Überraschungen bei der Mikrofrakturierung trüben die Erfahrung

Überraschungen bei der Mikrofrakturierung trüben die Erfahrung

Von Emily Delzell

Jährlich führen orthopädische Chirurgen in den USA mehr als 25.000 Mikrofrakturierungen durch. Damit ist dieses Verfahren die am häufigsten angewandte markstimulierende Technik zur Reparatur von Knorpeldefekten, die häufig aktive Menschen betreffen.1 Obwohl es sich bei der Mikrofrakturierung um einen einzeitigen, kostengünstigen Eingriff handelt, der nur chirurgische Zeit und gängige chirurgische Instrumente erfordert, ist eine langwierige Rehabilitation erforderlich, die mit anderen Problemen verbunden ist, wie z. B. einer begrenzten Haltbarkeit und einer nicht optimalen Rückkehrquote zum Sport. Außerdem kommt das Verfahren für viele Patienten völlig überraschend.

Shawn Reed, ein begeisterter Mountainbiker mit Knieproblemen in der Vergangenheit, hörte den Begriff Mikrofrakturierung zum ersten Mal, als er nach einer Meniskusoperation an seinem rechten Knie in der Reha erwachte. Er erzählte dem LER, dass ihm vor der Operation klar war, dass der Eingriff in gewissem Maße explorativ sein würde. Dennoch war der Rehabilitationsprozess, von dem er an diesem Tag zum ersten Mal erfuhr, eine große Überraschung.

„Der Orthopäde sagte mir, dass er einige erhebliche Risse in meinem Meniskus gefunden hatte, dass er alle Risse gesäubert hatte und dann sagte, dass er einen ungewöhnlichen Knorpelriss an meinem Oberschenkel gefunden hatte, im Grunde ein großes Schlagloch im Knorpel, und dass er in diesem Bereich eine Mikrofrakturierung vorgenommen hatte. Er sagte weiter, dass ich etwa sechs Wochen lang an Krücken gehen würde und dass ich hoffentlich in drei bis vier Monaten wieder ein gutes Aktivitätsniveau erreichen könnte“, sagte Reed.

„Ich war ein wenig verwirrt von der Narkose, aber meine Frau war dabei, und ich drehte mich zu ihr um, als er ging, und fragte: ‚Hat er gerade gesagt, dass ich sechs Wochen lang nicht laufen kann?‘ Es war auch ein wenig verwirrend, weil er mir das sehr sachlich darlegte“, sagte Reed, ein 45-jähriger Einwohner von Raleigh, NC, dessen Beruf als Vertreter für kardiovaskuläre Produkte das Heben und Tragen von Kisten in und aus Arztpraxen erfordert.

Reed hatte sich bereits mehreren früheren Operationen an seinem anderen Knie unterzogen, einschließlich einer Meniskusreparatur, die von einer relativ einfachen und kurzen Genesung gefolgt war. Daher ging er mit einer zuversichtlichen, ja sogar lässigen Einstellung in seinen jüngsten Eingriff und dachte, dass er in zwei oder drei Tagen wieder auf den Beinen sein würde.

Obwohl Reed sich wünschte, er hätte vor der Operation gewusst, dass die Genesung lange dauern könnte, räumt er ein, dass er mehr Fragen hätte stellen sollen und dass er seinem Chirurgen sagte, er solle die intraoperativen Entscheidungen treffen, die er für richtig hielt – „das Knie so behandeln, als ob es sein eigenes wäre.“

„Ich habe ihm im Wesentlichen grünes Licht gegeben, das zu tun, was er für das Beste hielt“, sagte Reed, der sich glücklich schätzen konnte, einen Arbeitgeber zu haben, der vorübergehende Arbeitsunfähigkeitsleistungen sowie eine gute Absicherung für Physiotherapie bietet.

