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Discussion
本研究では、受動喫煙曝露女性と非曝露女性で社会人口学的特性に有意差が認められた。 被曝女性は若く、教育水準が低く、世帯収入が低いことが判明したが、これはおそらく社会経済的地位の低さを反映していると考えられる。 Goelらは、受動喫煙に曝された女性は、教育水準が低く、分娩回数が多く、就業している人が少ないことを明らかにした(10)。 別の研究では、受動喫煙に曝された人は若く、学校教育年数も少なかったと報告している(13)。 多くの研究が、貧しい社会経済状況（低い教育レベル、職業、世帯収入で測定）と低出生体重児との関連性を強調している。 この関係は主に、妊娠中を含む長期間にわたる母親の栄養状態や健康状態の悪さに起因している。 また、貧困状態にある女性には、特異的および非特異的な感染症や妊娠合併症の高い有病率があります（14）。
我々の研究では、夫が家庭でのSHS曝露の主な原因であることがわかりました。 意外なことに、職場でSHSに曝露している女性はわずかな割合（3.8％）であった。 この割合が少ない理由として、女性の一部は法律で喫煙が禁止されている政府の敷地内で働いており、女性の多くは喫煙のための指定場所が雇用者によって提供されている多国籍企業でオペレーターとして働いていた。 SHSに曝露した女性におけるLBWの発生率は10％であったのに対し、非曝露女性では4.7％であった。 これらの発生率は、インド人集団の研究によるものよりも低く、その研究による発生率は、曝露者の31.9％、非曝露者の17.2％であった（10）。 これは、一般に社会経済的地位の低いインドの集団には、他の多くの危険因子が存在するためと思われる。 アジアの別の研究でも、曝露群12.6％、非曝露群7.7％と、我々の研究より高い発生率を報告している(15)。
我々の研究は、他の研究（9、16）で支持されているように、新生児の体重減少という妊娠中のSHS曝露の影響についての証拠を示している。 因果関係は、用量反応関係を示すことでさらに強化された。 SHSに暴露された女性から生まれた乳児は、暴露されていない女性から生まれた乳児より平均出生時体重が153.1g少なかった。 1日平均1本のタバコの暴露で、出生時体重の12.9gの有意な減少が観察された。 本研究では、早産の割合が曝露女性と非曝露女性で有意差がなかったこと、統計解析で妊娠期間を調整したことから、出生時体重への影響は早産ではなく成長制限によるものと考えられた。
家庭または家庭外で1日1時間以上SHSに曝露した女性は、非曝露女性と比較して78.9g軽い赤ちゃんを持っていた(17)。 Martinezらは1日平均1本のタバコの暴露で3.4gの出生時体重の減少しか報告しなかったが、これは我々の研究で観察されたものよりも少なかった(18)。 これは、マレーシアのタバコの消費量が欧米に比べて多いため、体重減少が大きくなったのではないかと推測される。 さらに、我々の研究では、被爆女性のより高い割合が、社会経済的地位の低い人々であることが分かった。
多くの研究で、SHS曝露と妊娠中絶の間に有意な関連があることが示されているが、本研究では示さなかった。 SHSと妊娠中絶に関する文献の包括的なレビューによると、すべての研究がSHSへの暴露による妊娠中絶のリスクのわずかな増加を発見している(8,9,19)。 Windhamらによるメタアナリシスでは、この関連についてわずか1.2のオッズ比（95％CI：1.1、1.3）という小さなプールリスク推定値が出された（8）。 最近の研究では、被曝女性は非被曝女性よりも1.6倍もLBW児を出産しやすいことも示された（15）。
