Kritiske beslutninger:

Kritiske beslutninger:

Fra EM-modellen

5.0 Endokrine, metaboliske og ernæringsmæssige forstyrrelser

5.3 Væske- og elektrolytforstyrrelser

Hyperkaliæmi, defineret som et kaliumniveau i serum på mere end 5 mEq/L, er den mest almindelige elektrolytforstyrrelse, der fører til livstruende arytmier og hjertestop.1 Hyperkaliæmi har vage og varierede symptomer; faktisk kan den være helt asymptomatisk, eller den første præsentation kan være pludselig død. Den korrekte og tidlige diagnose af hyperkaliæmi kræver opmærksomhed på risikofaktorer, især en historie med nyresvigt og medicinering, der kan forårsage kaliumretention, samt en søgning efter EKG-ændringer, der er i overensstemmelse med forhøjet kalium. Hyperkaliæmi kan være hurtigt progredierende, og livreddende interventioner skal iværksættes ved den tidligste mistanke om forgiftning.

Fældepræsentation

En 51-årig kvinde med en historie af diabetes mellitus, hypertension, perifer vaskulær sygdom og hæmodialyseafhængig nyresygdom i slutstadiet præsenterer sig i ambulance på grund af svimmelhed, svaghed, mavesmerter, opkastning og diarré. Hendes symptomer begyndte for tre dage siden og er blevet værre og værre. Hun følte sig ikke godt nok til at gå til sin dialyseaftale i går og har ikke haft råd til nogen af sine mediciner i denne uge.

På fysisk undersøgelse virker patienten sløv og meget syg. Hendes første vitale tegn er: blodtryk i rygliggende stilling 98/66, puls 98, respirationsfrekvens 26, oral temperatur 36,7 °C (98 °F) og iltmætning 96 % ved stueluft. Hun har åbne luftveje og en ubemærket HEENT-undersøgelse. Hendes brystundersøgelse afslører lette bibasilære knitren og normale hjertelyd med en grad II/VI systolisk mislyd. Hendes abdomen er blødt, men diffust ømt. Hun har en svag radialpuls i højre arm; der er en AV-fistel med en palpabel thrill medial ved venstre biceps. Hendes nedre ekstremiteter er kølige, tørre og skinnende med 1+ pitting pretibial ødem bilateralt.

I henhold til afdelingens protokol blev hun i lyset af patientens indledende vitale tegn og sløvhed, svaghed og dårligt udseende lagt på en hjertemonitor, og der blev straks foretaget et EKG. EKG’et og rytmen på monitoren afslørede en junctional takykardi uden P-bølger, et bredt QRS og toppeformede T-bølger. Der blev udtaget blod ved perifer butterflypind, og et statskemipanel viste natrium 129, kalium 8,2, chlorid 88, bikarbonat 5, BUN 48, kreatinin 3,9, glukose 422 og venøs pH 7,11.

Hyperkaliæmi

Tabel 1 på den følgende side organiserer fem af de mest almindelige årsager til hyperkaliæmi. En anamnese om en af disse tilstande kan være det eneste fingerpeg om diagnosen, fordi symptomerne ikke pålideligt optræder med et bestemt serumkaliumniveau.1

EKG kan være en hjælp til at stille diagnosen hyperkaliæmi. Der forekommer spidse T-bølger, når serumkaliumniveauerne overstiger 5,5 til 6,5 mEq/L; P-bølgernes forsvinden og PR-forlængelse forekommer ved niveauer over 6,5 til 7,5 mEq/L; og QRS-forlængelse forekommer, når niveauerne stiger over 7 til 8 mEq/L.1-3 Disse EKG-ændringer forekommer kun hos halvdelen af patienterne med hyperkaliæmi, men det er afgørende for en hurtig diagnose og iværksættelse af livreddende behandling at genkende disse ændringer, når de er til stede.4 Et serumkaliumniveau over 5 mEq/L er diagnostisk for hyperkaliæmi, men værdien i sig selv forudsiger ikke altid EKG-forandringer eller graden af kardiotoksicitet.5

Patienter med mistanke om eller kendt hyperkaliæmi bør have etableret en intravenøs linje og bør sættes på kontinuerlig hjerteovervågning. Behandlingen af hyperkaliæmi er baseret på det kliniske scenarie kombineret med 12-lednings-EKG’et og laboratoriekaliumværdien. Behandlingsstrategien består af tre hovedtrin: 1) stabilisering af hjertemembranen, 2) flytning af kalium ind i cellerne og 3) fjernelse af kalium fra kroppen.

