Legionelóza
Na základě typu expozice se často dělí na komunitní, cestovní nebo nemocniční.
V celosvětovém měřítku je nejčastější příčinou případů včetně epidemií Legionella pneumophila přenášená vodou. Legionella pneumophila a příbuzné druhy se běžně vyskytují v jezerech, řekách, potocích, horkých pramenech a dalších vodních nádržích. Další druhy včetně L. longbeachae lze nalézt ve směsích květináčů.
Bakterie L. pneumophila byla poprvé identifikována v roce 1977 jako příčina propuknutí těžkého zápalu plic v kongresovém centru v USA v roce 1976. Od té doby je spojována s ohnisky spojenými se špatně udržovanými umělými vodními systémy, zejména chladicími věžemi nebo odpařovacími kondenzátory spojenými s klimatizací a průmyslovým chlazením, systémy teplé a studené vody ve veřejných i soukromých budovách a vířivými lázněmi.
Nákazová dávka není známa, ale lze předpokládat, že u vnímavých osob je nízká, protože k onemocnění došlo po krátké expozici a 3 a více km od zdroje ohnisek. Pravděpodobnost onemocnění závisí na koncentraci legionel ve vodním zdroji, produkci a šíření aerosolů, faktorech hostitele, jako je věk a předchozí zdravotní stav, a virulenci konkrétního kmene legionel. Většina infekcí nezpůsobuje onemocnění.
Příčina
Původci jsou legionely z vody nebo směsi na zalévání. Nejčastější příčinou onemocnění je sladkovodní druh L. pneumophila, který se vyskytuje v přirozeném vodním prostředí po celém světě. Umělé vodní systémy, které poskytují prostředí příznivé pro růst a šíření legionel, však představují nejpravděpodobnější zdroje onemocnění.
Bakterie žijí a rostou ve vodních systémech při teplotách 20 až 50 stupňů Celsia (optimálně 35 stupňů Celsia). Legionella může přežívat a růst jako parazit ve volně žijících prvocích a v biofilmech, které se vyvíjejí ve vodních systémech. Mohou způsobovat infekce infikováním lidských buněk podobným mechanismem, jaký se používá k infikování prvoků.
Přenos
Nejčastější formou přenosu legionel je vdechování kontaminovaných aerosolů. Mezi zdroje aerosolů, které byly spojovány s přenosem bakterie Legionella, patří chladicí věže klimatizace, systémy teplé a studené vody, zvlhčovače vzduchu a vířivé lázně. K nákaze může dojít také vdechnutím kontaminované vody nebo ledu, zejména u vnímavých nemocničních pacientů, a expozicí dětí při porodu do vody. K přímému přenosu z člověka na člověka nedochází.
Rozšíření
Předpokládá se, že legionářská nemoc se vyskytuje po celém světě.
Rozsah onemocnění
Zjištěný výskyt legionářské nemoci se značně liší podle úrovně dozoru a hlášení. Vzhledem k tomu, že v mnoha zemích chybí vhodné metody diagnostiky infekce nebo dostatečné systémy dozoru, není míra výskytu známa. V Evropě, Austrálii a USA je ročně zjištěno přibližně 10-15 případů na milion obyvatel.
Z hlášených případů je 75-80 % starších 50 let a 60-70 % tvoří muži. Mezi další rizikové faktory legionelózy získané v komunitě a při cestování patří: kouření, silné pití alkoholu v anamnéze, plicní onemocnění, imunosuprese a chronická respirační nebo renální onemocnění.
Rizikové faktory pro nemocniční pneumonii jsou: nedávná operace, intubace, což je proces zavedení trubice do průdušnice, mechanická ventilace, aspirace, přítomnost nazogastrických sond a používání přístrojů pro respirační terapii. Nejvnímavějšími hostiteli jsou pacienti se sníženou imunitou, včetně příjemců transplantovaných orgánů a pacientů s rakovinou a těch, kteří dostávají léčbu kortikosteroidy.
Prodlení v diagnostice a podání vhodné antibiotické léčby, zvyšující se věk a přítomnost souběžných onemocnění jsou prediktory úmrtí na legionářskou nemoc.
Příznaky
Legionelóza je obecný termín popisující pneumonickou a nepneumonickou formu infekce bakterií Legionella.
Nepneumonická forma (Pontiacova nemoc) je akutní, samovolně probíhající onemocnění podobné chřipce, které obvykle trvá 2-5 dní. Inkubační doba je od několika aţ do 48 hodin. Hlavními příznaky jsou horečka, zimnice, bolest hlavy, malátnost a bolesti svalů (myalgie). S tímto typem infekce nejsou spojena žádná úmrtí.