出生体重が153.1g減少したという我々の研究の臨床的関連性を疑問視する人もいるかもしれない。 この減少は正常出生体重児には臨床的に意味がないかもしれないが、他の危険因子があるためにすでに危険な状態にある赤ちゃんには意味があるかもしれない。 SHS曝露によるわずかな過剰リスクは、これらの赤ちゃんを危機的な低出生体重児に移行させる可能性がある。 さらに、集団レベルでは、SHSへの曝露頻度が高いため、平均出生時体重のわずかな変化が多数の新生児に影響を及ぼす可能性がある。
以前の妊娠におけるLBWの履歴は、その後のLBWに対する最も重要なリスク要因の1つである(20)。 我々の研究では、LBWの既往がある人のLBWの相対リスクは2.6と有意であった。 母体の身長はLBWのリスクと有意な関係があることがわかった。 母体の身長が1cm高くなると、LBWのリスクは4％減少した。 身長は遺伝的要因と環境要因の両方から影響を受けている。 我々の研究では、パリティもLBWと有意に関連していることがわかった。
我々の研究では、被曝女性と非被曝女性の間で、全体の平均知識スコアに有意差は見られなかった。 唯一の有意差は、母親の喫煙が胎児に及ぼす影響に関する知識で、非被曝女性は被曝女性と比較して平均点が高かった。 本研究では、ほとんどの女性が、能動喫煙が個人に及ぼす健康影響について認識していることが示されました。 これは、行政による健康増進や喫煙に関する情報提供の効果を示している可能性が高い。 しかし、多くの女性は、大気汚染物質への曝露による健康への影響については、これまであまり注目されてこなかったため、認識していませんでした。 SHS暴露の有害な影響に関する証拠が蓄積され、SHSに暴露される人が多くなっているため、この問題について国民が教育される必要がある。 SHSの有害な影響に関する知識は、そうした曝露を減らすのに役立つかもしれない。 しかし、特に家庭環境においては、喫煙者自身が短波長紫外線の有害性を認識し、家庭で喫煙しない限り、知識を得ても曝露は必ずしも減少しないかもしれない。 禁煙住宅は非喫煙者を SHS から守るだけでなく、成人の禁煙を促進することが研究で示唆されている(21)。 インドの妊婦を対象としたGoelらの研究では、曝露群、非曝露群ともに80%以上の女性が喫煙が胎児に有害であることを認めていたが、女性にSHS曝露のリスクについて質問したところ、その割合は両群とも20%以上に減少した（10）。
集団ベースの研究における曝露評価には、室内空気濃度測定、個人モニター、アンケート、生体マーカーなどいくつかの方法が使用できる。 本研究では、リソースが限られているため、喫煙曝露評価にアンケート以外の方法は使用しなかった。 SHS曝露のバイオマーカーとして体液や毛髪中のコチニンの利点は、比較的感度が高いこと、タバコ燃焼に対する特異性があること、低濃度での測定方法の精度が高いことである(2)。 コチニン濃度を曝露の確認に用いた研究では、有意な出生時体重の減少が認められた（22）。 また、コチニン値の範囲内で平均出生体重に有意な用量依存性が見られた(23)。
最近の多くの研究では、SHS曝露の評価に客観的な測定値を提供するバイオマーカーが使用されている。 Rebagliatoらによる研究では、家庭、職場、公共の場でのSHS暴露のパターンに関する情報を、唾液コチニンと共に収集するためのアンケートを用いた（24）。 驚くべきことに、公共の場でのSHSへの曝露のみが出生時体重の低下と有意に関連していた。 週に14時間以上暴露された人の乳児は、暴露されていない女性の乳児より177.2g軽かった。 これらの知見は、公共の場での曝露が、より若い年齢や、公共の場でのSHSに曝露しやすい特定の社会的あるいは生活パターンと関連している可能性を示唆している。 また、これらの知見は、十分にコントロールされていない交絡効果によるものかもしれない。
曝露を評価するための質問票の使用は曝露の誤分類につながるかもしれないが、本研究ではこれを防ぐための対策が講じられているので、誤分類は最小限であると予想される。 女性の曝露は、父親の喫煙状況だけでなく、世帯員の喫煙状況や職場での曝露に関する情報を収集することで評価した。 また、夫が屋外で喫煙している人は、窓やドアから煙が侵入する可能性があるため、曝露レベルが低い可能性があるため、非曝露として分類せず除外した。 また、非曝露群でも、来客や公共の場での曝露により、タバコの煙に曝露される可能性がある。 しかし、その不規則なパターンと時間の経過による寄与の少なさから、この曝露は両群で同様であると仮定した。
