ECG (EKG) – bundle branch block

ECG (EKG) – bundle branch block

For at forstå hjerteblokeringer er det vigtigt at have en forståelse af hjertets ledningssystem:

Strømmen passerer gennem hjertet

• Det oprindelige signal stammer fra sinoatrialknuden (SAN)
• Det ledes gennem myokardiet i forkamrene og passerer derefter via atrio-ventrikulærknuden (AVN) til His-bundlen. Dette bundel deler sig derefter i to bundelgrene (venstre og højre)
• Det venstre bundel deler sig yderligere i forreste og bageste fascikler (mere om det senere)
• Ledningen fortsætter gennem Purkinjie-fibrene og til sidst ind i ventrikelmusklen, som trækker sig sammen i systolen, hvilket svarer til QRS-komplekset

Nedenfor diskuterer vi, hvad der sker, når ledelsessystemet afbrydes. Figuren nedenfor giver et overblik, men vi vil se nærmere på hver enkelt blokering.

Hjerteblok af 1. grad

Hjerteblok af 1. grad indikerer en forsinket transmission af den elektriske aktivitet gennem AV-knuden – hvilket derfor giver et forlænget PR-interval. Det kan være en normal variant.

2. grads hjerteblok

Der er to varianter af 2. grads hjerteblok, som man skal være opmærksom på:

Mobitz type 1 (Wenckebach)

I Wenckebach-blok Forlænger PR-intervallet sig fra slag til slag, og så overføres et slag ikke. Dette er en normal variant og kræver ingen yderligere undersøgelse eller behandling.

Mobitz type 2

I Mobitz type 2 er PR-intervallet konstant. Der er dog lejlighedsvis et ikke-gennemført slag, som også kan ses som 2:1 eller 3:1 blok – her er der skiftevis gennemførte og ikke-gennemførte slag.

Overstående EKG viser 2:1 blok med 2 P-bølger for hver en QRS

Signifikans af hjerteblokke af type 2

• Wencheback er en normal variant
• 2:1 og Mobitz type 2 blokke er patologiske; de kan gå forud for 3. grad eller komplet hjerteblok

3. grad hjerteblok (komplet hjerteblok)

I 3. grad hjerteblokke er forbindelserne mellem forkamrene og ventriklerne helt tabt. Atriefrekvensen fortsætter som normalt (som det ses ved regelmæssige p-bølger). Den faktiske hjertefrekvens er imidlertid langsom, hvilket afspejler en ventrikulær flugtrytme, der genereres fra et fokus i selve ventrikelmusklen. Hver p-bølge er ikke forbundet med et QRS-kompleks, og QRS-komplekset er bredt, hvilket afspejler dets ventrikulære udspring.

Bundle branch blocks (BBB’er)

Referer tilbage til figuren nedenfor, mens du læser om de forskellige blokke:

Right bundle branch block (RBBB)

• RBBB kan være en normal variant – især hvis mønsteret er til stede, men med en normal QRS-duration.
  • I modsat fald kan det være tegn på problemer med højre side af hjertet.
• I RBBB vil man se brede komplekser med et RSR-mønster i V1 og dyb S-bølge i V6.

Hvordan RBBB virker

• Fra de første principper opstår RBBB, da venstre ventrikelkontraktion sker lige før højre ventrikelkontraktion (da R-bundlen ikke fungerer), hvor de normalt ville trække sig sammen.
• Husk, at den positive afbøjning skyldes, at depolariseringen bevæger sig mod den pågældende afledning. Derfor:
  • I første omgang er der septaldepolarisering (fra venstre til højre), som forårsager en lille R-bølge i V1 og en Q-bølge i V6
  • Dernæst forårsager LV-kontraktion en S-bølge i V1 og en R-bølge i V6
  • Dernæst RV-kontraktion forårsager en R-bølge i V1 og en dyb S-bølge i V6

Venstre bundle branch block (LBBB)

Dette er altid patologisk og relaterer sig til venstre hjertesygdom. Hvis den er akut, kan den indikere akut myokardieinfarkt og er en af indikationerne for trombolyse eller overførsel til PCI. Dette er en af de situationer, der illustrerer vigtigheden af at have adgang til gamle EKG’er.

Hvordan LBBB virker

• I LBBB vil man se brede komplekser med et negativt (undertiden W-formet) kompleks i V1 og et M-mønster i V4 -V6 og T-bølgeinversion i de anterolaterale afledninger.
• T-bølgeinversionen skyldes snarere en unormal repolarisering (efter unormal depolarisering) end iskæmi.
• Fra de første principper:
  • Septum depolariserer fra R til L og forårsager en Q-bølge i V 1 og en R-bølge i V6
  • Den R-ventrikulære kontraktion sker først og forårsager en R-bølge i V1 og en S-bølge i V6
  • Dernæst forårsager LV-kontraktion en S-bølge i V1 og en yderligere R-bølge i V6

Orsager til bundle branch blocks (BBB’er)

Højre bundle branch block (RBBB)	Venstre bundle branch block (LBBB)
Normalt hos unge, høje tynde mennesker Idiopatisk Højre ventrikelsvækkelse (PE eller kronisk respiratorisk sygdom) Iskæmisk hjertesygdom Myokarditis	Iskæmisk hjertesygdom (MI) Hypertension LVH LVH Aortaklapsygdom Post aortaklap udskiftning RV pacemaker Myokarditis Kardiomyopati

Fascikulære blokke

• Det venstre bundle kan også opdeles i forreste og bageste fascikel (som vist i figuren ovenfor), og blok kan påvirke begge disse.
• Anterior fascikulær blokade
  • Hvis den anteriore fascikel er blokeret, svinger hjerteaksen rundt til venstre og forårsager venstre akseafvigelse.
  • Dette kaldes venstre anterior hemiblock
    • Det er ofte forårsaget af LVH
• Posterior fasciculær blokade
  • Ualmindeligt er venstre posterior fascikel udelukkende blokeret, i hvilket tilfælde der er højre akseafvigelse.
• Bifascikulær blok
  • Hvis venstre anterior fascikel (eller venstre posterior fascikel, men dette er langt mindre almindeligt) og højre bundle er blokeret, vil man se både højre bundle brancheblok og venstre akseafvigelse, dette kaldes bifascikulær blok.
  • Dette er klinisk vigtigt, da patienten med mellemrum kan gå i komplet hjerteblok, da han udelukkende er afhængig af den posteriore fascikel til ventrikulær kontraktion.

Dette EKG viser bifasikulær blok

Trifasikulær blok

• Hvis der er bifasikulær blok med et forlænget pr-interval (i.dvs. førstegradsblok), kaldes det trifasikulær blok, da der er blok i 2 fasikler og en forsinkelse i den 3.
• Som ved bifasikulær blok bør det behandles omgående, da det kan forværres til komplet hjerteblok