ECG (EKG) – bundeltakblok
Om hartblokkades te begrijpen is het belangrijk om inzicht te hebben in het geleidingssysteem van het hart:
Stroomgeleiding door het hart
- Het beginsignaal ontstaat in de sinoatriale knoop (SAN)
- Het wordt door het myocard van de boezems geleid en gaat dan via de atrio ventriculaire knoop (AVN) naar de bundel van His. Deze bundel splitst zich vervolgens in twee bundeltakken (links en rechts)
- De linker bundel splitst zich verder in anterieure en posterieure fascikels (waarover later meer)
- De geleiding gaat verder door de Purkinjie-vezels en uiteindelijk in de ventriculaire spier die in systole samentrekt, wat overeenkomt met het QRS-complex
Hierna bespreken we wat er gebeurt als het geleidingssysteem wordt onderbroken. De onderstaande figuur geeft een overzicht, maar we zullen elk blok in meer detail bekijken.
1e graads hartblok
1e graads blok duidt op een vertraagde overdracht van elektrische activiteit door de AV-knoop – dit geeft dus een verlengd PR-interval. Het kan een normale variant zijn.
2e graads hartblok
Er zijn twee varianten van 2e graads hartblok waar u op moet letten:
Mobitz type 1 (Wenckebach)
Bij Wenckebach-blok verlengt het PR-interval van slag tot slag en vervolgens wordt één slag niet doorgegeven. Dit is een normale variant en behoeft geen verder onderzoek of behandeling.
Mobitz type 2
In Mobitz type 2 is het PR-interval constant. Er is echter af en toe een niet-gecontroleerde slag die ook als 2:1- of 3:1-blok kan worden gezien – hier zijn er afwisselend geleide en niet-gecontroleerde slagen.
Het bovenstaande ECG toont een 2:1 blok met 2 P-golven voor elke ene QRS
Betekenis van type 2 hartblokken
- Wencheback is een normale variant
- 2:1 en Mobitz type 2 blokken zijn pathologisch; ze kunnen voorafgaan aan een 3e graads of compleet hartblok
3e graads hartblok (compleet hartblok)
In 3e graads hartblokken zijn de verbindingen tussen de boezems en de ventrikels volledig verloren gegaan. De atriale snelheid blijft normaal (te zien aan regelmatige p-golven). De eigenlijke hartslag is echter traag als gevolg van een ventriculair ontsnappingsritme dat wordt gegenereerd door een focus binnen de ventriculaire spier zelf. Elke p-golf is niet geassocieerd met een QRS-complex en het QRS-complex is breed, wat de ventriculaire oorsprong weerspiegelt.
Bundeltakblokken (BBB’s)
Refereer naar de onderstaande figuur terwijl u leest over de verschillende blokken:
Rechterbundeltakblok (RBBB)
- RBBB kan een normale variant zijn – vooral als het patroon aanwezig is maar met een normale QRS-duur.
- Anders kan het wijzen op problemen met de rechterkant van het hart.
- Bij RBBB ziet u brede complexen met een RSR-patroon in V1 en een diepe S-golf in V6.
Hoe RBBB werkt
- Vanuit de eerste principes ontstaat RBBB als de linker ventrikelcontractie net voor de rechter ventrikelcontractie plaatsvindt (omdat de R-bundel niet werkt) waar ze normaal samen zouden samentrekken.
- Bedenk dat de positieve afbuiging wordt veroorzaakt door depolarisatie die naar die afleiding toe reist. Daarom:
- Initieel is er septale depolarisatie (van links naar rechts) die een kleine R-golf veroorzaakt in V1 en Q-golf in V6
- Dan veroorzaakt LV-contractie een S-golf in V1 en R-golf in V6
- Dan veroorzaakt RV-contractie een R-golf in V1 en Q-golf in V6
- . RV-contractie veroorzaakt een R-golf in V1 en een diepe S-golf in V6
Linker bundeltakblok (LBBB)
Dit is altijd pathologisch en houdt verband met linker hartziekte. Als het acuut is, kan het wijzen op een acuut myocardinfarct en is het een van de indicaties voor trombolyse of overbrenging voor PCI. Dit is een van de situaties die illustreren hoe belangrijk het is toegang te hebben tot oude ECG’s.
Hoe LBBB werkt
- In LBBB ziet u brede complexen met een negatief (soms W-vormig) complex in V1 en een M-patroon in V4 -V6 en T-golfinversie in de anterolaterale afleidingen.
- De T-golfinversie is eerder te wijten aan abnormale repolarisatie (na abnormale depolarisatie) dan aan ischemie.
- Vanuit de eerste beginselen:
- Het septum depolariseert van R naar L waardoor een Q-golf in V 1 en een R-golf in V6 ontstaat
- De R-ventriculaire contractie vindt eerst plaats waardoor een R-golf in V1 en een S-golf in V6 ontstaat
- Dan veroorzaakt LV-contractie een S-golf in V1 en een verdere R-golf in V6
Oorzaken van bundeltakblokken (BBB’s)
| Rechterbundeltakblok (RBBB) | Linkerbundeltakblok (LBBB) |
|
|
Fasciculaire blokkades
- De linkerbundel kan ook worden opgesplitst in anterieure en posterieure fascikels (zoals in de bovenstaande figuur) en een blokkade kan een van deze beide beïnvloeden.
- Anterior fasciculair blok
- Als de anterior fascikel geblokkeerd is, zwaait de hartas naar links, wat een linkerasdeviatie veroorzaakt.
- Dit staat bekend als links anterieur hemiblock
- Het wordt vaak veroorzaakt door LVH
- Posterieur fasciculair blok
- Ongewoonlijk wordt uitsluitend de linker posterieure fascikel geblokkeerd, in welk geval er sprake is van een rechter asdeviatie.
- Bifasciculair blok
- Als de linker anterieure fascikel (of linker posterieure fascikel, maar dit komt veel minder vaak voor) en de rechter bundel geblokkeerd zijn, ziet u zowel een rechter bundeltakblok als een linker asafwijking; dit staat bekend als bifasciculair blok.
- Dit is klinisch belangrijk omdat de patiënt met tussenpozen in een volledig hartblok kan komen omdat hij voor ventriculaire contractie uitsluitend op de achterste fascikel vertrouwt.
Dit ECG toont bifasiculair blok
Trifasciculair blok
- Als er sprake is van bifasiculair blok met een verlengd pr-interval (d.d.w.z. eerstegraads blok) staat dit bekend als trifasciculair blok omdat er een blok is in 2 fasicles en een vertraging in de 3e
- Zoals bij bifasciculair blok moet het dringend behandeld worden omdat het kan verergeren in een compleet hartblok