Anorexia nerviosa restrictiva

Anorexia nerviosa restrictiva

Resumen: Lo que todo profesional debe saber

La anorexia nerviosa es un trastorno grave con importantes complicaciones médicas y comorbilidades psiquiátricas. La anorexia nerviosa pone en peligro la vida y tiene la mayor tasa de mortalidad de todos los trastornos psiquiátricos. La anorexia nerviosa suele aparecer durante la adolescencia, pero también puede desarrollarse durante la infancia. El trastorno afecta tanto a niñas como a niños. La anorexia nerviosa es tratable. La norma de atención es el reconocimiento temprano y la intervención oportuna basada en un enfoque de equipo interdisciplinario apropiado para el desarrollo y basado en la evidencia. Hasta la fecha, el tratamiento basado en la familia es el tratamiento psicológico ambulatorio de primera línea más eficaz.

¿Está seguro de que su paciente tiene Anorexia Nerviosa Restrictiva? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

• Restricción de la ingesta de energía en relación con las necesidades que conduce a un peso corporal significativamente bajo en el contexto de la edad, el sexo, la trayectoria de desarrollo y la salud física. El peso significativamente bajo se define como un peso inferior al mínimamente normal o, en el caso de los niños y adolescentes, inferior al mínimamente esperado.

• Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, aunque se tenga un peso significativamente bajo.

• Alteración de la forma en que se experimenta el peso o la forma del cuerpo, influencia indebida del peso o la forma del cuerpo en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

¿Cuáles son los signos y síntomas físicos comunes de la Anorexia Nerviosa Restrictiva?

• Signos: Pérdida de peso, amenorrea o disfunción menstrual, retraso o interrupción de la pubertad, detención o escaso crecimiento lineal, pelo lanugo (crecimiento de pelo extrafino y velloso), adelgazamiento del cabello, piel seca, decoloración amarilla de la piel, picaduras o estrías en las uñas, fracturas óseas, hipotermia, bradicardia, hipotensión, acrocianosis, edema periférico, soplo sistólico a veces asociado a prolapso de la válvula mitral, irritabilidad o cambios de humor.

• Síntomas: intolerancia al frío, mareos o aturdimiento, desmayos, dolor en el pecho, saciedad precoz, hinchazón abdominal, dolor o molestias abdominales, fatiga, estreñimiento, debilidad muscular, calambres musculares, disminución de la concentración, mala memoria.

¿Qué comportamientos pueden proporcionar pistas de que un niño o adolescente tiene un diagnóstico de Anorexia Nerviosa Restrictiva?

• Pesarse con frecuencia

• Ejercicio excesivo

• Usar ropa holgada

• Excusas frecuentes para no comer

.

• Cortar la comida en trozos pequeños

• Irritabilidad

• Aislamiento social

¿Quién se ve afectado típicamente por la Anorexia Nerviosa Restrictiva?

• Aproximadamente el 85%-90% de los afectados son mujeres en la adolescencia media (13-15 años).

• La prevalencia estimada en mujeres jóvenes es del 0,3% al 0,5%.

• En niños y adolescentes <12 años, aproximadamente el 17% son varones.

• Ambos géneros y todos los orígenes raciales y étnicos se ven afectados.

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

• Gastrointestinal: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca

• Endocrino: hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Addison

• Reumatológico: lupus eritematoso sistémico

• Neurológico: lesiones del sistema nervioso central (tumores hipotalámicos o hipofisarios)

• Infecciones: tuberculosis, VIH

• Malignidad: leucemia, linfoma

• Enfermedad vascular del colágeno

• Fibrosis quística

• Trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, la somatización y la psicosis

¿Qué afecciones suelen coexistir en la anorexia nerviosa restrictiva?

• Trastornos de ansiedad

• Trastorno obsesivo-compulsivo

• Depresión

¿Qué causa el desarrollo de este trastorno en este momento?

• La etiología es compleja y multifactorial, con una combinación de factores biológicos, de desarrollo, psicológicos y socioculturales que contribuyen al desarrollo del trastorno. La naturaleza exacta de estos procesos interactivos sigue sin comprenderse del todo.

• Los estudios familiares, de gemelos y de genética molecular sugieren que la vulnerabilidad biológica podría ser genética. Hasta la fecha, no se ha identificado un único gen o una combinación de genes.

• También pueden existir alteraciones en un número de diferentes neurotransmisores como la serotonina, la norepinefrina y la dopamina.

