PMC
Discussion
A vizsgálatban jelentős különbségeket figyeltünk meg az SHS-nek kitett és nem kitett nők szocio-demográfiai jellemzői között. Az expozíciónak kitett nők fiatalabbak, kevésbé képzettek és alacsonyabb háztartási jövedelemmel rendelkeztek, ami valószínűleg a rosszabb társadalmi-gazdasági helyzetet tükrözi. Goel és munkatársai azt találták, hogy a passzív dohányzásnak kitett nők kevésbé képzettek, magasabb paritásúak és kevesebben dolgoztak (10). Egy másik tanulmány arról is beszámolt, hogy a SHS-nek kitett személyek fiatalabbak és kevesebb iskolai évvel rendelkeztek (13). Számos tanulmány kiemelte a rossz társadalmi-gazdasági körülmények (az alacsony iskolai végzettség, a foglalkozás és a háztartás jövedelme alapján mérve) és az alacsony születési súly közötti összefüggést. Ez a kapcsolat elsősorban az anya hosszú időn át, többek között a terhesség alatt fennálló rossz táplálkozásából és egészségi állapotából ered. A szegénységben élő nők körében magas a specifikus és nem specifikus fertőzések vagy terhességi komplikációk előfordulási gyakorisága is (14).
Vizsgálatunk szerint a férj volt az otthoni SHS-expozíció fő forrása. Meglepő módon a nőknek csak kis hányada (3,8%) volt kitéve SHS-nek a munkahelyén. Ennek a kis aránynak az oka többek között az volt, hogy a nők egy része olyan kormányzati épületekben dolgozott, ahol a dohányzást törvény tiltja, és sok nő dolgozott operátorként multinacionális vállalatoknál, ahol a dohányzásra kijelölt területeket biztosított a munkáltató.
Az LBW teljes előfordulása vizsgálatunkban 7,5% volt, ami alacsonyabb, mint az UNICEF által becsült 10%-os előfordulási arány az általános malajziai népességben (6). Az SHS-expozíciónak kitett nőknél a LBW előfordulása 10% volt, szemben a nem kitett nők 4,7%-ával. Ezek az előfordulási gyakoriságok alacsonyabbak voltak, mint az indiai népesség körében végzett vizsgálat eredményei, amelyben az expozíciónak kitettek körében 31,9%, míg a nem kitettek körében 17,2% volt az előfordulási gyakoriság (10). Ez azzal magyarázható, hogy az indiai népességben, amely általában rosszabb társadalmi-gazdasági státuszú, számos más kockázati tényező is jelen van. Egy másik ázsiai tanulmány szintén a mi vizsgálatunknál magasabb incidenciáról számolt be, az expozíciónak kitett csoportban 12,6%, a nem exponált csoportban 7,7% volt (15).
A mi tanulmányunk bizonyítékot szolgáltat a terhesség alatti SHS-expozíció hatásáról, az újszülöttek születési súlyának csökkenésével, amit más tanulmányok is alátámasztanak (9,16). Az ok-okozati összefüggést tovább erősítette a dózis-válasz kapcsolat kimutatása. Az SHS-nek kitett nőktől született csecsemők átlagos születési súlya 153,1 grammal volt kisebb, mint a nem kitett nőktől született csecsemőké. Napi egy cigaretta átlagos expozíciója esetén 12,9 grammos szignifikáns csökkenést figyeltek meg a születési súlyban. Vizsgálatunkban a születési súlyra gyakorolt hatás inkább a növekedéskorlátozásnak, mint a koraszülésnek volt köszönhető, mivel a koraszülések aránya nem különbözött szignifikánsan az expozíciónak kitett és nem kitett nők között, és a statisztikai elemzésben a terhesség időtartamát korrigálták.
A nők, akik naponta több mint egy órát voltak SHS-nek kitéve otthon vagy az otthonon kívül, 78,9 g-mal könnyebb babákat szültek a nem kitett nőkhöz képest (17). Martinez és munkatársai mindössze 3,4 g születési súlycsökkenésről számoltak be napi egy cigaretta átlagos expozíciója mellett, ami kisebb volt, mint a mi vizsgálatunkban megfigyelt érték (18). Feltételezhető, hogy a nagyobb csökkenés a nyugati országokhoz képest magasabb malajziai dohányfogyasztásból eredhet. Továbbá vizsgálatunk azt találta, hogy az expozíciónak kitett nők nagyobb hányada alacsonyabb társadalmi-gazdasági státuszú volt. Így előfordulhatott, hogy kisebb házban éltek, rosszabb szellőztetőrendszerrel, amely nem tette lehetővé a füst gyors eltávolítását.