Kritisk beslutning

Hvornår skal intravenøs calcium administreres til patienter med hyperkaliæmi?

Administration af calcium som enten calciumchlorid eller calciumgluconat ved hyperkaliæmi er kontroversiel.1 Nogle forfattere går ind for administration af calcium ved alle EKG-forandringer i forbindelse med hyperkaliæmi, herunder isolerede peaked T-bølger. Vi mener, at der kun er tre indikationer for indgivelse af calcium ved hyperkaliæmi, nemlig følgende: 1) et udvidet QRS, herunder en sinusbølge, 2) et hjertestop, som menes at skyldes hyperkaliæmi, eller 3) tegn på hurtigt fremadskridende hyperkaliæmi i forbindelse med tumorlysesyndrom, massiv hæmolyse eller rhabdomyolyse, hvor et normalt EKG hurtigt har udviklet sig gennem høje peakede T-bølger og tab af P-bølgen. I denne situation kan calcium gives “profylaktisk”, mens der anvendes andre metoder til at stoppe kaliumfrigivelsen, drive allerede frigivet kalium ind i cellen og påbegynde en akut dialyse for at fjerne kalium fra kroppen.

Da intravenøs calcium kan forårsage takykardi, hypertension og arytmier samt hypercalcæmi, opfordrer vi indtrængende til, at calcium ikke rutinemæssigt gives for hyperkaliæmi hos en ellers stabil patient med et normalt QRS eller blot isolerede, toppede T-bølger. I forbindelse med digitaltoksicitet bør intravenøs calcium stadig anvendes ved livstruende hyperkaliæmi med en udvidet QRS, mens man afventer indgift og virkning af digoxin Fab-fragmenter.

Calcium genopretter den elektriske og kemiske gradient i hjertemyocytten, hvorved QRS indsnævres.5 Calcium nedsætter ikke serumkaliumniveauet, og dets virkning er hurtig, men forbigående. Dosis er en ampul eller 10 mL 10 % calciumchloridopløsning med en maksimal dosis på to ampuller eller 20 mL. Nogle forfattere foretrækker calciumgluconat frem for calciumchlorid på grund af den reducerede risiko for vævsnekrose, hvis det skulle ekstravasere på injektionsstedet.6 Calciumgluconat kan også være at foretrække i pædiatriske tilfælde og hos mere kroniske, mindre akutte hyperkaliæmiske patienter, når der ønskes en langsom infusion. Det har ca. en tredjedel af mængden af frit calcium (13,6 mEq/10 mL for calciumchlorid mod 4,6 mEq/10 mL for calciumgluconat).

Kritisk beslutning

Hvilken medicin bør overvejes til patienter med hyperkaliæmi for at drive kalium ind i cellen, efter at det umiddelbare behov for intravenøs calcium er blevet fastlagt?

En beta2-agonist, insulin og glukose, i nogle tilfælde natriumbicarbonat og saltvand kan gives for at flytte kalium ind i cellerne. Natriumbicarbonat alene sænker ikke serumkalium hos patienter med hyperkaliæmi og er i bedste fald upålideligt i kombination med andre midler. Det bør forbeholdes patienter med svær acidæmi.3,7,8 Natriumbicarbonat bør ikke anvendes til patienter med en pH over 7,3, da det er hyperosmolært og ikke vil sænke kaliumværdierne hos den ikke-acidiske patient. Patienter med en pH-værdi under 7,2 eller 7,3 vil have gavn af henholdsvis 100 mL eller 50 mL natriumbicarbonat.