„Ich hatte das Glück, ganz unerwartet eine kurzfristige Arbeitsunfähigkeit zu bekommen“, sagte er. „

Der Versicherungsschutz ermöglicht es ihm auch, die Physiotherapie so lange fortzusetzen, wie er und sein Therapeut es für erforderlich halten, und seine flexible Außendiensttätigkeit bedeutet, dass er Zeit für die zweimal wöchentlich stattfindenden Therapiesitzungen findet, die sich bisher auf Übungen für den Quadrizeps und den Bewegungsumfang konzentriert haben.

Nicht alle Patienten, die sich einer „überraschenden“ Mikrofrakturierung unterziehen müssen, verfügen über Reeds Sicherheitsnetz und andere Ressourcen.

Für Graham Cole, einen 59-jährigen selbständigen Unternehmer in Caerphilly, Wales, der keinen Anspruch auf Krankengeld hat, waren die mit seiner Genesung nach der Mikrofrakturierung einhergehenden Belastungseinschränkungen finanziell verheerend und das Verfahren höchst unbefriedigend.

Zehn Wochen nach seiner Operation kämpfte Cole mit erheblichen Schmerzen und befürchtete, nie wieder Squash spielen zu können, das er zuvor so gut gespielt hatte, dass er die Chance hatte, die Nummer eins der nationalen Rangliste in seiner Altersgruppe zu werden.

„Mir wurde gesagt, dass ich das Krankenhaus in etwa zwei Wochen verlassen und meinen Sport wieder aufnehmen könnte“, sagte Cole, der 36 Wochen lang auf der Warteliste für einen chirurgischen Eingriff stand, nachdem ihm gesagt worden war, dass er eine Meniskuskorrektur benötigte.

„Die Operation hörte sich vielversprechend an, aber nach all dieser Zeit zögerte ich ein wenig, da sich das Knie stetig zu verbessern schien und ich wieder Rad fahren und Squash spielen konnte, wenn auch schlecht und mit einer Schiene“, sagte er. „

Cole beschrieb sich selbst als „massiv enttäuscht und deprimiert“ und stellte fest, dass er von der Mikrofrakturierung „aus vierter Hand“ erfuhr, nie mit dem Chirurgen gesprochen hat, der den Eingriff vorgenommen hat, und keine guten Ratschläge für die Rehabilitation erhalten hat, die er nach sechs Wochen benötigt.

„Ich wünschte, ich hätte das nie machen lassen; es hat mein Leben in mancher Hinsicht wirklich ruiniert“, sagte er. „Ich bin einfach zuversichtlich, dass sich meine Situation verbessern wird.“

Er führt eigene Untersuchungen zur Genesung durch Mikrofrakturierung durch und versucht, die späteren Phasen des Rehabilitationsprotokolls zu befolgen, das von dem orthopädischen Chirurgen, der die Mikrofrakturierung entwickelt hat, Richard Steadman, MD, entworfen wurde.2

Steadman erklärte gegenüber LER, dass er niemals eine Mikrofrakturierung durchführen würde, ohne zuvor das Verfahren und die Genesung ausführlich mit dem Patienten zu besprechen.

„Für den Erfolg der Mikrofrakturierung ist es sehr wichtig, dass der Patient bereit ist, das Rehabilitationsprotokoll einzuhalten“, erklärte Steadman, der zusammen mit Kollegen von der Colorado State University in Fort Collins die Mikrofrakturierung in den 1980er Jahren durch Studien an Pferden entwickelt hat.

„Die meisten meiner Patienten werden für die Mikrofrakturierung an mich überwiesen, sie wissen also bereits, dass sie ein Problem haben. Wenn sie ein vernünftiges MRT haben, was bei allen unseren Patienten der Fall ist, dann finden wir einfach keinen überraschenden Defekt“, sagte er. „In Tausenden von Fällen kann ich mir nur vorstellen, dass so etwas ein- oder zweimal vorkommt. Es ist nicht schwer, die Tiefe und die Lage des Defekts auf dem MRT zu bestimmen und die Situation vor der Operation zu besprechen.“

Bildgebung, Bildgebung, Bildgebung

Obwohl die Magnetresonanztomographie (MRT) qualitativ hochwertige Bilder von Knorpeldefekten liefern kann, sind nicht alle MRT-Geräte gleich, erklärte Riley J. Williams III, MD, ein orthopädischer Chirurg am Hospital for Special Surgery (HSS) in Manhattan, wo er auch Mitglied des Sports Medicine & Shoulder Service und Direktor des HSS Institute for Cartilage Repair ist.

