une autre étude a également rapporté que les personnes exposées à la fumée secondaire étaient plus jeunes et avaient moins d’années de scolarité (13). De nombreuses études ont mis en évidence l’association entre de mauvaises conditions socio-économiques (mesurées par un faible niveau d’éducation, une profession et le revenu du ménage) et un faible poids de naissance. Cette relation découle principalement de la mauvaise nutrition et de la mauvaise santé de la mère sur une longue période, y compris pendant la grossesse. Il existe également une prévalence élevée d’infections spécifiques et non spécifiques ou de complications de la grossesse chez les femmes en situation de pauvreté (14).
Notre étude a révélé que le mari était la principale source d’exposition au SHS à la maison. De manière surprenante, seule une petite proportion de femmes (3,8%) était exposée à la FTS au travail. Parmi les raisons de cette faible proportion, on peut citer le fait que certaines femmes travaillaient dans des locaux gouvernementaux où il était interdit de fumer par la loi et que beaucoup de femmes travaillaient comme opératrices pour des sociétés multinationales où des zones désignées pour fumer étaient fournies par l’employeur.
L’incidence totale du FPN dans notre étude était de 7,5%, ce qui était inférieur à l’incidence de 10% du FPN dans la population générale de la Malaisie, tel qu’estimé par l’UNICEF (6). L’incidence de l’IPN chez les femmes exposées au SHS était de 10%, contre 4,7% chez les femmes non exposées. Ces incidences étaient inférieures à celles d’une étude menée dans la population indienne, dans laquelle l’incidence était de 31,9% chez les femmes exposées et de 17,2% chez les femmes non exposées (10). Cela pourrait s’expliquer par la présence de nombreux autres facteurs de risque dans la population indienne, dont le statut socio-économique est généralement plus faible. Une autre étude en Asie a également rapporté une incidence plus élevée que notre étude, avec 12,6 % dans le groupe exposé et 7,7 % dans le groupe non exposé (15).
Notre étude apporte des preuves sur l’effet de l’exposition au SHS pendant la grossesse, avec une diminution du poids de naissance des nouveau-nés, comme le soutiennent d’autres études (9,16). L’association causale a été renforcée par la démonstration d’une relation dose-réponse. Les enfants nés de femmes exposées à la fumée secondaire ont un poids moyen à la naissance inférieur de 153,1 grammes à celui des enfants nés de femmes non exposées. Avec une exposition moyenne d’une cigarette par jour, une réduction significative de 12,9 g du poids de naissance a été observée. Dans notre étude, l’effet sur le poids de naissance était dû à une restriction de la croissance plutôt qu’à un accouchement précoce, car la proportion d’accouchements prématurés n’était pas significativement différente entre les femmes exposées et non exposées, et la durée de la gestation a été ajustée dans l’analyse statistique.
Les femmes qui étaient exposées à la SHS pendant plus d’une heure par jour à la maison ou à l’extérieur de la maison avaient des bébés qui étaient 78,9 g plus légers par rapport aux femmes non exposées (17). Martinez et al. ont rapporté une diminution du poids de naissance de seulement 3,4 g avec une exposition moyenne d’une cigarette par jour, ce qui est inférieur à ce qui a été observé dans notre étude (18). On peut supposer que ce décrément plus important pourrait résulter d’une consommation de tabac plus élevée en Malaisie que dans les pays occidentaux. En outre, notre étude a révélé qu’une plus grande proportion de femmes exposées étaient d’un statut socio-économique inférieur. Ainsi, elles pourraient avoir vécu dans une maison plus petite avec des systèmes de ventilation moins performants qui ne permettaient pas une évacuation rapide de la fumée.
De nombreuses études ont montré une association significative entre l’exposition à la fumée secondaire et l’accouchement prématuré, mais pas notre étude. Une revue complète de la littérature sur la fumée secondaire et l’accouchement prématuré indique que toutes les études ont trouvé une faible augmentation du risque d’accouchement prématuré avec l’exposition à la fumée secondaire (8,9,19). Une méta-analyse de Windham et al. a produit une petite estimation du risque global de seulement 1,2 odds ratio (IC 95 % : 1,1, 1,3) pour cette association (8). Une étude récente a également montré que les femmes exposées étaient 1,6 fois plus susceptibles de donner naissance à des bébés de FPN que les femmes non exposées (15).
On pourrait s’interroger sur la pertinence clinique de notre étude constatant une diminution de 153,1 g du poids de naissance. Bien que cette diminution puisse ne pas être cliniquement significative pour les bébés de poids normal à la naissance, elle pourrait l’être pour les bébés qui sont déjà à risque en raison de la présence d’autres facteurs de risque. Un léger excès de risque dû à l’exposition à la fumée secondaire pourrait faire passer ces bébés à un poids de naissance très bas. En outre, au niveau de la population, un petit changement dans le poids moyen à la naissance pourrait affecter un grand nombre de nouveau-nés en raison de la fréquence élevée de l’exposition au SHS.