Nebuliseret albuterol via ansigtsmaske begynder at have målbar effekt efter 15 til 20 minutter og sænker serumkaliumniveauet med op til 1 mEq/L, afhængigt af dosis. beta-agonister er sikre på trods af bivirkningen takykardi.9,10 Insulin, der gives intravenøst i kombination med glukose, resulterer også i et lignende fald i kaliumniveauet efter 20 til 30 minutter og sænker også niveauet med op til 1 mEq/L. Kombinationen af forstøvet albuterol og intravenøs insulin med glukose synes at være additiv og sænker serumkalium med gennemsnitligt 1,21 mEq/L eller mere.11 Voksne hyperkaliæmi-patienter, der har EKG-forandringer, bør få kontinuerlig forstøvet albuterol og 50 gram intravenøs dextrose plus 10 enheder intravenøs almindelig insulin.

De fleste patienter med hyperkaliæmi har nedsat eller ingen nyrefunktion. Men selv et par hundrede milliliter normal saltvand kan hjælpe med at flytte kalium intracellulært via natrium-kalium-pumpen. Inden der anvendes saltvand, bør patientens nefrolog konsulteres, og der bør planlægges akut hæmodialyse. For patienter med normal eller næsten normal nyrefunktion, såsom patienter med rhabdomyolyse eller tumorlysesyndrom, kan aggressiv saltvandsdiurese suppleret med furosemid være alt, hvad der kræves for at behandle patientens hyperkaliæmi og dermed undgå dialyse.

Kationbytterharpikser, såsom natriumpolystyrensulfonat, har ikke vist sig at sænke serumkaliumniveauet inden for de første 4 timer af behandlingen og bør ikke anvendes alene i den akutte behandling af hyperkaliæmi.12

Kritisk beslutning

Hvornår skal hæmodialyse iværksættes hos en hyperkaliæmisk patient?

Emergent hæmodialyse er den mest pålidelige metode til en definitiv sænkning af serumkalium hos patienter med nyresvigt. Hæmodialyse sænker pålideligt serumkaliumniveauet med mindst 1 mEq/L i den første time og yderligere 1 mEq/L i løbet af de næste to timer.7,9,10 Den bør iværksættes tidligt i behandlingen af livstruende hyperkaliæmi hos patienter med nyresvigt.10 Hæmodialyse bør også være den foretrukne behandling til hyperkaliæmiske patienter med nedsat nyrefunktion og lungeødem forårsaget af væskeoverbelastning.

Hæmodialyse via central venøs adgang kan anvendes under igangværende kardiopulmonal genoplivning til akut at sænke serumkaliumniveauet og kan resultere i tilbagevenden til spontan cirkulation med intakt neurologisk status trods langvarig genoplivningsindsats og fiasko med konventionel medicinering og defibrillering.13

I patienter med intakt nyrefunktion kan medicinsk behandling alene være tilstrækkelig selv i ekstreme tilfælde, og hæmodialyse er måske ikke nødvendig, medmindre flere medicinske modaliteter svigter.8 Disse patienter bør i første omgang behandles medicinsk, og hæmodialyse bør udskydes, indtil det ser ud til, at medicinsk behandling alene har svigtet.

Sagens løsning

Da akutlægen erkendte livstruende hyperkaliæmi hos denne dialyseafhængige kvinde, sørgede han for, at der straks blev skaffet intravenøs adgang. På baggrund af patientens hyperkaliæmi med et bredt QRS, alvorlig acidæmi og nyresvigt fik hun en 10-mL-ampul 10 % calciumchlorid, 10 enheder insulin (der blev ikke straks givet glukose, da patienten allerede var hyperglykæmisk) og en 50-mL-ampul 50 ml natriumbicarbonat. Nefrologi blev konsulteret med henblik på akut hæmodialyse.

Summary

Elektrolytabnormaliteter er meget almindelige i akutmedicinsk praksis og forekommer sjældent isoleret. Akutlæger skal være i stand til at identificere almindelige sygdomstilstande, der placerer patienter i risiko for alvorlig hyperkaliæmi, og iværksætte passende akutbehandling, når det er nødvendigt.

