Legionellos
Den kategoriseras ofta som samhälls-, rese- eller sjukhusförvärvad utifrån typen av exponering.
I hela världen är vattenburen Legionella pneumophila den vanligaste orsaken till fall inklusive utbrott. Legionella pneumophila och besläktade arter finns vanligen i sjöar, floder, bäckar, varma källor och andra vattenförekomster. Andra arter, inklusive L. longbeachae, kan hittas i blomblandningar.
Bakterien L. pneumophila identifierades för första gången 1977 som orsak till ett utbrott av allvarlig lunginflammation i ett kongresscenter i USA 1976. Den har sedan dess förknippats med utbrott kopplade till dåligt underhållna konstgjorda vattensystem, särskilt kyltorn eller evaporativa kondensatorer i samband med luftkonditionering och industriell kylning, varm- och kallvattensystem i offentliga och privata byggnader samt bubbelpooler.
Den infektiösa dosen är okänd men kan antas vara låg för mottagliga personer, eftersom sjukdomar har inträffat efter kortvarig exponering och 3 eller fler km från källan till utbrotten. Sannolikheten för sjukdom beror på koncentrationerna av legionella i vattenkällan, produktionen och spridningen av aerosoler, värdfaktorer som ålder och befintligt hälsotillstånd samt virulensen hos den särskilda stammen av legionella. De flesta infektioner orsakar inte sjukdom.
Orsaken
De orsakande agenserna är Legionella från vatten eller pottblandning. Den vanligaste orsaken till sjukdom är sötvattensarten L. pneumophila som finns i naturliga vattenmiljöer över hela världen. Konstgjorda vattensystem som erbjuder miljöer som gynnar tillväxt och spridning av Legionella utgör dock de mest sannolika sjukdomskällorna.
Bakterierna lever och växer i vattensystem vid temperaturer på 20-50 grader Celsius (optimalt 35 grader Celsius). Legionella kan överleva och växa som parasiter i fritt levande protozoer och i biofilmer som utvecklas i vattensystem. De kan orsaka infektioner genom att infektera mänskliga celler med hjälp av en liknande mekanism som den som används för att infektera protozoer.
Överföring
Den vanligaste formen av överföring av Legionella är inandning av kontaminerade aerosoler. Källor till aerosoler som har kopplats till överföring av Legionella är bland annat kyltorn för luftkonditionering, varm- och kallvattensystem, luftfuktare och bubbelpooler. Infektion kan också ske genom aspiration av förorenat vatten eller is, särskilt hos känsliga sjukhuspatienter, och genom exponering av spädbarn vid vattenfödslar. Det finns ingen direkt överföring från människa till människa.
Distribution
Legionärssjuka tros förekomma över hela världen.
Sjukdomens omfattning
Den identifierade incidensen av legionärssjuka varierar kraftigt beroende på nivån på övervakning och rapportering. Eftersom många länder saknar lämpliga metoder för att diagnostisera infektionen eller tillräckliga övervakningssystem är förekomsten okänd. I Europa, Australien och USA upptäcks cirka 10-15 fall per miljon invånare och år.
Om de rapporterade fallen är 75-80 % över 50 år och 60-70 % är män. Andra riskfaktorer för samhällsförvärvad och reseassocierad legionellos är: rökning, en historia av kraftig alkoholkonsumtion, lungrelaterade sjukdomar, immunsuppression och kroniska luftvägs- eller njursjukdomar.
Riskfaktorer för sjukhusförvärvad lunginflammation är: nyligen genomförd operation, intubation, vilket innebär att man placerar en slang i luftstrupen, mekanisk ventilation, aspiration, förekomst av nasogastriska slangar och användning av utrustning för andningsterapi. De mest mottagliga värdarna är immunsupprimerade patienter, inklusive organtransplantatmottagare och cancerpatienter samt de som får kortikosteroidbehandling.
Sena fördröjning av diagnos och administrering av lämplig antibiotikabehandling, stigande ålder och förekomst av samexisterande sjukdomar är prediktorer för dödsfall till följd av legionärssjuka.
Symptom
Legionellos är ett samlingsnamn som beskriver de pneumoniska och icke-pneumoniska formerna av infektion med Legionella.
Den icke-pneumoniska formen (Pontiac disease) är en akut, självbegränsande influensaliknande sjukdom som vanligtvis varar 2-5 dagar. Inkubationstiden är från några och upp till 48 timmar. Huvudsymtomen är feber, frossa, huvudvärk, illamående och muskelvärk (myalgi). Inga dödsfall är förknippade med denna typ av infektion.