„Es hängt von der Größe des Magneten und der Software ab, die das jeweilige Gerät verwendet“, sagte er. „Insgesamt gibt es jetzt viel mehr MRT-Geräte, die das Vorhandensein von Gelenkknorpelschäden erkennen können, aber die Klarheit dieser Bilder ist immer noch von Gerät zu Gerät sehr unterschiedlich.“

Aaron Krych, MD, außerordentlicher Professor für orthopädische Chirurgie an der Mayo Clinic in Rochester, MN, bemerkte: „Mit der Verfügbarkeit der Drei-Tesla-Knorpelkartierung ist die MRT sehr gut bei der Diagnose der Läsion geworden und hilft uns bei der Größenbestimmung der Läsion. Es kann zu Überraschungen kommen, wenn die Qualität der MRT schlecht ist, oder der klassische Fall, in dem Chirurgen zum Beispiel einen ACL-Patienten haben, dessen ursprüngliche Verletzung gefilmt wurde, der dann aber zwischen der MRT und der aktuellen Operation instabil wurde, was zu weiteren Verletzungen und Läsionen führt, die erst zum Zeitpunkt der Operation gefunden werden.“

Beide, Williams und Krych, sind der Meinung, dass Chirurgen, die Knorpeldefekte reparieren, sicherstellen müssen, dass ihre Patienten in einem MRT-Gerät untersucht werden, das in der Lage ist, die Defekttiefe und -position eindeutig zu bestimmen

„Es ist nicht Aufgabe des MRT-Operateurs oder des Radiologen, dafür zu sorgen, dass der Arzt sieht, was er sehen muss“, so Williams. „Wenn Sie Chirurg sind und sich für diesen Bereich interessieren, dann ist es sehr einfach, mit dem Radiologen zusammenzuarbeiten, denn die erforderlichen Änderungen bei der Erkennung sind recht einfache Anpassungen.“

Er stellte fest, dass er alle fünf MRT-Geräte in einem Radius von zwei Meilen um sein Krankenhaus ausfindig gemacht hat, die Knorpel gut abbilden.

„Wenn ich einen Verdacht auf einen Knorpelschaden habe, bringe ich den Patienten in eines dieser Geräte“, sagte er.

Wie Steadman sagten sowohl Krych als auch Williams, dass sie niemals eine Mikrofrakturierung durchführen würden, ohne zuvor die damit verbundenen Faktoren zu erklären und die Zustimmung des Patienten einzuholen.

„Die Reha wird dadurch radikal verändert“, sagte Krych. „Statt einer einfachen Kniespülung, von der sie sich schnell erholen, bedeutet die Mikrofrakturierung sechs Wochen an Krücken und sechs bis acht Stunden pro Tag an einem Gerät für kontinuierliche passive Bewegung. Ich kann mir vorstellen, dass viele Patienten damit nicht zufrieden wären, wenn sie nicht vorher zugestimmt hätten.“

Williams merkte an, dass Patienten, die nicht mit der Mikrofrakturierung rechnen, oft die schlechtesten Ergebnisse erzielen.