Sok tanulmány kimutatta az SHS-expozíció és a LBW közötti szignifikáns összefüggést, a mi vizsgálatunk azonban nem. Az SHS-sel és a LBW-vel kapcsolatos szakirodalom átfogó áttekintése azt mutatja, hogy valamennyi tanulmány az SHS-expozícióval a LBW kockázatának kis mértékű növekedését találta (8,9,19). A Windham és munkatársai által végzett metaanalízis kis összevont kockázati becslést eredményezett, mindössze 1,2 esélyhányadost (95% CI: 1,1, 1,3) erre az összefüggésre vonatkozóan (8). Egy nemrégiben végzett vizsgálat azt is kimutatta, hogy az expozíciónak kitett nők 1,6-szor nagyobb valószínűséggel hoztak világra LBW babákat, mint az expozíciónak nem kitett nők (15).
Megkérdőjelezhető annak klinikai relevanciája, hogy vizsgálatunk 153,1 g csökkenést talált a születési súlyban. Míg ez a csökkenés a normál születési súlyú csecsemők esetében nem lehet klinikai jelentőségű, azoknál a csecsemőknél, akik más kockázati tényezők jelenléte miatt már veszélyeztetettek, igen. Az SHS-expozíció által okozott csekély többletkockázat ezeket a csecsemőket kritikusan alacsony születési súlyúvá teheti. Továbbá, populációs szinten az átlagos születési súlyban bekövetkező kis változás az SHS-expozíció nagy gyakorisága miatt nagyszámú újszülöttet érinthet.
A korábbi terhességekben előfordult LBW az egyik legfontosabb kockázati tényezője a későbbi LBW kialakulásának (20). Vizsgálatunkban a korábbi LBW előfordulással rendelkezők körében az LBW szignifikáns, 2,6-os relatív kockázatát mutattuk ki. Az anyai testmagasság szignifikáns összefüggést mutatott az LBW kockázatával. Az anyai magasság egy centiméteres növekedésével az LBW kockázata 4%-kal csökkent. A magasságot genetikai és környezeti tényezők egyaránt befolyásolják. Vizsgálatunkban a paritás szintén szignifikáns összefüggést mutatott az LBW-vel. A paritással való összefüggés nem magyarázható az életkorral és a társadalmi-gazdasági státusszal, mivel ezeket a tényezőket ebben a vizsgálatban kontrollálták.
Vizsgálatunk nem talált szignifikáns különbségeket az expozíciónak kitett és nem kitett nők közötti általános átlagos tudáspontszámban. Az egyetlen szignifikáns különbség az anyai dohányzás magzatra gyakorolt hatásával kapcsolatos ismeretek esetében volt, amelynél a nem exponált nők magasabb átlagos pontszámot értek el, mint az exponált nők. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy a legtöbb nő tisztában volt az aktív dohányzás egyénre gyakorolt egészségügyi hatásaival. Ez valószínűleg a kormányzat által végzett egészségfejlesztés és a cigarettázásról szóló tájékoztatás hatékonyságát jelezte. Sok nő azonban nem volt tisztában a SHS-expozíció egészségügyi hatásaival, mivel ez a kérdés nem kapott hasonló figyelmet. Mivel egyre több a bizonyíték az SHS-expozíció káros hatásairól és az SHS-nek kitett emberek nagy számáról, a nyilvánosságot fel kell világosítani erről a kérdésről. Az SHS káros hatásainak ismerete segíthet az ilyen expozíció csökkentésében. Az ismeretek azonban nem feltétlenül csökkentik az expozíciót, különösen az otthoni környezetben, hacsak a dohányosok maguk nincsenek tisztában az SHS káros hatásaival, és nem dohányoznak otthon. Tanulmányok szerint a füstmentes otthonok nemcsak a nemdohányzókat védik az SHS-től, hanem megkönnyítik a felnőttek dohányzásról való leszokását is (21). A Goel és munkatársai által Indiában terhes nők körében végzett vizsgálat megállapította, hogy a nők több mint 80%-a mind az exponált, mind a nem exponált csoportban elismerte, hogy a dohányzás káros a magzatra, de ez az arány mindkét csoportban több mint 20%-ra csökkent, amikor a nőket az SHS-expozíció kockázatáról kérdezték (10).