Legionářská nemoc, pneumonická forma, má inkubační dobu 2 až 10 dní (v některých ohniscích však bylo zaznamenáno až 16 dní). Zpočátku jsou příznaky horečka, ztráta chuti k jídlu, bolest hlavy, malátnost a letargie. Někteří pacienti mohou mít také bolesti svalů, průjem a zmatenost. Obvykle se také objevuje počáteční mírný kašel, ale až u 50 % pacientů se může objevit hlen. Asi u třetiny pacientů se vyskytuje hlen s krví nebo hemoptýza. Závažnost onemocnění se pohybuje od mírného kašle až po rychle probíhající smrtelný zápal plic. Smrt nastává v důsledku progresivního zápalu plic s respiračním selháním a/nebo šokem a multiorgánovým selháním.
Neléčená legionářská nemoc se obvykle zhorší během prvního týdne. Společně s dalšími rizikovými faktory způsobujícími těžký zápal plic jsou nejčastějšími komplikacemi legionelózy respirační selhání, šok a akutní selhání ledvin a více orgánů. Uzdravení vždy vyžaduje léčbu antibiotiky a obvykle je úplné, po několika týdnech nebo měsících. Ve vzácných případech může těžký progredující zápal plic nebo neúčinná léčba zápalu plic vyústit v mozkové následky.
Úmrtnost v důsledku legionářské nemoci závisí na: závažnosti onemocnění, vhodnosti počáteční antimikrobiální léčby, prostředí, kde byla legionella získána, a faktorech hostitele (například onemocnění je obvykle závažnější u pacientů s imunosupresí). Úmrtnost může být až 40-80 % u neléčených imuno-suprimovaných pacientů a může být snížena na 5-30 % vhodným managementem případu a v závislosti na závažnosti klinických příznaků. Celkově se úmrtnost obvykle pohybuje v rozmezí 5-10 %.
Reakce
Pro legionářskou nemoc není v současné době k dispozici žádná vakcína.
Neplicní forma infekce probíhá samovolně a nevyžaduje lékařské zásahy, včetně léčby antibiotiky. Pacienti s legionářskou nemocí vyžadují po stanovení diagnózy vždy léčbu antibiotiky.
Hrozbu pro veřejné zdraví, kterou legionelóza představuje, lze řešit zavedením plánů bezpečnosti vody orgány odpovědnými za bezpečnost budov nebo vodovodních systémů. Tyto plány musí být specifické pro danou budovu nebo vodovodní systém a měly by vést k zavedení a pravidelnému monitorování kontrolních opatření proti zjištěným rizikům včetně legionelly. Přestože není vždy možné zdroj infekce vymýtit, je možné rizika podstatně snížit.
Prevence legionářské nemoci závisí na uplatňování kontrolních opatření k minimalizaci růstu bakterie Legionella a šíření aerosolů. Tato opatření zahrnují dobrou údržbu zařízení, včetně pravidelného čištění a dezinfekce, a použití dalších fyzikálních (teplota) nebo chemických opatření (biocid) k minimalizaci růstu. Některé příklady jsou následující:
- pravidelná údržba, čištění a dezinfekce chladicích věží spolu s častým nebo průběžným přidáváním biocidů;
- instalace odstraňovačů úletu pro omezení šíření aerosolů z chladicích věží;
- udržování přiměřené hladiny biocidů, jako je chlor, v lázeňském bazénu spolu s úplným vypouštěním a čištěním celého systému alespoň jednou týdně;
- udržování čistoty systémů teplé a studené vody a buď udržování teploty teplé vody nad 50 °C (což vyžaduje, aby voda opouštějící topnou jednotku měla teplotu 60 °C nebo vyšší) a studené vody pod 25 °C a ideálně pod 20 °C, nebo alternativní ošetření vhodným biocidem k omezení růstu, zejména v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních a zařízeních pro seniory;
- omezení stagnace proplachováním nepoužívaných kohoutků v budovách každý týden.
Používání těchto kontrolních opatření výrazně sníží riziko kontaminace bakterií Legionella a zabrání výskytu sporadických případů a ohnisek nákazy. U vody a ledu poskytovaných vysoce vnímavým pacientům v nemocnicích, včetně pacientů s rizikem aspirace, mohou být vyžadována mimořádná bezpečnostní opatření (například stroje na výrobu ledu mohou být zdrojem bakterie Legionella a vysoce vnímaví pacienti by je neměli používat).
Kontrolní a preventivní opatření musí být doprovázena náležitou ostražitostí praktických lékařů a komunitních zdravotnických služeb při odhalování případů.