• La preocupación por el peso y el énfasis social en la delgadez son omnipresentes en las sociedades occidentales, y las adolescentes tienden a ser especialmente vulnerables a estas influencias.

¿Cuáles son los posibles factores de riesgo de la Anorexia Nerviosa Restrictiva?

• Edad y sexo femenino

• Problemas alimentarios en la primera infancia

• Preocupaciones por el peso o imagen corporal negativa

• Dieta

• Eventos adversos perinatales (prematuridad, pequeño para la edad gestacional, cefalohematoma)

• Los rasgos de personalidad como el perfeccionismo, ansiedad, baja autoestima, obsesividad

• Pubertad precoz

• Enfermedad crónica

• Abuso físico y sexual

• Historia familiar de un trastorno alimentario u otro trastorno de salud mental

• Atletismo competitivo, es decire., gimnasia, patinaje sobre hielo, ballet, lucha libre

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? Cómo debe interpretar los resultados?

• Hematológicos

  Cuento sanguíneo completo (CBC) y diferencial: leucopenia, anemia, trombocitopenia

  Tasa de sedimentación globular (ESR): disminución de la VSG; si está elevada, considerar un diagnóstico alternativo

• Química

  Electrolitos (sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato): Hipernatremia si hay deshidratación, hiponatremia si hay carga de agua, hipocalemia, hipofosfatemia (más comúnmente ocurre con bajo peso corporal en el contexto de la realimentación), hipomagnesemia

  Nutrientes: disminución de la vitamina A, disminución del zinc sérico, disminución del cobre sérico, disminución del hierro sérico

• Gastrointestinal (GI)

  Enzimas y función hepáticas: aspartato aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT) elevadas

  Perfil lipídico: aumento del colesterol

• Endocrino

  Estudios tiroideos: hormona estimulante del tiroides (TSH) normal, tiroxina (T4) normal o ligeramente baja, triyodotironina (T3) a menudo baja

  Gonadotropinas: niveles basales bajos de LH, FSH, patrón de secreción de LH prepuberal

  Esteroides sexuales: estrógeno bajo en las mujeres, testosterona baja en los hombres

  Prolactina: normal

  Hormona de crecimiento: factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) disminuido, hormona de crecimiento (GH) normal o elevada

  Cortisol: normal o elevado

• Renales y metabólicos

  Análisis de orina: aumento de la gravedad específica si está deshidratado, orina alcalina, hematuria, proteinura

  Nitrógeno ureico en sangre: elevado

  Creatinina: elevada

  Gases en sangre: alcalosis metabólica

  Glucosa: baja

• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: bradicardia, bajas tensiones, intervalo QTc prolongado, inversión de la onda T, depresión del ST

¿Serían útiles los estudios de imagen? En caso afirmativo, cuáles?

• Absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) para medir la densidad mineral ósea: densidad mineral ósea baja

• Ecocardiograma: disminución del tamaño cardíaco, prolapso de la válvula mitral

• Serie del tracto gastrointestinal superior: retraso en el vaciado gástrico

¿Cuáles son las indicaciones de hospitalización?

• Peso <75% de la mediana del índice de masa corporal (IMC) para la edad y el sexo

• Bradicardia significativa (frecuencia cardíaca (FC) <50 durante el día (<45 latidos/min durante la noche)

.

• Hipotensión (<90/45 mm Hg)

• Cambios ortostáticos significativos (disminución de la presión arterial sistólica >20 mm Hg o aumento de la FC >35)

• Anomalías del ECG (e.g., QTc prolongado >0,44 mseg, bradicardia grave u otras arritmias)

• Deshidratación

• Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia)

• Hipotermia (temperatura corporal <96°F, 35.6°C)

• Complicaciones médicas agudas de la desnutrición (p. ej, síncope, convulsiones, insuficiencia cardíaca, pancreatitis)

• Retraso o detención del crecimiento

• Retraso o detención del desarrollo puberal

• Rechazo agudo a la comida

• Ataque incontrolable atracones y purgas

• Fracaso del tratamiento ambulatorio

• Condición psiquiátrica o médica comórbida que prohíbe o limita el tratamiento ambulatorio apropiado (e.g., depresión severa, ideación suicida, trastorno obsesivo compulsivo, diabetes mellitus tipo 1)

Si puede confirmar que el paciente tiene Anorexia Nerviosa Restrictiva, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

• Enfoque de equipo interdisciplinario: Es imprescindible contar con un equipo interdisciplinario capacitado y con conocimientos en el trabajo con niños y adolescentes con trastornos alimentarios y sus familias.

