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Se estima que en 2009 se administraron más de 3 millones de kilogramos de antimicrobianos a pacientes humanos en los Estados Unidos.28 Aunque los beneficios de los antimicrobianos para salvar vidas son indiscutibles, también hay que tener en cuenta las consecuencias del uso y del mal uso.29 A diferencia de cualquier otro medicamento, el uso de antimicrobianos influye no solo en el paciente que está siendo tratado, sino también en el ecosistema circundante.30,31 Las principales preocupaciones relacionadas con el uso de antimicrobianos son el aumento de la resistencia microbiana, la mayor incidencia de la infección por Clostridium difficile (C. difficile) asociada a los antimicrobianos, otras toxicidades relacionadas con los medicamentos y el aumento de los costes sanitarios.29
En la última década, el número de bacterias identificadas como resistentes a los antimicrobianos ha aumentado y los tratamientos antimicrobianos prescritos habitualmente se están volviendo ineficaces.32 Un factor importante en la aparición de bacterias resistentes a los medicamentos es la evolución bacteriana con la presión selectiva aplicada a través del uso de antimicrobianos, incluyendo la elección de la terapia antimicrobiana, la duración de la terapia, la vía de administración y la dosis.33,34 A nivel del paciente, el tratamiento con un antimicrobiano aumenta el riesgo de que el paciente se colonice o infecte con un organismo resistente.31,34 A nivel hospitalario, el aumento del uso de antimicrobianos ha incrementado la prevalencia de bacterias resistentes en los hospitales.31 Las infecciones debidas a patógenos resistentes, incluida la cepa epidémica de C. difficile y el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.35-37
Históricamente, a medida que surgían nuevos patrones de resistencia, se desarrollaban agentes antimicrobianos con nuevas dianas o nuevos mecanismos de acción y se ponían a disposición para su uso. Ese enfoque se ha ralentizado drásticamente debido en gran medida a factores económicos y normativos.28 Entre las sugerencias para abordar este retraso en la «cadena de antibióticos» se encuentran nuevos enfoques para la financiación de la investigación y el desarrollo y una modificación del proceso de aprobación de fármacos para permitir los ensayos de superioridad clínica.28
La ICD se concentra en hospitales y centros de atención crónica. El patógeno está muy extendido en el entorno hospitalario, las poblaciones de edad avanzada son las más vulnerables, y hay un elevado uso de fluoroquinolonas en esos centros que confieren una ventaja selectiva, especialmente a la cepa epidémica de C. difficile.33,36 El 85% o más de los pacientes con enfermedad asociada a C. difficile estuvieron expuestos a antimicrobianos en los 28 días anteriores a la infección.38,39
Los costes asociados al uso de antimicrobianos incluyen no sólo los costes de los medicamentos, sino también los costes asociados a los acontecimientos adversos y los costes asociados a la resistencia a los antimicrobianos.30 Varios estudios han informado de la prescripción excesiva de antimicrobianos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Los tratamientos más prolongados sin evidencia clara de infección o los que se extienden más allá de la duración habitual no tienen beneficios para los pacientes en cuanto a los resultados de las enfermedades infecciosas, pero sí daños sustanciales, como el aumento de la duración de la estancia, el aumento de los efectos adversos y, posiblemente, el aumento de la mortalidad cuando se comparan los pacientes tratados durante 3 o 4 días con los tratados hasta 20 días.40,41 También hay que tener en cuenta el aumento de la mortalidad, el aumento de la duración de la estancia hospitalaria y la pérdida de productividad.29 Además, se ha informado de un aumento del riesgo de muerte por causas cardiovasculares en los pacientes que toman eritromicina42 o azitromicina.43 De las visitas a los servicios de urgencias por acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos, más del 19% se debieron al uso de antimicrobianos, siendo las reacciones alérgicas las más comunes.44
El uso inadecuado de los antimicrobianos incluye la prescripción de antimicrobianos cuando no son necesarios, la continuación de los antimicrobianos cuando ya no son necesarios, la prescripción de una dosis incorrecta, el uso de agentes de amplio espectro para bacterias susceptibles a agentes de espectro reducido y la elección de antimicrobianos incorrectos para una infección.31 Las decisiones de prescripción tomadas por miembros del personal con menos experiencia (es decir, internos y residentes), la presión para reducir la duración de la estancia hospitalaria y la presentación clínica cada vez más compleja son factores potenciales de prescripción inadecuada.30
Aunque gran parte del énfasis se pone en el uso excesivo de antimicrobianos, existen pruebas de un aumento de la mortalidad asociado a una terapia antimicrobiana inadecuada.45-Por lo tanto, en un esfuerzo por optimizar el uso de agentes antimicrobianos en entornos hospitalarios, se han creado programas de administración de antimicrobianos.
PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
Un programa de administración de antimicrobianos (PEA) es un esfuerzo centrado por una organización sanitaria o una parte de una organización (es decir, una unidad de cuidados intensivos) para optimizar el uso de los antimicrobianos con el fin de mejorar los resultados de los pacientes, reducir las consecuencias adversas (toxicidad, selección de organismos patógenos o aparición de resistencias) y ofrecer un tratamiento rentable.29,48-50 El énfasis está en la selección, la dosificación, la vía y la duración adecuadas del tratamiento antimicrobiano.49,50 A pesar del reconocimiento del problema creciente de la resistencia a los antimicrobianos, una encuesta de 2008 estimó que sólo el 48% de los hospitales de EE.UU. tenía un programa de administración de antimicrobianos.51
Las estrategias propuestas para mejorar la administración de antimicrobianos suelen implicar una auditoría prospectiva y retroalimentación, la restricción del formulario, la autorización previa de las prescripciones, las directrices para la prescripción y/o la modificación de la terapia, y la educación.49,52 Una AEP integral puede incluir algunos o todos los elementos siguientes:30,49,52
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un equipo multidisciplinar formado por médicos infectólogos, farmacéuticos clínicos, microbiólogos clínicos, especialistas en sistemas de información, especialistas en control de infecciones y epidemiólogos hospitalarios
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colaboración entre el equipo de la AEP y los comités de control de infecciones y de farmacia y terapéutica del hospital
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apoyo y colaboración de los administradores del hospital, la dirección del personal médico y los proveedores locales
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el apoyo administrativo del hospital a los sistemas informáticos y otros recursos para mejorar la toma de decisiones, medir y rastrear el uso de antimicrobianos, rastrear los patrones de resistencia e identificar las infecciones hospitalarias y los efectos adversos de los medicamentos,
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un laboratorio de microbiología que proporcione datos específicos de los pacientes para optimizar el tratamiento, la vigilancia de los organismos resistentes y la investigación a nivel molecular de los brotes.
Propósito y alcance de la revisión
El propósito de esta revisión es sintetizar la evidencia sobre la efectividad de los programas de administración de antimicrobianos implementados en entornos hospitalarios. El informe fue nominado por Matthew Goetz, MD, Jefe de Enfermedades Infecciosas, Sistema de Salud del Gran Los Ángeles del VA, en nombre del Grupo de Trabajo de Administración Antimicrobiana del VA, y tiene como objetivo proporcionar un resumen de la evidencia sobre los programas de administración de antimicrobianos en pacientes hospitalizados para guiar la práctica clínica y la política dentro del Sistema de Salud de los Veteranos. Nos centramos en los pacientes hospitalizados adultos y limitamos nuestra revisión a los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos clínicos controlados (ECC), los estudios controlados del tipo antes y después (ECP) y los análisis de series temporales interrumpidas (STI) con datos para al menos 3 puntos temporales antes y después de la intervención. Nuestros principales resultados de interés fueron los resultados centrados en el paciente. También informamos sobre los resultados de la prescripción, los resultados microbianos, los costes, los daños de los programas de administración, los componentes clave de la intervención y las barreras para la implementación, la sostenibilidad y la escalabilidad. En particular, como se ha descrito anteriormente, las mejoras en la prescripción de antimicrobianos y en los resultados y costes microbianos pueden considerarse significativas a nivel de paciente, hospital y ecosistema. Por lo tanto, las pruebas que demuestran un efecto neutro o la ausencia de efectos adversos en los resultados clínicos pueden ser suficientes para la aplicación de la política de práctica. Resumimos los resultados de una revisión Cochrane anterior que incluyó estudios publicados hasta 200953 y nos centramos en los estudios publicados desde el momento de esa revisión.