„Der Chirurg hatte keine Zeit, den Patienten vorzubereiten, und die Mikrofrakturierung wird als Überbrückungsmaßnahme durchgeführt, weil der Chirurg versuchen will, etwas zu tun“, sagte er. „Die wichtigste Botschaft lautet: Bildgebung, Bildgebung, Bildgebung, denn man möchte nie eine Operation durchführen, die für den Patienten nicht optimal geeignet ist.“

Andere postoperative Überraschungen

Mikrofrakturen waren nicht für jeden Patienten, mit dem LER sprach, eine Überraschung. Als Harold Rosenberg, ein 60-jähriger Einwohner von Los Angeles, während eines seiner häufigen Tennisspiele einen Riss in seinem linken Knie hörte und fühlte, sagte ihm sein Chirurg, dass sein MRT einen Meniskusriss und möglicherweise andere Schäden zeigte, für die eine Mikrofrakturierung angezeigt sein könnte.

Rosenberg wurde jedoch nicht gesagt, was eine Mikrofrakturierung typischerweise mit sich bringt.

„Ich wurde nie darüber informiert, wie schwierig die Genesung sein würde“, sagte Rosenberg, der sich dem Eingriff im Januar unterzog. „Ich dachte, ich wüsste, worauf ich mich einlasse. Ich hatte schon einmal einen Meniskusriss in meinem anderen Knie und wurde operiert, und zehn Tage später konnte ich schon wieder Tennisbälle schlagen, also dachte ich, okay, ich mache das.“

Rosenberg sagte, sein Chirurg habe nie darüber gesprochen, dass man das Knie nicht voll belasten dürfe.

„Ich habe ein paar Tage lang Krücken benutzt und sie dann weggelegt“, sagte er. „

Rosenberg versuchte, die Übungen zu machen, die er in seiner ersten Physiotherapie-Sitzung gelernt hatte, hatte aber zu starke Schmerzen, um sie fortzusetzen, möglicherweise weil er den heilenden Knorpel zu früh in seiner Genesung belastet hatte.

„Das Beste, was ich getan habe, war, zwei Wochen lang nichts zu tun, dann ließen die Schmerzen nach und ich mache die Übungen, die der Therapeut mir verschrieben hat“, sagte er.

Ungefähr 10 Wochen nach seiner Genesung konnte Rosenberg ohne Schmerzen gehen, sagte aber, dass er nicht laufen könne und dass einige Bewegungen, wie z. B. das Drehen, immer noch schmerzhaft seien.

Bei einem Folgetermin mit seinem Chirurgen Ende März fragte Rosenberg seinen Chirurgen, was er inzwischen über die typische Rehabilitation bei Mikrofrakturen gelernt habe. Der Chirurg teilte ihm mit, dass er eine eingeschränkte Gewichtsbelastung nicht empfohlen hatte, weil Rosenbergs Defekt nicht in einem Bereich lag, in dem er Gewicht tragen konnte, dass er aber eine solche Einschränkung empfohlen hätte, wenn der Defekt an einer empfindlicheren Stelle gelegen hätte.

Rosenbergs Chirurg verzichtete auch auf die Verschreibung einer CPM. Das Gleiche gilt für Graham Cole und Shawn Reed. Reed fragte seinen Chirurgen nach CPM und erhielt die Auskunft, dass er sie nicht benötige. Alle für diesen Artikel befragten Chirurgen gaben jedoch an, dass sie in der ersten Phase der Genesung sechs bis acht Stunden täglich CPM verschreiben.

„Wir glauben, dass die CPM dem sich neu bildenden Gewebe signalisiert, dass es eine glatte Oberfläche haben möchte, dass es sich festigen möchte und dass es Zeit hat, die Art von Knorpel zu entwickeln, die langfristig Bestand hat“, sagte Steadman.

Krych stimmte dem zu.

