Cierre de una derivación de Blalock-Taussig con un dispositivo Amplatzer tras la operación de Fontan | Revista Española de Cardiología
Al editor:
El cateterismo cardíaco es una intervención eficaz para tratar diferentes cardiopatías congénitas y secuelas postoperatorias inmediatas y tardías. El dispositivo Amplatzer se utiliza desde 1998 para el cierre percutáneo del ductus arterioso persistente.1 Presentamos el caso de un niño con una derivación de Blalock-Taussig que no pudo ligarse durante la operación de Fontan. El paciente presentó una grave insuficiencia cardíaca postoperatoria que mejoró tras el cierre percutáneo del shunt con un dispositivo ductal Amplatzer.
El niño, que ahora tiene 7 años, fue diagnosticado de transposición en L de los grandes vasos con atresia pulmonar, defecto septal interventricular e hipoplasia del ventrículo derecho cuando era neonato. Durante el periodo neonatal, se realizó una derivación Blalock-Taussig modificada a la izquierda, a la que siguió una intervención de Glenn bidireccional cuando tenía 2 años. El cateterismo cardíaco realizado antes de completar el procedimiento de Fontan mostró que el calibre de las arterias pulmonares era bueno. La presión arterial media era de 14 mm Hg y existía una derivación Blalock-Taussig permeable. Se colocó un conducto extracardíaco entre la vena cava inferior y la arteria pulmonar derecha. La derivación de Blalock-Taussig se dejó abierta debido a la dificultad de acceso. Inmediatamente después de la operación, el niño presentó una grave congestión venosa sistémica refractaria al tratamiento, por lo que se decidió realizar el cierre percutáneo de la derivación. Tres semanas después de la intervención, el cateterismo cardíaco mostró una presión arterial pulmonar media de 29 mm Hg con flujo sistémico-pulmonar a través del shunt (Qp/Qs=1,3/1), cuyo diámetro era de 3,6 mm (Figura 1A). Intentamos cerrar el shunt a través de la arteria femoral, pero el avance fue casi imposible debido al estrecho ángulo entre el shunt y la aorta descendente. Por lo tanto, decidimos entrar en la arteria axilar izquierda para colocar un dispositivo ductal Amplatzer de 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (figura 1B). Tras la colocación del dispositivo, una angiografía mostró el cierre total de la derivación (figura 1C), sin protrusión del dispositivo en la arteria pulmonar izquierda. La presión pulmonar media tras el cierre disminuyó a 16 mmHg y el paciente fue dado de alta a la semana siguiente.
Fig. 1. Angiografías de la derivación Blalock-Taussig antes (A) y después (C) de la implantación del dispositivo Amplatzer. Se accedió a la derivación a través de la arteria axilar izquierda (B).
Una derivación sistémico-pulmonar permeable en pacientes operados de Fontan tiene un efecto hemodinámico claramente negativo. Dado que la ligadura quirúrgica puede ser técnicamente difícil, estos shunts pueden cerrarse mediante cateterismo percutáneo. Se han utilizado diferentes dispositivos, como espirales, balones desmontables, oclusores ductales de Rashkind2 y dispositivos de oclusión vascular de Gianturco-Grifka.3 En 1989, Perry et al4 informaron de que el 8% de los espirales utilizados para el cierre de los shunts embolizaban otros vasos. En el caso de las derivaciones de Blalock-Taussig, el porcentaje de embolización no deseada llega al 21%. Burrows et al2 descubrieron que el intento de cierre de una derivación de Blalock-Taussig con una bobina llevó a la embolización de la circulación pulmonar en el 29% de los pacientes. Se han utilizado otras técnicas para evitar la embolización de la circulación pulmonar, como el uso de guías metálicas5 o la colocación de un stent en la arteria pulmonar.6
En el caso de nuestra paciente, decidimos utilizar el dispositivo ductal Amplatzer debido al alto riesgo de embolia con el uso de coils y al estado inestable de la paciente. Antes de realizar la oclusión, estimamos la longitud del dispositivo tras su implantación. Así pudimos asegurar que sería más corto que la derivación para evitar la protrusión en la arteria pulmonar o la arteria subclavia izquierda, y efectivamente confirmamos que no había protrusión. Hay que destacar la importancia del acceso por la arteria axilar izquierda para realizar el procedimiento. La técnica habría sido casi imposible a través de la vena femoral y la situación clínica del niño habría requerido otra cirugía de alto riesgo.