• Entorno de tratamiento: Dependiendo de las circunstancias del paciente y de la familia, puede incluirse la hospitalización (ver indicaciones para la hospitalización), la consulta externa, el hospital de día o el tratamiento residencial.

• Intervención médica: Si está indicado, el ingreso en el hospital para revertir las complicaciones médicas agudas y el control continuo de los marcadores bioquímicos y del estado cardíaco, especialmente durante la rehabilitación nutricional. El paciente debe tener un control médico continuo mientras sea un paciente externo, en un hospital de día o en un tratamiento residencial.

• Intervención nutricional: El tratamiento eficaz de los adolescentes con AN siempre comienza con la rehabilitación nutricional. Las investigaciones apoyan el inicio de prescripciones calóricas más elevadas (~1400 kcal/día) con un estrecho control médico para la rehabilitación nutricional en régimen de hospitalización en adolescentes con desnutrición leve (% de IMCm 80-90%) y moderada (% de IMCm 70-79%). Esta rehabilitación nutricional no se ha asociado a un mayor riesgo de síndrome de realimentación bajo una estrecha vigilancia médica con corrección de electrolitos según sea necesario. Además, este tipo de rehabilitación nutricional se ha asociado a estancias hospitalarias más cortas y a un aumento de la tasa de ganancia de peso sin que aumenten las tasas de síndrome de realimentación. Hasta la fecha, no hay pruebas suficientes que respalden prescripciones calóricas más altas en pacientes hospitalizados con desnutrición grave (% de IMCm <70%). Por lo tanto, los enfoques calóricos más bajos con un avance lento siguen teniendo un papel. El aumento de peso de los pacientes hospitalizados de 1-2 kg/semana normaliza la inestabilidad cardiovascular, pero el tiempo hasta la estabilidad fisiológica es muy variable. Se debe intentar conseguir el aumento de peso por vía oral; sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesaria la alimentación nasogástrica a corto plazo. Considerar la suplementación con calcio (1300-1500 mg/día), vitamina D y multivitaminas según sea necesario. Debe considerarse la posibilidad de consultar a un dietista sobre las necesidades calóricas. El restablecimiento del peso (y en las niñas, el retorno de la función menstrual normal) es el tratamiento de elección para la amenorrea y la baja densidad mineral ósea.

• Intervención psicológica: La evidencia apoya la eficacia del tratamiento basado en la familia como tratamiento psicológico ambulatorio de primera línea para adolescentes con anorexia nerviosa.

• Tratamiento farmacológico: Algunos adolescentes pueden beneficiarse del uso de medicamentos psicotrópicos. Los medicamentos comunes utilizados para tratar los síntomas de la anorexia nerviosa restrictiva y los trastornos psiquiátricos comórbidos como la ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresión incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Recientemente se ha explorado el uso de medicamentos antipsicóticos atípicos para tratar a los adolescentes con Anorexia Nerviosa Restrictiva. Los datos en adolescentes son alentadores aunque se han limitado a series de casos y a informes de casos.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?

Colapso cardiovascular, arritmias, alteración del estado mental y muerte pueden ocurrir en pacientes desnutridos renutridos agresivamente con nutrición parenteral o enteral. El mayor riesgo de síndrome de realimentación se produce durante la primera semana de la rehabilitación nutricional; sin embargo, el delirio puede producirse durante o después de la segunda semana.

El síndrome de realimentación se asocia con desplazamientos intracelulares de fosfato, potasio, calcio y magnesio, dando lugar a hipofosfatemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. La hipofosfatemia de realimentación puede ocurrir con la rehabilitación nutricional y está correlacionada con el grado de desnutrición. Los electrolitos deben controlarse diariamente durante la primera semana tras el inicio de la alimentación. Deben administrarse suplementos de electrolitos según esté indicado.

¿Cuáles son los posibles resultados de la Anorexia Nerviosa Restrictiva?

Los adolescentes con Anorexia Nerviosa Restrictiva pueden recuperarse completamente; sin embargo, el tiempo hasta la recuperación total puede oscilar entre 2 y 6 años.

Los factores asociados con el buen pronóstico incluyen:

• Corta duración de la enfermedad

• Identificación e intervención temprana

• Inicio temprano (<14 años.)

• Sin diagnósticos psiquiátricos comórbidos

• Familia de apoyo

La tasa de mortalidad oscila entre el 2% y el 8%. Las causas más comunes de muerte son el suicidio y las complicaciones médicas de la inanición. Los hallazgos clínicos y de laboratorio asociados a la muerte súbita cardíaca incluyen la prolongación del intervalo QTc, la disminución de la concentración sérica de fosfato y la emaciación grave (<70% de IMC medio).

¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?

• Líquidos y electrolitosrelacionados

  Deshidratación

  Hipocalemia

  Hiponatremia

  Hipofosfatemia

  Hipomagnesemia

  Hipogilcemia

• Cardiovascular

  Bradicardia sinusal o arritmia

  Hipotensión ortostática hipotensión o taquicardia

  Disritmias ventriculares

  Contractilidad miocárdica reducida

  Muerte súbita

  Prolapso de la válvula mitral

  Miomiopatía (secundaria al uso de ipecacuana)

  Anomalías del electrocardiograma incluyendo bajo voltaje, intervalo QTc prolongado, ondas U prominentes

  Derrame pericárdico

  Insuficiencia cardíaca congestiva

• Renal

  Aumento del nitrógeno ureico en sangre

  Aumento de la creatinina

  Disminución de la tasa de filtración glomerular

  Cálculo renal

  Edema

  Defecto de concentración renal

  Incontinencia urinaria

• .

  Gastrointestinal

  Retraso del vaciado gástrico

  Estreñimiento

  Elevación de las enzimas hepáticas

  Hígado graso

  Síndrome de la arteria mesentérica superior

  Prolapso rectal

  Cálculos

• Hematológicos

  Anemia

  Leucopenia

  Trombocitopenia

• Endocrinos o metabólico

  Amenorrea primaria o secundaria

  Retraso de la pubertad

  Síndrome eutiroideo (T3 baja)

  Hipercortisolismo

  Diabetes parcial insípida

  Colesterol elevado

  Cortisol elevado

  Hipoglucemia

  Densidad mineral ósea baja

  Aumento del riesgo de fractura ósea

• .

  Piel

  Cabello lánguido

  Edema

  Acrocianosis

• Neurológico

  Debilidad muscular generalizada

  Convulsiones secundarias a anormalidades metabólicas

  Neuropatías periféricas

  Síncope

  Cambios estructurales del cerebro

  Déficits cognitivos en una amplia gama de dominios neuropsicológicos, i.e., verbal, memoria, eficiencia cognitiva.

¿Cuál es la evidencia?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH. «A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa». Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (Los hallazgos apoyan los enfoques más calóricos para la realimentación en adolescentes hospitalizados con desnutrición leve y moderada bajo estrecha vigilancia médica)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. «Actualización sobre el manejo médico de los trastornos alimentarios en adolescentes». J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 370-5. (El médico tiene un papel importante en el manejo de los adolescentes con trastornos de la alimentación y debe estar al día sobre la cambiante epidemiología de los trastornos de la alimentación, los criterios diagnósticos revisados, los métodos más nuevos para evaluar el grado de desnutrición, los enfoques más agresivos para la realimentación y los enfoques actuales para el manejo de la baja masa ósea.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. «Documento de posición de la Sociedad de Salud y Medicina del Adolescente: manejo médico de los trastornos alimentarios restrictivos en adolescentes y adultos jóvenes». J Adolesc Health.. vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Este trabajo propone métodos basados en la evidencia para determinar el grado de desnutrición, aboga por la estandarización de la terminología, y la consistencia en el uso de los términos que se refieren al peso corporal ideal, esperado o medial, y apoya enfoques más agresivos para la realimentación y el uso de la terapia basada en la familia como un tratamiento psicológico de primera línea para el adolescente con anorexia nerviosa.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. «Ensayo clínico aleatorio que compara el tratamiento basado en la familia con la terapia individual centrada en el adolescente para adolescentes con anorexia nerviosa». Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (La terapia basada en la familia ha resultado ser eficaz en el grupo de edad de los adolescentes.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK. «Revisión sistemática del estado de la enfermedad ósea en la anorexia nerviosa». Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 276-292. (La estrategia más segura y eficaz para mejorar la salud ósea en la AN es la normalización del peso con el restablecimiento de la función menstrual.)

Controversias actuales en cuanto a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento

Existe controversia sobre si la fluoxetina previene las recaídas en adolescentes con anorexia nerviosa.

Un estudio informó de que la fluoxetina prevenía la recaída en adolescentes mayores con anorexia nerviosa que habían alcanzado el 85% de su peso corporal previsto (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Un estudio más reciente no pudo demostrar ningún beneficio de la fluoxetina en pacientes con anorexia nerviosa que recuperaron su peso (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).