„Bei Knieoperationen wird die CPM meist eingesetzt, um die Bewegung zu fördern. In der Knorpelchirurgie dient die CPM jedoch eigentlich dazu, einen guten Knorpelstoffwechsel zu fördern, ohne den Knorpel zu überlasten, da das Knie geschützt belastet wird“, sagte er. „Die meisten Chirurgen, die eine beträchtliche Anzahl von Knorpelreparaturen durchführen, würden CPM bei allen Knorpelpatienten anwenden, es sei denn, die Versicherung lehnt dies ab.“

Eine kürzlich durchgeführte Umfrage zur chirurgischen Praxis unter kanadischen orthopädischen Chirurgen legt nahe, dass viele, die Mikrofrakturen durchführen, keine CPM verwenden.3 Die Forscher erhielten 299 Antworten von Mitgliedern der Canadian Orthopaedic Association; 131 gaben an, regelmäßig Mikrofrakturen durchzuführen. Nur 11 % gaben an, eine CPM zu verschreiben, und 39 % schränkten die Gewichtsbelastung nicht ein. Bei Sportchirurgen war die Verwendung von CPM und die Einschränkung der Gewichtsbelastung signifikant höher als bei Chirurgen ohne sportmedizinische Praxis.

In einer systematischen Überprüfung der klinischen Belege für die Verwendung von CPM nach der Reparatur von Knorpeldefekten im Knie4 identifizierten Forscher der Ohio State University in Columbus vier Level-III-Studien, die ihre Einschlusskriterien erfüllten, aber keine randomisierten kontrollierten Studien. Aufgrund des breiten Spektrums der für die Reparatur verwendeten Verfahren konnten sie keine Meta-Analyse durchführen und daher keine endgültigen Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit der CPM ziehen. Sie stellten jedoch fest, dass die Grundlagenforschung den Einsatz der CPM in diesem Bereich nachdrücklich unterstützt.

Dauerhaftigkeit und Rückkehr zum Sport

Die meisten Forscher und Experten sind sich einig, dass die Mikrofrakturierung bei jüngeren Patienten mit einzelnen Läsionen, die relativ klein und gut definiert sind, die besten Ergebnisse erzielt.5-9

„In unseren prospektiven Studien6,9 zur Wirksamkeit der Mikrofrakturierung haben wir ein Alter von unter dreißig Jahren, einen BMI von unter fünfundzwanzig und eine Defektgröße von weniger als 2,5 cm2 ermittelt“, so Williams. „Außerdem schneiden Läsionen, die sich auf der gewichtstragenden Oberfläche des Femurkondylus befinden, besser ab als solche, die sich im Patellofemoralgelenk befinden.“

Krych wies auch darauf hin, dass er das Vorhandensein von Symptomen seit weniger als 12 Monaten als positiven prognostischen Indikator betrachtet.

„Je chronischer diese Defekte werden, desto mehr Muskeln gehen verloren, das Bein ist dekonditionierter, und es ist für die Patienten schwieriger, zu ihrem früheren Aktivitätsniveau zurückzukehren“, sagte er. Er betonte auch, wie wichtig ein BMI unter 30 ist: „Einige Versicherungsgesellschaften genehmigen keine Mikrofrakturierung mehr für Patienten mit einem BMI über 30.“

Für Williams ist die Rückkehr zum Sport selbst bei idealen Patienten inakzeptabel niedrig, und er hat die Mikrofrakturierung seit mehreren Jahren nicht mehr als primäres Verfahren zur Reparatur von Knorpelschäden eingesetzt.

„Untersuchungen, die wir 200610 über die Rückkehr zum Sport nach einer Mikrofrakturierung veröffentlicht haben – und zwar bei Hochleistungssportlern, jungen, hochmotivierten, konditionierten Personen – haben gezeigt, dass die Rückkehr zum Sport nur bei vierundvierzig Prozent lag, so dass ich begann, von dieser speziellen Strategie abzurücken“, sagte Williams.

