Candidiasis invasiva/Candidemia
Tabla I.
| Enfermedad | Fármaco | Dosis | Alternativa |
|---|---|---|---|
| Candidemia | Fluconazol en un entorno en el que C. glabrata no se ve comúnmente y en un paciente que no ha tenido una terapia previa con azoles | Dosis de carga de 12mg/kg (800mg) IV, seguida de 6mg/kg (400mg) IV diariamente; Puede utilizarse la dosis oral si el paciente puede tomar medicamentos orales | Equinocandinas (Micafungina, anidulafungina, caspofungina)O anfotericina B de formulación lipídica (AmBisome, Abelcet) |
| Candidemia | Equinocandina en un entorno en el que C. glabrata es frecuente y para pacientes que han recibido una terapia previa con azoles. Preferido para pacientes gravemente enfermos | Micafungina 100 mg IV diarios; Anidulafungina 200 mg de dosis de carga, luego 100 mg IV diarios;Caspofungina 70 mg de dosis de carga, luego 50 mg IV al día | FluconazolORiforme de anfotericina B (AmBisome, Abelcet) |
| Infección del tracto urinario | Fluconazol | 200 mg orales al día para la cistitis; 400 mg diarios por vía oral para la pielonefritis | Amfotericina B desoxicolato |
| Absceso abdominal | Fluconazol en un entorno en el que C. glabrata no es frecuente y en un paciente que no ha recibido un tratamiento previo con azoles;Equinocandina en un entorno en el que C. glabrata es frecuente y para pacientes que han recibido un tratamiento previo con azoles. Se prefiere para pacientes gravemente enfermos | 12mg/kg (800mg) de dosis de carga intravenosa, seguidos de 6mg/kg (400mg) intravenosos diarios; puede utilizarse la dosis oral si el paciente puede tomar medicamentos orales Micafungin 100mg intravenosos diarios; Anidulafungin 200mg de dosis de carga, luego 100mg intravenosos diarios;Caspofungina 70 mg de dosis de carga, luego 50 mg IV diarios | Fórmula lípida de anfotericina B (AmBisome, Abelcet) |
| Candidiasis hepatoesplénica | Fluconazol para pacientes establesAnfotericina B lípida para enfermedad grave, luego fluconazol cuando está estable | 6mg/kg (400mg) por vía oral al día 3-5mg/kg IV al día | Equinocandinas (Micafungin, anidulafungin, caspofungin) |
2. A continuación, enumere otras modalidades terapéuticas clave.
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Para los pacientes que tienen candidemia y tienen un catéter central permanente, el catéter debe ser retirado y la punta enviada para su cultivo. No debe colocarse otro catéter central hasta que se haya documentado que los hemocultivos ya no producen Candida.
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Los abscesos deben drenarse mediante un procedimiento radiológico o quirúrgico intervencionista.
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En los huéspedes inmunodeprimidos que tienen candidiasis invasiva, si es posible, puede ser útil una disminución de la inmunosupresión.
¿Cómo se contrae la candidiasis invasiva/candidemia y qué frecuencia tiene esta enfermedad?
Epidemiología
Las especies de Cándida forman parte de la microbiota humana normal, y las infecciones suelen deberse a cepas de Cándida que colonizan el tracto gastrointestinal, el tracto genitourinario o la piel. En casi todos los casos, la candidacolonización es un requisito previo para la infección posterior.
En una encuesta nacional realizada en hospitales de Estados Unidos (hace ya casi una década), las especies de Candida eran la cuarta causa más común de infecciones del torrente sanguíneo en pacientes hospitalizados, representando aproximadamente el 10% de todas las infecciones del torrente sanguíneo. Es probable que estas tasas sean menores ahora con el aumento del uso temprano del tratamiento empírico para la candidiasis. Históricamente, entre los pacientes inmunodeprimidos y en los hospitales oncológicos, las tasas de candidemia eran elevadas. Sin embargo, debido a la profilaxis rutinaria para las personas con mayor riesgo, incluidos los pacientes con neoplasias hematológicas, especialmente cuando están neutropénicos, los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas y los receptores de trasplantes de hígado, páncreas e intestino delgado, las tasas de candidemia en estos entornos es ahora de alrededor del 1-2%.
¿Qué patógenos son responsables de esta enfermedad?
Cualquier especie de Candida puede causar candidiasis invasiva/candidemia, pero varias especies son las más comunes. Estas incluyen C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei.
C. albicans es la especie más común que causa la enfermedad invasiva y la infección del torrente sanguíneo. Es la especie colonizadora más común en humanos.
C. glabrata es una causa creciente de candidiasis invasiva/candidemia. Debido a la reducida susceptibilidad al fluconazol, se observa en pacientes que han recibido profilaxis o tratamiento previo con fluconazol; así, los pacientes con neoplasias hematológicas, los receptores de trasplantes y los pacientes en el entorno de la UCI son más propensos a ser colonizados y posteriormente infectados por C. glabrata.
Los adultos mayores constituyen un porcentaje desproporcionado de pacientes que tienen infección por C. glabrata, mientras que los lactantes y los neonatos rara vez se infectan por esta especie. Existen datos contradictorios sobre si la tasa de mortalidad es mayor o menor con esta especie en comparación con la observada con C. albicans. C. glabrata es susceptible a los agentes antifúngicos con equinocandina.
C. parapsilosis es una especie infectante común en neonatos y niños. También se asocia comúnmente con infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres venosos centrales. Esto puede estar relacionado con su mayor capacidad para formar biopelículas en el material del catéter. Se han notificado brotes de esta especie relacionados con la alimentación de los padres y con las manos del personal sanitario. La mortalidad global de la candidemia por C. parapsilosis es menor que la debida a otras especies de Candida en la mayoría de los estudios. C. parapsilosis sigue siendo susceptible al fluconazol y a otros agentes azólicos, pero es menos susceptible a las equinocandinas.
