Carcinoma sarcomatoide de la cavidad oral: Un dilema diagnóstico
Abstract
El carcinoma sarcomatoide (CS) es una variante rara del carcinoma de células escamosas que se caracteriza por un componente epitelial displásico y un elemento estromal con células invasivas fusiformes o fusiformes. Las características clínicas e histopatológicas hacen muy difícil distinguir el CE del sarcoma epitelioide (SE). Presentamos un caso de un hombre de 51 años con una masa de tejido blando en la cavidad oral diagnosticada como variante proximal de sarcoma epitelioide en la biopsia incisional. Se realizó un examen radiológico exhaustivo para descartar la posibilidad de un primario en otra parte del cuerpo. Se llevó a cabo una disección suprahioidea del cuello, una resección mandibular y una reconstrucción con placas de reconocimiento. El examen histopatológico fue sugestivo de una variante epitelioide del SC, lo cual era contrario al informe de la biopsia incisional. El dilema en el diagnóstico se resolvió al observar la presencia de células epiteliales atípicas que invadían el estroma confirmando el origen epitelial del tumor.
1. Introducción
El carcinoma sarcomatoide (SC), también conocido como carcinoma de células fusiformes (SpCC) y carcinoma de células escamosas polipoide, es una variante rara del carcinoma de células escamosas caracterizada por un epitelio escamoso superficial displásico junto con un elemento de células fusiformes invasivo . Presenta un amplio rango de edad de aparición con una clara predilección por el sexo masculino. La presentación clínica es principalmente exofítica y polipoide, pero también se ha descrito un aspecto nodular o endofítico. El SC muestra un aspecto histológico bifásico con cambios epiteliales que varían desde la displasia hasta el carcinoma invasivo y un componente estromal compuesto por células fusiformes o fusiformes. Este aspecto histológico hace que sea un reto para el patólogo llegar a un diagnóstico. Compartimos el dilema de diagnosticar un caso de carcinoma sarcomatoide de la cavidad oral en un hombre de 51 años previamente diagnosticado de sarcoma epitelioide (SE) discutiendo los aspectos histopatológicos que los diferencian.
2. Informe del caso
Un hombre de 51 años acudió al servicio con la queja de un crecimiento de tejido blando en la región del segundo y tercer molar izquierdo mandibular desde hacía unos 15 días. El crecimiento era pequeño cuando lo notó por primera vez y se asoció con la movilidad del tercer molar izquierdo mandibular. Se lo mostró a un dentista local que extrajo el diente con escisión de la masa. No se realizó ningún examen histopatológico de la masa de tejido extirpada. Después de la extracción, el crecimiento aumentó rápidamente de tamaño hasta alcanzar el tamaño actual. Los antecedentes médicos eran insignificantes. La paciente tampoco presentaba ningún hábito de fumar ni de consumir tabaco o alcohol. Se realizó una exploración física general que reveló un individuo por lo demás sano, de complexión baja y delgada, con una marcha normal y sin antecedentes de fiebre, cefalea o pérdida de peso en el pasado reciente. Los ganglios linfáticos submandibulares izquierdos estaban agrandados, sensibles y fijados a los tejidos subyacentes.
El examen intraoral reveló una masa gingival blanda, lobular, de forma irregular, de 2,5 cm × 2 cm, de color blanco rojizo, en el reborde alveolar mandibular izquierdo, en la región del tercer molar mandibular izquierdo, que era sensible a la palpación y ocasionalmente sangraba. No había ulceración ni erosión superficial (Figura 1). Un examen detallado de los tejidos duros reveló una mala higiene dental con múltiples muñones radiculares y dientes cariados. Se realizaron pruebas hematológicas de rutina que estaban dentro del rango normal, excepto la VSG que estaba elevada. La radiografía panorámica reveló una lesión osteolítica bien definida en forma de arco con bordes no corticales que se extendía desde la cara distal del primer molar izquierdo de la mandíbula hasta el borde anterior de la rama ascendente.
Se realizó una biopsia del crecimiento gingival bajo anestesia local, cuyos hallazgos fueron sugestivos de una variante proximal de sarcoma epitelioide (ES) (Figuras 2(a)-2(d)). La inmunohistoquímica realizada en el tejido mostró una fuerte positividad citoplasmática difusa para pancitoqueratina y vimentina (Figuras 3(a) y 3(b)). La EMA fue fuertemente positiva con tinción membranosa de las células tumorales en >75% de la población de células tumorales (Figura 3(d)). Todos los demás marcadores de S100 (Figura 3(c)), desmina, CD45, CD31 y CD34 (Figura 4) fueron negativos para las células tumorales.