Die Haltbarkeit der Reparatur ist ebenfalls ein Problem. Eine 2009 von Mithoefer et al. durchgeführte Überprüfung von 28 Studien zeigte beispielsweise, dass die Mikrofrakturierung in den ersten zwei Jahren nach der Operation zwar zu einer Verbesserung der Kniesymptome führte, sieben der in die Überprüfung einbezogenen Studien jedoch bei 47 % bis 80 % der Patienten nach 18 bis 36 Monaten einen Funktionsrückgang feststellten.11

Steadman hat jedoch über gute Langzeitergebnisse berichtet. Seine 2003 durchgeführte Studie mit 68 Patienten, die sich zwischen 1981 und 1991 einer Mikrofrakturierung unterzogen hatten, zeigte im Durchschnitt 11,3 Jahre nach der Mikrofrakturierung signifikante Verbesserungen der Schmerzen und der Kniefunktion.12 Eine zweite Studie13 von Steadman et al. aus dem Jahr 2003 berichtete über gute Rückkehrraten zum Sport: Von 25 aktiven Spielern der National Football League, die zwischen 1986 und 1997 mit Mikrofrakturen behandelt wurden, kehrten 19 durchschnittlich 10 Monate nach dem Eingriff in den Profisport zurück. Jeder zurückgekehrte Sportler bestritt nach der Mikrofrakturierung durchschnittlich 57 NFL-Spiele (Bereich 2-180 Spiele). Sechs der Athleten gingen in den Ruhestand; alle bis auf einen hatten mindestens fünf Jahre in der NFL gespielt und drei hatten mehr als 10 Jahre gespielt.

Steadman erklärte gegenüber LER, dass seine guten Ergebnisse möglicherweise damit zusammenhängen, dass die orthopädischen Chirurgen der Steadman Clinic in Vail, CO, ihre Patienten acht Wochen – und nicht sechs – an Krücken gehen lassen.

„Man hat die Zeit auf sechs Wochen verkürzt, und es mag sein, dass das eine angemessene Zeit ist, aber aufgrund unserer Arbeit mit Pferden haben wir das achtwöchige Protokoll beibehalten“, sagte er. „Man sollte schwere Lasten vermeiden, aber man kann schwimmen oder nach ein oder zwei Wochen auf dem Fahrrad fahren, man kann also aktiv sein, aber man will nicht zu viel Druck auf das unreife Gewebe ausüben, das sich gerade bildet.“

Williams sagte, dass er Mikrofrakturen seltener einsetzt.

„Ich glaube, wir sind hier etwas voreingenommen, weil wir viele fehlgeschlagene Mikrofrakturen sehen, also neige ich dazu, eine ACI oder einen Transfer durchzuführen, aber das ist wahrscheinlich nur meine Praxis“, bemerkte er. „Ich würde sagen, dass wir je nach Aktivitätsziel des Patienten von der Mikrofrakturierung weggegangen sind, aber wir verwenden sie immer noch in ausgewählten Fällen, wenn es sich um eine kleine, gut begrenzte Läsion in einem gut ausgerichteten Knie handelt.“

Er merkte an, dass die Operation zwar kosteneffektiv ist, aber die Kosten für die Patienten erheblich sind.

„Wenn wir ein Verfahren haben, mit dem sie dieselbe Reha durchlaufen, das aber haltbarer ist, bin ich eher bereit, ihnen das anzubieten – vor allem, wenn es sich um einen jungen, anspruchsvollen Athleten handelt -, dann ist ein Transfer in solchen Situationen wahrscheinlich besser als eine Mikrofraktur“, sagte er.

Trotz der Herausforderungen, die die Rehabilitation mit sich bringt, hat Rosenberg eine relativ positive Einstellung zu seiner Mikrofraktur und dem wahrscheinlichen Ergebnis.

„Ich wünschte, ich hätte mehr darüber gewusst, was mich nach der Operation in Bezug auf die Schmerzen erwartet, und hätte mehr Anweisungen erhalten, dass ich in den ersten Wochen kein Gewicht tragen darf“, sagte er. „Aber selbst wenn ich das alles wüsste, würde ich mich wahrscheinlich trotzdem operieren lassen. Ich bin optimistisch, dass sie mir das nicht umsonst angetan haben und dass ich in der Lage sein werde, ein einigermaßen gutes Aktivitätsniveau zu erreichen. Aber ich weiß auch, dass dies nur eine vorübergehende Lösung sein wird, die vielleicht die nächsten drei bis fünf Jahre halten wird.“