Un antécédent d’IPN lors de grossesses précédentes est l’un des facteurs de risque les plus importants d’IPN ultérieur (20). Notre étude a montré un risque relatif significatif d’IPN de 2,6 chez les femmes ayant des antécédents d’IPN. La taille de la mère s’est avérée être significativement liée au risque d’IPN. Avec une augmentation d’un centimètre de la taille de la mère, le risque d’IPN était réduit de 4 %. La taille est influencée par des facteurs génétiques et environnementaux. La parité s’est également avérée être associée de manière significative à l’IPN dans notre étude. L’association avec la parité ne peut pas être expliquée par l’âge et le statut socio-économique car ces facteurs ont été contrôlés dans cette étude.
Notre étude n’a pas trouvé de différences significatives dans le score moyen global de connaissances entre les femmes exposées et non exposées. La seule différence significative concernait la connaissance de l’effet du tabagisme maternel sur le fœtus, pour laquelle les femmes non exposées avaient un score moyen plus élevé par rapport aux femmes exposées. Notre étude a montré que la plupart des femmes étaient conscientes des effets du tabagisme actif sur la santé d’un individu. Cela indique très probablement l’efficacité de la promotion de la santé et de l’information sur le tabagisme par le gouvernement. Cependant, de nombreuses femmes ne connaissaient pas les effets sur la santé de l’exposition à la fumée secondaire parce que cette question n’avait pas reçu la même attention. Comme les preuves s’accumulent sur les effets nocifs de l’exposition à la fumée secondaire et le grand nombre de personnes exposées à la fumée secondaire, le public doit être éduqué sur cette question. La connaissance des effets nocifs de la fumée secondaire pourrait aider à réduire cette exposition. Cependant, cette connaissance ne réduira pas nécessairement l’exposition, en particulier à la maison, à moins que les fumeurs eux-mêmes ne soient conscients des effets nocifs de la FTS et ne fument pas à la maison. Des études ont suggéré que les maisons sans fumée non seulement protègent les non-fumeurs de la FTS mais facilitent également le sevrage tabagique des adultes (21). Une étude de Goel et al. parmi les femmes enceintes en Inde a révélé que plus de 80% des femmes dans un groupe exposé et non exposé reconnaissaient que le tabagisme était nocif pour les fœtus, mais la proportion a diminué à plus de 20% dans les deux groupes lorsque les femmes ont été interrogées sur le risque d’exposition à la SHS (10).
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour l’évaluation de l’exposition dans la recherche basée sur la population, comme la mesure des concentrations dans l’air intérieur, les moniteurs personnels, les questionnaires et les marqueurs biologiques. Cette étude n’a pas utilisé de méthodes autres que les questionnaires pour l’évaluation de l’exposition au tabac en raison de ressources limitées. Les avantages de la cotinine dans les fluides corporels ou les cheveux comme biomarqueurs de l’exposition à la FTS comprennent leur sensibilité relativement élevée, leur spécificité pour la combustion du tabac et la précision des méthodes de mesure à de faibles concentrations (2). Une étude qui a utilisé les niveaux de cotinine comme confirmation de l’exposition a montré des diminutions significatives du poids de naissance (22). Il y avait également une dépendance significative de la dose sur le poids moyen à la naissance à travers la gamme des valeurs de cotinine (23).
De nombreuses études récentes ont utilisé des biomarqueurs qui ont fourni une mesure objective pour l’évaluation de l’exposition à la SHS. Une étude de Rebagliato et al. a utilisé des questionnaires pour recueillir des informations sur le mode d’exposition à la SHS à la maison, sur le lieu de travail et dans les lieux publics, ainsi que la cotinine salivaire (24). De manière surprenante, seule l’exposition à la FTS dans les lieux publics était associée de manière significative à un poids de naissance inférieur. Les femmes exposées plus de 14 heures par semaine avaient des enfants plus légers de 177,2 g que ceux des femmes non exposées. Ces résultats suggèrent que l’exposition dans les lieux publics pourrait être associée à un âge plus jeune ou à certaines habitudes sociales ou de vie qui les rendent plus exposées à la fumée secondaire dans les lieux publics. Ces résultats pourraient également être dus à des effets confondants qui n’ont pas été contrôlés de manière adéquate.
Bien que l’utilisation de questionnaires pour évaluer l’exposition puisse conduire à une mauvaise classification de l’exposition, les erreurs de classification devraient être minimes dans notre étude car des mesures ont été prises pour éviter cela. Nous avons évalué l’exposition des femmes en recueillant des informations sur le statut tabagique des membres du ménage et l’exposition sur le lieu de travail, plutôt que d’utiliser uniquement le statut tabagique paternel. Nous avons également exclu celles dont le mari fumait à l’extérieur plutôt que de les classer comme non exposées, car ces femmes pourraient avoir un faible niveau d’exposition, la fumée pouvant toujours pénétrer dans la maison par les fenêtres et les portes. L’exposition à la fumée de cigarette peut également se produire dans le groupe non exposé du fait des visiteurs et de l’exposition dans les lieux publics. Cependant, en raison de son modèle irrégulier et de sa contribution moindre au fil du temps, cette exposition a été supposée être similaire dans les deux groupes.