SHSへの曝露に関するアンケートからの情報は、非喫煙者に生活や仕事を共にする人々の喫煙歴について質問するので、本質的に代理によるデータ収集である。 アンケートは、温室効果ガスの発生源や曝露の強さと期間に関する詳細な情報を提供することができる。 アンケートの使用は最も安価な方法であるため、サンプル数の多い研究に適している。 しかし、アンケート評価に伴う懸念もある。 妥当性を検証できるゴールドスタンダードの測定法がなく、一般に受け入れられている標準的な質問票も今のところない。 また、質問項目が限られていたり、回答者が被曝を正確に思い出せなかったり、意図的に虚偽の報告をしたりすることで、被曝の分類を誤ることもある(2)。 質問票を検証するために様々な戦略が用いられてきたが、先に述べたようにゴールドスタンダードは存在しない。
それにもかかわらず、いくつかの研究は、SHS曝露の自己報告が合理的に正確であることを発見している。 O’Connorらによる研究では、415人の妊婦を対象に、SHS曝露を測定するために、空気中のコチニンの個人的なモニタリングと質問票を比較した(25)。
本研究のもう一つの限界は、一日のタバコの本数、曝露時間、家庭での喫煙者の数、他の場所での曝露に基づいて曝露量を正確に推定することが難しいため、曝露量の測定時に発生する想起バイアスであった。 家庭外での SHS 暴露は両群で同程度と推定した。 さらに、喫煙が行われる住宅環境は、SHS曝露の濃度に重要な役割を果たすが、この情報は収集されていない。 本調査は、曝露状況と転帰に関する情報を同時に収集した後ろ向きコホート研究である。 妊娠中の曝露状況は妊娠終了時に把握されたので、追跡調査は不要であったか、あるいは妊娠中の曝露状況が一定であるという仮定がなされた。 本研究のもう一つの弱点は、早産児を研究対象にしてしまったことである。 5246>
本研究の知見は、妊娠中のSHS曝露と出生時体重の減少との有意な関連を示す文献群に貢献するものである。 これまで地元ではそのような研究は行われていなかったため、本研究は地元の環境におけるそのような関連性の証拠を提供するものである。 SHSへの曝露は予防できる。 SHS曝露の有害性を考えると、妊婦には曝露を避けるように助言すべきである。 研究により、主な暴露源は家庭であることが示されているが、家庭を喫煙制限区域として法律で規制することはむしろ不可能である。 したがって、一般市民への情報発信や、特に妊婦に近接している夫などに対する有害性の意識付けに努めなければならない。 SHS曝露をなくすためには、喫煙率の減少が最良の手段であるため、喫煙者の禁煙を継続的に支援する必要がある。 禁煙が不可能な場合は、妊婦がいるところでは吸わない、屋内では吸わないなど、曝露を減らすようアドバイスする必要がある。 また、妊婦に付き添う医療従事者が、出産前のカウンセリングの際に、SHS暴露に関する情報を統合する必要がある。 これは、他の危険因子の存在により妊娠転帰不良のリスクが既に高い人々にとって特に重要である。SHS曝露による小さな過剰リスクは、リスク状態の有意差を生み出すかもしれないからである
将来的には、SHS曝露を客観的に定量化するためにバイオマーカーを用いた研究が推奨される。 これにより、健康影響のより正確な解釈が可能となり、同様のバイオマーカーを用いた他の研究との有効な比較も可能となる。 また、バイオマーカーは全体的な暴露しか捉えることができないため、異なる発生源からの暴露の強さに関する客観的な情報を提供できる環境サンプリングも取り入れるべきである
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