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Para descartar la posibilidad de un primario en otra parte del cuerpo, se llevaron a cabo modalidades de imagen avanzadas como la ecografía abdominal, la tomografía computarizada con contraste (CECT) de la región de la cabeza y el cuello, y la tomografía por emisión de positrones (PET), todas las cuales revelaron que el crecimiento gingival era la lesión primaria (Figuras 5 y 6). Se consideró adecuado un abordaje quirúrgico que incluía la disección supraomohioidea del cuello (niveles IA, IB, IIA, IIB y III), la escisión de la glándula submandibular y la cola de la glándula parótida bajo anestesia general. Se expuso la mandíbula y se resecó hasta la región premolar izquierda de la mandíbula junto con el crecimiento del tejido blando con un margen de seguridad de 1,5 cm. Se admitió una placa de reconocimiento y se fijó con tres tornillos de 2,5 × 10 mm. Se confirmaron los márgenes negativos mediante la sección congelada. Tras la cirugía, la paciente fue sometida a quimioterapia.
El examen histopatológico tras la escisión reveló un epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado suprayacente en ambos extremos con ulceración y discontinuidad en el centro (Figuras 7(a) y 7(b)). La zona ulcerada mostraba abundantes células epitelioides en un estroma poco rígido que mostraba rasgos altamente displásicos de pleomorfismo, relación nucleocitoplasmática alterada y mitosis atípicas (Figura 7(c)). En algunas zonas, el epitelio adyacente mostraba rasgos displásicos con invasión de estas células en el estroma junto con las células epitelioides. Esto se asociaba a un denso infiltrado celular inflamatorio crónico. Las células epitelioides eran muy indiferenciadas y estaban mezcladas con unas pocas células fusiformes con figuras mitóticas (Figura 7(d)). Se observaban abundantes células rabdoides con los típicos núcleos excéntricos e inclusiones citoplasmáticas dispersas. También se observó la invasión de las células tumorales en los vasos sanguíneos y el músculo subyacente. El diagnóstico final del tejido extirpado se determinó como variante epitelioide del SC, ya que el componente epitelioide predominaba sobre las células fusiformes. El dilema en el diagnóstico se resolvió porque la invasión de las células epiteliales atípicas suprayentes en el estroma era claramente evidente en el tejido final recibido y, por tanto, confirmaba el origen epitelial del tumor.
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3. Discusión
El carcinoma sarcomatoide (CS) es una variante rara del carcinoma de células escamosas caracterizada por un epitelio escamoso superficial displásico junto con un elemento de células fusiformes invasivo . Diferentes autores tienen distintos puntos de vista sobre la histogénesis del CE y han utilizado varios términos para describirlo. Virchow, en 1864, lo describió por primera vez y lo etiquetó como carcinosarcoma, sugiriendo que podría ser un «tumor de colisión» entre un carcinoma y un sarcoma . Krompecher, en 1900, propuso un origen epitelial con «desdiferenciación» hacia una morfología de células fusiformes y utilizó el término «carcinoma sarcomatoide» para describirlo. En 1957, Lane propuso el término «pseudocarcinoma», sugiriendo que podría ser un carcinoma de células escamosas con un estroma reactivo atípico. Esta multiplicidad en la nomenclatura indica la complejidad de su histogénesis.
El sarcoma epitelioide (ES), por otra parte, es un tumor de tejidos blandos compuesto por grandes células poligonales que se asemejan a los carcinomas. Es poco frecuente (<1% de todos los sarcomas de tejidos blandos), con una histogénesis desconocida y un aspecto patomorfológico aparentemente benigno, por lo que a menudo se diagnostica erróneamente en el primer encuentro. El SE es un tumor mesenquimal con una diferenciación epitelial predominante que muestra reactividad para los marcadores epiteliales y mesenquimales. Esta similitud en las características histológicas de las dos entidades plantea un gran dilema al clínico y al patólogo a la hora de establecer un diagnóstico definitivo.
El carcinoma sarcomatoide de la cavidad oral comprende menos del 1% de todos los tumores de la cavidad oral . Tiene una amplia edad de aparición que va de la 2ª a la 9ª década y una edad media durante la 5ª década con una predilección predominantemente masculina . Aunque la mayoría de los tumores de la región de la cabeza y el cuello se producen en la laringe, en la cavidad oral tiene predilección por el labio inferior, la lengua y el reborde alveolar o la encía. Vishwanathan et al. en su estudio de 103 casos de SC informaron de una incidencia del 17,5% en la laringe y del 63,1% en la cavidad oral . En la laringe, las cuerdas verdaderas y las zonas supraglóticas son los lugares predominantes de aparición, siendo la zona subglótica una localización inusual. El seno piriforme es el lugar preferido en la faringe, al igual que la cavidad nasal y el antro maxilar en el tracto sinonasal.
Clinicamente, el SC se presenta más comúnmente como una inflamación dolorosa o una úlcera que no cicatriza . La configuración del crecimiento suele ser polipoide exofítico, pero también se ha descrito una configuración sésil, nodular o endofítica. La lesión suele presentar una extensa ulceración superficial con necrosis fibrinoide friable de grosor variable o exudados desordenados . Ocasionalmente, aparecen trozos de los tumores en las expectoraciones . La radiación, los traumatismos, el consumo de tabaco y de alcohol parecen desempeñar un papel como factores etiológicos. Estos factores fueron todos negativos en el presente caso.