Les informations provenant des questionnaires sur l’exposition à la FTS sont essentiellement une collecte de données par procuration, car elles impliquent d’interroger les non-fumeurs sur les antécédents de tabagisme des personnes avec lesquelles ils vivent ou travaillent. Les questionnaires peuvent fournir des informations détaillées sur les sources de SHS et sur la force et la durée de l’exposition. L’utilisation de questionnaires est la méthode la moins coûteuse et convient donc aux études avec des échantillons de grande taille. Cependant, l’évaluation des questionnaires suscite des inquiétudes. Il n’existe pas de mesure de référence avec laquelle la validité peut être testée et il n’y a actuellement aucun questionnaire standardisé communément accepté. Une classification erronée de l’exposition peut résulter de questions limitées, de l’incapacité du répondant à se souvenir précisément de l’exposition et de fausses déclarations intentionnelles (2). Différentes stratégies ont été utilisées pour tenter de valider les questionnaires, mais comme mentionné précédemment, il n’y a pas d’étalon-or.
Néanmoins, plusieurs études ont trouvé que l’auto-déclaration de l’exposition à la fumée secondaire est raisonnablement précise. Dans une étude de O’Connor et al. la surveillance personnelle de la cotinine dans l’air a été comparée à des questionnaires pour mesurer l’exposition à la fumée secondaire chez 415 femmes enceintes (25). Les femmes qui ont rapporté une exposition au SHS avaient des niveaux de cotinine dans l’air significativement plus élevés que les femmes ne rapportant aucune exposition.
Une autre limite de notre étude était le biais de rappel qui s’est produit lors de la mesure de la quantité d’exposition, car il était difficile d’estimer précisément la quantité d’exposition basée sur le nombre de cigarettes par jour, le nombre d’heures d’exposition, le nombre de fumeurs à la maison et l’exposition ailleurs. Nous avons présumé que l’exposition à la FTS en dehors du domicile serait similaire dans les deux groupes. En outre, les conditions de logement où l’on fume jouent un rôle important dans la concentration de l’exposition à la FTS, mais cette information n’a pas été recueillie. Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective dans laquelle les informations sur le statut d’exposition et le résultat ont été recueillies en même temps. Comme le statut d’exposition tout au long de la grossesse a été déterminé à la fin de la grossesse, le suivi n’était pas nécessaire ou bien on a supposé que le statut d’exposition était constant tout au long de la grossesse. Une autre faiblesse de notre étude est le fait que nous avons inclus les enfants prématurés dans notre étude. Nous avons recommandé d’exclure les enfants prématurés dans la future étude.
Les résultats de cette étude contribuent à l’ensemble de la littérature qui démontre une association significative entre l’exposition au SHS pendant la grossesse et la diminution du poids à la naissance. Comme aucune étude de ce type n’avait été menée localement auparavant, la présente étude apporte la preuve d’une telle association dans un contexte local. L’exposition au SHS peut être évitée. Compte tenu des effets néfastes de l’exposition au SHS, il faut conseiller aux femmes enceintes de l’éviter. Des études ont montré que la principale source d’exposition était le domicile, mais il est plutôt impossible de réglementer le domicile en tant que zone non-fumeur par la loi. Il faut donc s’efforcer de diffuser des informations auprès du public et de le sensibiliser aux effets nocifs, en particulier auprès des maris et des autres personnes qui se trouvent à proximité des femmes enceintes. Un soutien continu est nécessaire pour aider les fumeurs à arrêter de fumer, car la diminution du taux de tabagisme est le meilleur moyen d’éliminer l’exposition à la FTS. Si l’arrêt du tabac n’est pas possible, il faut leur conseiller de réduire l’exposition en ne fumant pas en présence de femmes enceintes et en ne fumant pas à l’intérieur. Il est également nécessaire que le personnel de santé qui s’occupe des femmes enceintes intègre l’information concernant l’exposition au SHS lors du conseil prénatal. Ceci est particulièrement important pour celles qui ont déjà un risque plus élevé de mauvais résultats de grossesse en raison de la présence d’autres facteurs de risque, car de petits excès de risques liés à l’exposition au SHS peuvent produire une différence significative dans le statut de risque.
Les futures études utilisant des biomarqueurs sont recommandées pour quantifier objectivement l’exposition au SHS. Cela permettra une interprétation plus précise des effets sur la santé et des comparaisons valables avec d’autres études utilisant des biomarqueurs similaires. L’échantillonnage environnemental devrait également être incorporé car il peut fournir des informations objectives sur la force des expositions provenant de différentes sources, les biomarqueurs ne pouvant capturer qu’une exposition globale.