C. tropicalis se aísla con menos frecuencia que las especies anteriores, y es más común en pacientes que padecen cáncer, incluidas las neoplasias hematológicas. Es más virulenta que C. albicans en estudios experimentales con animales, y eso parece ser cierto también en humanos. C. tropicalis sigue siendo susceptible al fluconazol y a los demás azoles, así como a las equinocandinas.
C. krusei es poco frecuente, representando menos del 5% de todos los aislados de Candida en hemocultivos. Se observa sobre todo en pacientes con neoplasias hematológicas o que han recibido un trasplante de células hematopoyéticas (TCH). La exposición previa al fluconazol, al que esta especie es innatamente resistente, es un factor de riesgo de colonización e infección por esta especie. Esta especie es susceptible a las equinocandinas.
¿Cómo causan estos patógenos la candidiasis invasiva/candidemia?
Las especies de cándida normalmente colonizan las superficies mucosas, incluyendo el intestino, de los seres humanos. Una brecha en esta superficie permite al organismo entrar en los tejidos más profundos y en el torrente sanguíneo. La primera respuesta a esta invasión es la fagocitosis por parte de los neutrófilos y monocitos/macrófagos. Estas células tienen receptores para los componentes de la pared celular de los hongos, denominados patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), que conducen a la activación de las vías de señalización intracelular. Esta activación desencadena la respuesta inflamatoria, aumentando la acumulación de neutrófilos y la producción de citoquinas de los macrófagos. Las levaduras ingeridas son eliminadas por mecanismos oxidativos y no oxidativos.
El control de la Candida en la mucosa está mediado por la inmunidad celular. Los pacientes con un nivel bajo de células CD4 y los que reciben corticosteroides, que inhiben la inmunidad celular, corren por tanto el riesgo de sufrir infecciones localizadas en las mucosas por especies de Candida, pero no el riesgo de padecer candidiasis/candidemia invasiva.
La neutropenia es un factor de riesgo importante para la candidiasis invasiva. Otro es el uso de corticosteroides, que inhiben la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos.
¿Qué otros resultados de laboratorio adicionales pueden solicitarse?
Se ha investigado la PCR como prueba diagnóstica de la candidiasis, y parece prometedora. Sin embargo, los ensayos no están estandarizados y por el momento no hay pruebas disponibles en el mercado.
El ensayo de beta-D-glucano (BDG) detecta un componente de la pared celular de las especies de Candida. Un problema es que muchos hongos tienen BDG en sus paredes celulares y, por lo tanto, este ensayo no es específico para la candidiasis. Sin embargo, en el entorno correcto, por ejemplo, una UCI, esta prueba ha demostrado ser útil en algunos centros para el diagnóstico precoz de la candidemia.
Un estudio reciente comparó la sensibilidad y la especificidad de la PCR y la BDG en pacientes que se sabía que tenían candidiasis invasiva o candidemia y descubrió que ambos ensayos mejoraban la sensibilidad del diagnóstico de la candidiasis invasiva, cuando se combinaban con los hemocultivos. La PCR, en particular, fue más sensible que los hemocultivos y la BDG para el diagnóstico de la candidiasis invasiva. En este contexto, al comparar pacientes que se sabe que tienen candidiasis invasiva con pacientes de control hospitalizados, tanto la BDG como la PCR tuvieron la misma especificidad (alrededor del 70%).
¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. «Definiciones revisadas de las enfermedades fúngicas invasivas del Grupo Cooperativo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer/Infecciones Fúngicas Invasivas y del Grupo de Estudio de Micosis del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (EORTC/MSG) Grupo de Consenso». Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Este documento se ha convertido en el estándar para definir las enfermedades fúngicas invasivas, incluida la candidiasis)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. «Infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo en hospitales de Estados Unidos: análisis de 24.179 casos de un estudio prospectivo de vigilancia nacional». Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Durante muchos años, este documento se ha citado en relación con las tasas de candidemia en pacientes hospitalizados en los Estados Unidos)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. «Performance of Candida Real-time Polymerase Chain Reaction, beta-D-Glucan Assay, and Blood Cultures in the Diagnosis of Invasive Candidiasis». Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Excelente estudio en el que se comparan los ensayos de PCR y beta-D-glucano para el diagnóstico rápido de la candidiasis invasiva y se señala que la PCR es más sensible, pero no está estandarizada ni disponible comercialmente, y que el beta-D-glucano no es tan sensible).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. «Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control». Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Un importante estudio que muestra una tasa de mortalidad escandalosamente alta para la candidemia asociada al shock cuando no se administra con prontitud la terapia antifúngica adecuada y no se drena o se retira la fuente de la infección, en la mayoría de los casos abscesos abdominales o catéteres intravenosos.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. «Impacto de la estrategia de tratamiento en los resultados en pacientes con candidemia y otras formas de candidiasis invasiva: una revisión cuantitativa a nivel de paciente de los ensayos aleatorios». Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Revisión retrospectiva de 7 ensayos clínicos controlados para el tratamiento de la candidemia que encontraron mejores resultados en pacientes con candidemia cuando se retiraron los catéteres centrales y cuando se utilizaron equinocandinas en lugar de fluconazol.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. «Guías de práctica clínica para el manejo de la candidiasis: actualización 2009 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América». Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (Guías de tratamiento de la IDSA que son el estándar para el manejo de varios tipos de infecciones por Candida.)