A populációs alapú kutatásokban az expozíció értékelésére többféle módszer is alkalmazható, például a beltéri levegő koncentrációjának mérése, személyi monitorok, kérdőívek és biológiai markerek. Ebben a vizsgálatban a korlátozott erőforrások miatt a kérdőíveken kívül más módszereket nem alkalmaztak a dohányzási expozíció értékelésére. A testnedvekben vagy hajszálakban lévő kotinin, mint az SHS-expozíció biomarkerei előnyei közé tartozik a viszonylag magas érzékenységük, a dohányégésre vonatkozó specificitásuk és a mérési módszerek pontossága alacsony koncentrációknál (2). Egy vizsgálat, amely a kotininszintet az expozíció megerősítéseként használta, jelentős születési súlycsökkenést mutatott ki (22). A kotininértékek tartományában az átlagos születési súlyra vonatkozóan is jelentős dózisfüggőség mutatkozott (23).
A közelmúltban számos tanulmány használt olyan biomarkereket, amelyek objektív mérést biztosítottak az SHS-expozíció értékeléséhez. Rebagliato és munkatársai tanulmánya kérdőíveket használt az otthoni, munkahelyi és nyilvános helyeken történő SHS-expozíció mintájára vonatkozó információk gyűjtésére, a nyál kotininnel együtt (24). Meglepő módon csak a nyilvános helyeken történő SHS-expozíció állt szignifikánsan összefüggésben az alacsonyabb születési súllyal. Azoknál, akik hetente több mint 14 órát voltak expozíciónak kitéve, a csecsemők 177,2 g-mal voltak könnyebbek, mint az expozíciónak nem kitett nők gyermekei. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a nyilvános helyeken történő expozíció összefügghet a fiatalabb életkorral vagy bizonyos társadalmi vagy életmódbeli mintákkal, amelyek miatt a nyilvános helyeken nagyobb mértékben vannak kitéve az SHS-nek. Ezek az eredmények olyan zavaró hatásoknak is betudhatók, amelyeket nem ellenőriztek megfelelően.
Bár a kérdőívek használata az expozíció felmérésére az expozíció téves besorolásához vezethet, a mi vizsgálatunkban a téves besorolás várhatóan minimális lesz, mivel intézkedéseket tettünk ennek megelőzésére. A nők expozícióját a háztartás tagjainak dohányzási státuszára és a munkahelyi expozícióra vonatkozó információk gyűjtésével értékeltük, ahelyett, hogy kizárólag az apai dohányzási státuszt használtuk volna. Kizártuk azokat is, akiknek a férje a szabadban dohányzott, ahelyett, hogy nem expozíciónak minősítettük volna őket, mivel ezeknél a nőknél az expozíció szintje alacsony lehet, mivel a füst még mindig bejuthat a házba az ablakokon és ajtókon keresztül. A cigarettafüstnek való kitettség a nem exponált csoportban is előfordulhat a látogatók és a nyilvános helyeken történő expozíció miatt. Azonban a rendszertelen mintázat és az időbeli kisebb hozzájárulás miatt ezt az expozíciót mindkét csoportban hasonlónak feltételeztük.
Az SHS-expozícióra vonatkozó kérdőívekből származó információk lényegében közvetett adatgyűjtésnek minősülnek, mivel a nemdohányzókat kérdezik ki azon emberek dohányzási múltjáról, akikkel együtt élnek vagy dolgoznak. A kérdőívek részletes információkat szolgáltathatnak az SHS-forrásokról, valamint az expozíció erősségéről és időtartamáról. A kérdőívek használata a legkevésbé költséges módszer, ezért alkalmas nagy mintaszámú vizsgálatokhoz. A kérdőíves értékeléssel kapcsolatban azonban vannak aggályok. Hiányzik egy arany standard mérés, amellyel az érvényesség tesztelhető, és jelenleg nincsenek általánosan elfogadott, szabványosított kérdőívek. Az expozíció téves besorolását eredményezhetik a korlátozott kérdések, a válaszadó nem emlékszik pontosan az expozícióra és a szándékos téves jelentések (2). Különböző stratégiákat alkalmaztak a kérdőívek validálására, de mint már említettük, nincs arany standard.