El SC muestra una apariencia histológica bifásica con un epitelio de superficie que muestra características de displasia leve a carcinoma invasivo y un estroma atípico compuesto por células fusiformes que dan una apariencia de fibrosarcoma . El componente epitelial suele encontrarse en el tallo o la periferia de la lesión y forma una porción menor de la masa tumoral. A veces, hay evidencia de proliferación y transición de las células basales superficiales a los elementos sarcomatosos de células fusiformes.
El componente sarcomatoso suele constituir la mayor parte del tumor y está formado por células fusiformes rollizas, que también pueden ser redondeadas y epitelioides en algunas regiones . Generalmente presenta un patrón fasciculado que se compone de grupos altamente celulares de células bipolares alargadas en una alineación paralela y entrelazada . En raras ocasiones, se pueden observar patrones mixomatosos, o de streaming, que muestran células más estrelladas y pleomórficas con espacios intercelulares prominentes . Una característica extraña de este tumor es la relativa escasez del componente carcinomatoso . Esto crea un dilema ya que el diagnóstico histopatológico pasa a depender del sitio de la biopsia. Si se toma del componente de células escamosas, puede diagnosticarse erróneamente como carcinoma, mientras que las biopsias del componente de células fusiformes tienden a diagnosticarse erróneamente como sarcoma . Esta puede ser la explicación más probable para llegar al diagnóstico de sarcoma epitelioide en la biopsia incisional de nuestro caso. La diseminación metastásica del SC se produce con mayor frecuencia por vía linfática y puede consistir en células epiteliales o fusiformes puras o en mezclas de los dos patrones histológicos.
La morfología de las células fusiformes en el SC no puede predecirse simplemente mediante la microscopía óptica de rutina, sino que requiere el uso de la inmunohistoquímica (IHC). La citoqueratina (CK) se considera el marcador epitelial más fiable, pero el antígeno de membrana epitelial (EMA) y el antígeno carcinoembrionario (CEA) también pueden ser útiles. Vishwanathan et al. en su revisión de 103 casos de SC observaron que la CK y el EMA eran los más útiles y positivos en el 61,3% de los casos. Thompson et al., en su revisión de 187 casos de SC laríngeo, informaron de que el 100% de los casos analizados expresaban vimentina, con un 33% que demostraba reactividad con actina muscular lisa, un 15% con actina muscular específica, un 5% con proteína S-100 y un 2% con desmina-D33 y desmina-DR11. La IHC de la biopsia incisional en nuestro caso mostró una fuerte positividad citoplasmática para la pancitoqueratina y la vimentina. La EMA también fue fuertemente positiva en más del 75% de las células tumorales, mientras que fue negativa para S100 y desmina. La expresión del marcador epitelial en el SC disminuye con la disminución del grado de diferenciación epitelial, lo que indica que una inmunopositividad, aunque puede ser útil, un resultado negativo no descarta el diagnóstico de SC.
El manejo del SC es tan complicado y controvertido como su diagnóstico. La escisión quirúrgica amplia, con o sin disección radical del cuello, parece ser la modalidad terapéutica más preferida y exitosa. La radioterapia, aunque es considerada ineficaz por la mayoría de los autores, es una alternativa aceptable para los pacientes inoperables, así como para aquellos en los que los márgenes quirúrgicos son positivos o en los pacientes con metástasis ganglionares.
El pronóstico del SC depende de la localización, el tamaño y la profundidad de la invasión del tumor, el estadio de la enfermedad y la presencia de cualquier tinción de queratina en las células fusiformes . El SC de la cavidad oral y la orofaringe es potencialmente agresivo y tiende a reaparecer y a hacer metástasis con facilidad. Ellis y Corio informaron de 59 casos de CCE oral con una tasa de supervivencia del 36%. Olsen et al. informaron de 34 pacientes de CCE laríngeo e hipofaríngeo con recidiva en 10 pacientes, mortalidad en 8 pacientes y una tasa de supervivencia a los 3 años del 56,8% . Su et al. en su serie de SpCC oral y orofaríngeo concluyeron que la tasa de supervivencia a 3 años era del 27,5%.
4. Conclusión
El carcinoma sarcomatoide de la cavidad oral es de rara aparición y de naturaleza agresiva que parece recidivar y metastatizar con facilidad. Una histogénesis compleja hace que el diagnóstico del SC sea extremadamente difícil y a menudo erróneo y controvertido. El diagnóstico debe incluir la biopsia de la lesión de diferentes lugares para incluir posiblemente tanto los componentes epiteliales como los sarcomatosos. Para el diagnóstico y el tratamiento del SC es indispensable conocer las características clinicopatológicas y la inmunohistoquímica. El tratamiento debe dirigirse a controlar la recidiva local y a distancia. Los pacientes con tumores profundamente invasivos tienden a tener un mal pronóstico, mientras que aquellos con tumores en fase temprana tienen un pronóstico excelente. El SC monofásico que carece de un componente carcinomatoso clásico es, en algunos casos, indistinguible de un sarcoma. Esto nos lleva a preguntarnos si todos los casos diagnosticados como SC son realmente un carcinoma o un verdadero sarcoma.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.