1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Kaliumforstyrrelser – klinisk spektrum og akutbehandling. Resuscitation. 2006;70:10-25.
3. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Tilstande, der ikke primært påvirker hjertet. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
4. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
6. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkaliæmi hos indlagte patienter: årsager, tilstrækkelighed af behandling og resultater af et forsøg på at forbedre lægernes overholdelse af offentliggjorte retningslinjer for behandling. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
7. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkaliæmi genovervejet. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
9. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkaliæmi hos dialysepatienter. Semin Dial. 2001;14:348-356.
10. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
11. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Håndtering af svær hyperkaliæmi uden hæmodialyse: case report og litteraturgennemgang. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
13. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Forstøvet albuterol ved akut hyperkaliæmi hos patienter i hæmodialyse. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
14. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkaliæmi. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
16. Allon M, Copkney C. Albuterol og insulin til behandling af hyperkaliæmi hos hæmodialysepatienter. Kidney Int. 1990;38;38:869-872.
17. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effekt af enkeltdosis harpiks-kathartisk behandling på kaliumkoncentrationen i serum hos patienter med endestadiet af nyresygdom. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
18. 13. Lin JL, Lim PS, Lim PS, Leu ML, Huang CC. Resultater af alvorlig hyperkaliæmi ved kardiopulmonal genoplivning med sideløbende hæmodialyse. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Kontrolinformationer

Kontrolinformationer

Dr. Pfennig er assisterende professor i akutmedicin og leder af den medicinske grunduddannelse i Department of Emergency Medicine ved Vanderbilt University i Nashville, Tennessee. Dr. Whitmore er klinisk instruktør og kritisk plejestipendiat på afdelingen for akutmedicin ved University of Arizona College of Medicine. Dr. Slovis er professor i medicin og akutmedicin, formand for afdelingen for akutmedicin ved Vanderbilt University School of Medicine og lægelig direktør for Nashville Fire Department og den internationale lufthavn i Nashville. Robert C. Solomon, MD, er medicinsk redaktør af ACEP News og redaktør af “Focus On… Critical Decisions”-serien, kernefakultet på akutmedicinsk opholdssted på Allegheny General hospitalet i Pittsburgh og assisterende professor på afdelingen for akutmedicin på Temple University School of Medicine i Philadelphia. Mary Anne Mitchell er en ACEP-medarbejder, der gennemgår og administrerer ACEP’s “Focus On… Critical Decisions”-serie.

Oplysninger

Denne aktivitet er blevet planlagt og gennemført i overensstemmelse med de væsentlige områder og politikker fra Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME). American College of Emergency Physicians er akkrediteret af ACCME til at udbyde medicinsk efteruddannelse for læger.

American College of Emergency Physicians udpeger dette vedvarende materiale til maksimalt 1 AMA PRA Category 1 CreditTM. Læger bør kun gøre krav på den kredit, der svarer til omfanget af deres deltagelse i aktiviteten.

I overensstemmelse med Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) Standards og American College of Emergency Physicians politik skal alle personer med kontrol over indholdet oplyse programpublikummet om eksistensen af betydelige økonomiske interesser i eller relationer med producenter af kommercielle produkter, der kan have en direkte interesse i emnet.

“Focus On… Critical Decisions: Hyperkaliæmi” er godkendt af American College of Emergency Physicians til 1 ACEP Category I credit.

Dr. Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon og Ms Mitchell har oplyst, at de ikke har nogen væsentlige relationer med eller økonomiske interesser i kommercielle virksomheder, der vedrører denne artikel. Der er ingen kommerciel støtte til denne aktivitet.

Disclaimer

ACEP gør alt for at sikre, at bidragydere til programmer sponsoreret af kollegiet er kyndige autoriteter inden for deres områder. Deltagerne gøres ikke desto mindre opmærksom på, at de udtalelser og meninger, der kommer til udtryk i denne artikel, er vejledende og ikke bør opfattes som kollegiets politik. Materialet heri har ikke til formål at fastlægge politikker, procedurer eller en standard for pleje. De synspunkter, der kommer til udtryk i denne artikel, er bidragydernes egne og ikke nødvendigvis ACEP’s mening eller anbefaling. Kollegiet fraskriver sig ethvert ansvar for konsekvenserne af handlinger, der foretages i tillid til disse udtalelser eller holdninger.