Mindamellett számos tanulmány megállapította, hogy az SHS-expozíció önbevallása meglehetősen pontos. O’Connor és munkatársai tanulmányában a levegő kotininjének személyes monitorozását hasonlították össze kérdőívekkel az SHS-expozíció mérésére 415 terhes nő körében (25). Az SHS-expozícióról beszámoló nőknek szignifikánsan magasabb volt a levegő kotininszintje az expozícióról nem beszámoló nőkhöz képest.
Vizsgálatunk másik korlátja a visszaemlékezési torzítás volt, amely az expozíció mértékének mérése során jelentkezett, mivel nehéz volt pontosan megbecsülni az expozíció mértékét a napi cigaretták száma, az expozíció óráinak száma, az otthoni dohányosok száma és a máshol történő expozíció alapján. Feltételeztük, hogy az otthonon kívüli SHS-expozíció mindkét csoportban hasonló lesz. Továbbá a dohányzás helyszínéül szolgáló lakáskörülmények fontos szerepet játszanak az SHS-expozíció koncentrációjában, de ezt az információt nem gyűjtöttük be. Ez egy retrospektív kohorszvizsgálat volt, amelyben az expozíciós státuszra és a kimenetelre vonatkozó információkat egyszerre gyűjtöttük. Mivel a terhesség alatti expozíciós állapotot a terhesség végén állapították meg, vagy nem volt szükség nyomon követésre, vagy a terhesség alatt állandó expozíciós állapotot feltételeztek. Vizsgálatunk másik gyenge pontja az volt, hogy vizsgálatunkba bevontuk a koraszülött csecsemőket is. Javasoltuk a koraszülöttek kizárását a jövőbeli vizsgálatból.
A jelen tanulmány eredményei hozzájárulnak ahhoz az irodalmi anyaghoz, amely szignifikáns összefüggést mutat a terhesség alatti SHS-expozíció és a csökkent születési súly között. Mivel korábban nem végeztek ilyen vizsgálatot helyben, a jelen tanulmány bizonyítékot szolgáltat egy ilyen összefüggésről helyi környezetben. Az SHS-expozíció megelőzhető. Tekintettel az SHS-expozíció káros hatásaira, a terhes nőknek azt kell tanácsolni, hogy kerüljék azt. A tanulmányok kimutatták, hogy az expozíció fő forrása az otthoni expozíció volt, de az otthon dohányzásra korlátozott területként történő törvényi szabályozása meglehetősen lehetetlen. Ezért erőfeszítéseket kell tenni a lakosság tájékoztatására és a káros hatások tudatosítására, különösen a férjek és más, a terhes nők közvetlen közelében tartózkodó személyek körében. Folyamatos támogatásra van szükség a dohányosok leszokásához, mivel a dohányzás arányának csökkenése a legjobb eszköz az SHS-expozíció megszüntetésére. Ha a leszokás nem lehetséges, akkor azt kell tanácsolni nekik, hogy csökkentsék az expozíciót azáltal, hogy nem dohányoznak terhes nők jelenlétében és nem dohányoznak beltérben. A terhes nőkkel foglalkozó egészségügyi személyzetnek is be kell építenie az SHS-expozícióra vonatkozó információkat a szülés előtti tanácsadásba. Ez különösen fontos azok számára, akiknél egyéb kockázati tényezők jelenléte miatt már magasabb a rossz terhességi kimenetel kockázata, mivel az SHS-expozícióból eredő kis többletkockázat jelentős különbséget eredményezhet a kockázati státuszban.
Az SHS-expozíció objektív számszerűsítése érdekében a jövőben biomarkereket alkalmazó vizsgálatok javasoltak. Ez lehetővé teszi az egészségügyi hatások pontosabb értelmezését és a hasonló biomarkereket alkalmazó más vizsgálatokkal való valid összehasonlítást. A környezeti mintavételezést is be kell vonni, mert az objektív információt nyújthat a különböző forrásokból származó expozíciók erősségéről, mivel a biomarkerek csak az átfogó expozíciót képesek megragadni.