Legionärssjuka, den pneumoniska formen, har en inkubationstid på 2 till 10 dagar (men upp till 16 dagar har registrerats i vissa utbrott). Initialt är symptomen feber, aptitlöshet, huvudvärk, illamående och letargi. Vissa patienter kan också ha muskelvärk, diarré och förvirring. Det finns också vanligtvis en inledande mild hosta, men så mycket som 50 % av patienterna kan få slem. Blodstänkt slem eller hemoptys förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna. Sjukdomens svårighetsgrad varierar från mild hosta till en snabbt dödlig lunginflammation. Döden inträffar genom progressiv lunginflammation med andningssvikt och/eller chock och multiorgansvikt.
Obehandlad legionärssjuka försämras vanligen under den första veckan. I likhet med andra riskfaktorer som orsakar allvarlig lunginflammation är de vanligaste komplikationerna vid legionellos andningssvikt, chock och akut njur- och multiorgansvikt. Återhämtning kräver alltid antibiotikabehandling och är vanligtvis fullständig, efter flera veckor eller månader. I sällsynta fall kan svår progressiv lunginflammation eller ineffektiv behandling av lunginflammation leda till följder i hjärnan.
Dödsfrekvensen till följd av legionärssjuka beror på: sjukdomens svårighetsgrad, lämpligheten av den initiala antimikrobiella behandlingen, miljön där legionella förvärvades och värdfaktorer (t.ex. är sjukdomen vanligen allvarligare hos patienter med immunosuppression). Dödsfrekvensen kan vara så hög som 40-80 % hos obehandlade immunsupprimerade patienter och kan minskas till 5-30 % genom lämplig handläggning och beroende på hur allvarliga de kliniska tecknen och symtomen är. Totalt sett ligger dödligheten vanligen inom intervallet 5-10 %.
Svar
Det finns för närvarande inget vaccin mot legionärssjuka.
Den icke-pneumoniska formen av infektion är självbegränsande och kräver inga medicinska insatser, inklusive antibiotikabehandling. Patienter med legionärssjuka kräver alltid antibiotikabehandling efter diagnos.
Det hot mot folkhälsan som legionellos utgör kan hanteras genom att vattensäkerhetsplaner genomförs av de myndigheter som ansvarar för säkerhet i byggnader eller vattensystem. Dessa planer måste vara specifika för byggnaden eller vattensystemet och bör resultera i införande och regelbunden övervakning av kontrollåtgärder mot identifierade risker, inklusive legionella. Även om det inte alltid är möjligt att utrota smittkällan är det möjligt att minska riskerna avsevärt.
Förebyggande av legionärssjuka är beroende av att man tillämpar kontrollåtgärder för att minimera tillväxten av legionella och spridningen av aerosoler. Dessa åtgärder omfattar bra underhåll av anordningar, inklusive regelbunden rengöring och desinfektion samt tillämpning av andra fysiska (temperatur) eller kemiska åtgärder (biocid) för att minimera tillväxten. Några exempel är:
- regelbundet underhåll, rengöring och desinfektion av kyltorn tillsammans med frekvent eller kontinuerlig tillsats av biocider,
- installation av avdriftsavskiljare för att minska spridningen av aerosoler från kyltorn,
- upprätthållande av en adekvat nivå av en biocid, t.ex. klor, i en spabadspool tillsammans med en fullständig tömning och rengöring av hela systemet minst varje vecka;
- Hålla varm- och kallvattensystemen rena och antingen hålla varmvattnet över 50 °C (vilket kräver att det vatten som lämnar uppvärmningsenheten är 60 °C eller mer) och kallvattnet under 25 °C och helst under 20 °C, eller alternativt behandla dem med en lämplig biocid för att begränsa tillväxten, särskilt på sjukhus, i annan hälso- och sjukvård och på äldreboenden.
Att tillämpa sådana kontroller kommer att kraftigt minska risken för legionellasmitta och förhindra förekomsten av sporadiska fall och utbrott. Extra försiktighetsåtgärder kan krävas för vatten och is som tillhandahålls till mycket mottagliga patienter på sjukhus, inklusive de som löper risk för aspiration (t.ex. kan ismaskiner vara en källa till legionella och bör inte användas av mycket mottagliga patienter).
Kontroll- och förebyggande åtgärder måste åtföljas av lämplig vaksamhet från allmänläkares och kommunala hälsovårdsmyndigheters sida för att upptäcka fall.