Coledocolitiasis
La coledocolitiasis denota la presencia de cálculos biliares dentro de los conductos biliares (incluido el conducto hepático común/conducto biliar común).
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Epidemiología
La coledocolitiasis es relativamente frecuente, observándose en el 6-12% de los pacientes sometidos a colecistectomía 2.
Presentación clínica
Los cálculos dentro de los conductos biliares son a menudo asintomáticos y pueden encontrarse incidentalmente, sin embargo, más frecuentemente conducen a una presentación sintomática con:
- Cólicos biliares
- Colangitis ascendente
- Ictericia obstructiva
- Pancreatitis aguda
Patología
Los cálculos dentro de la vía biliar pueden formarse in situ o salir de la vesícula, y cuando son recurrentes tienden a ser cálculos pigmentarios, y se cree que están asociados a una infección bacteriana 1.
Características radiográficas
Ultrasonido
Aunque el ultrasonido suele ser la primera investigación para la enfermedad biliar, tiene una sensibilidad media para la detección de cálculos biliares dentro del conducto biliar. La sensibilidad se ha comunicado de forma variable entre el 13 y el 55% 2, y los estudios más recientes presentan valores más altos debido a la mejora de los equipos.
La ecografía debe realizarse tanto longitudinal como transversalmente a través del conducto, prestando especial atención a la porción muy distal del conducto biliar común a su paso por la cabeza del páncreas (se evalúa mejor transversalmente).
Los hallazgos incluyen:
- visualización del (de los) cálculo(s)
- foco redondeado ecogénico
- el tamaño oscila entre 2 y >20 mm
- la sombra puede ser más difícil de elicitar que con los cálculos dentro de la vesícula
- ~20% de los cálculos del conducto biliar común no se sombrearán
- el artefacto de centelleo puede ser útil para detectar cálculos ocultos
- dilatación del conducto biliar
- >6 mm + 1 mm por década por encima de los 60 años de edad
- >10 mm postcolecistectomía
- árbol biliar intrahepático dilatado
- piedras calcáreas debe aumentar la sospecha, especialmente si son múltiples y pequeños
Recientemente también se ha utilizado la ultrasonografía endoscópica (EUS) con una sensibilidad y especificidad muy altas.
CT
La TC rutinaria con contraste es moderadamente sensible a la coledocolitiasis con una sensibilidad del 65-88% 3, pero requiere prestar atención a una serie de hallazgos potencialmente sutiles. Estos incluyen:
- signo del blanco
- densidad central redondeada: cálculo
- que rodea a la bilis atenuante inferior o a la mucosa
- signo del borde: el cálculo está delimitado por una fina cáscara de densidad
- signo de la media luna: la bilis contornea excéntricamente el cálculo luminal, creando una media luna de baja atenuación
- calcificación del cálculo: desgraciadamente, sólo el 20% de los cálculos son de alta densidad
Se ha informado que el establecimiento del nivel de la ventana a la media del conducto biliar y el establecimiento de la anchura de la ventana a 150 UH mejora la sensibilidad.
La dilatación biliar también debe ser visible.
La colangiografía por TC
La TC con administración previa de agentes de contraste de excreción biliar es altamente sensible (88-96%) y específica (88-98%) 8 para la coledocolitiasis. La dificultad es, sin embargo, doble:
- Los agentes de contraste tienen tasas de complicaciones relativamente altas
- La colestasis obstructiva disminuye la excreción, por lo que sólo es viable en pacientes con pruebas de función hepática mayoritariamente normales
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ha sustituido en gran medida a la CPRE como patrón de oro para el diagnóstico de la coledocolitiasis, capaz de alcanzar una sensibilidad (90-94%) y especificidad (95-99%) similares 7,8 sin radiación ionizante, contraste intravenoso o la tasa de complicaciones inherente a la CPRE.
Los defectos de relleno se observan dentro del árbol biliar en imágenes transversales finas ponderadas en T2. Se debe tener cuidado de no utilizar placas gruesas para el diagnóstico, ya que el promedio de volumen puede ocultar los cálculos más pequeños.
Sin embargo, si el diagnóstico ya se ha asegurado mediante ecografía o TC, no hay ningún valor adicional de la CPRM, y el siguiente paso es la CPRE terapéutica (véase más adelante).
Colangiografía percutánea u oral
Ambos estudios ya no se utilizan para el diagnóstico de rutina, habiendo sido sustituidos por la ecografía, la TC y la CPRM.
Tratamiento y pronóstico
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía es el tratamiento de elección para la coledocolitiasis, sin embargo, se asocia a una tasa de complicaciones del 5,8-24% (10 años de seguimiento) 1.
Las complicaciones de la CPRE y la esfinterotomía incluyen:
- pancreatitis aguda
Diagnóstico diferencial
Suele haber poco diferencial, y éste dependerá de la modalidad. Las entidades más frecuentes a tener en cuenta son:
- Canceras
- Colangiocarcinoma
- Carcinoma de la ampolla de Vater: surge de una posición distal, en la unión pancreaticobiliar, y presenta una baja atenuación
- del adenocarcinoma pancreático
- otros defectos de llenado
- burbujas de aire
- parásitos
- mímicos
- de volumen parcial de gas intestinal
- vascular calcificación
- clips quirúrgicos
- peligros potenciales específicos de la CPM 6
- arfactos de susceptibilidad
- vacíos de flujo
- impresiones vasculares
- contracción esfinteriana o signo del pseudocálculo
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