Corrección del astigmatismo corneal durante la cirugía de cataratas
REPARACIÓN DEL RESULTADO:
Los cirujanos tienen más opciones -y decisiones- que nunca.
Por Harmohina Bagga, MD, y Kerry K. Assil, MD
Declaración de objetivos:
Este curso revisa las opciones de tratamiento quirúrgico para el manejo del astigmatismo, incluyendo las complicaciones.
Facultad/Consejo de Redacción:
La Dra. Harmohina Bagga, MD, es una especialista en cataratas y glaucoma certificada por el consejo y formada por una beca, Se unió al Instituto Oftalmológico Assil en Los Ángeles como jefe de sus servicios de glaucoma en marzo de 2015.
El Dr. Kerry K. Assil, MD, es considerado como uno de los principales expertos del mundo en cirugía refractiva, habiendo hecho avances significativos en el campo con sus numerosos inventos. Ha formado a miles de cirujanos oculares en las últimas técnicas quirúrgicas refractivas y es autor de más de cien libros de texto, capítulos de libros de texto y artículos sobre cirugía refractiva.
Declaración de créditos:
Este curso está aprobado por COPE para 1 hora de crédito CE. El ID de COPE es 47304-AS. Por favor, compruebe la junta de licencias de su estado para ver si esta aprobación cuenta para su requisito de CE para la renovación de la licencia.
Declaración de patrocinio conjunto:
Este curso de formación continua está patrocinado conjuntamente por el Pennsylvania College of Optometry.
Declaración de divulgación:
El Dr. Bagga y el Dr. Assil tienen una relación comercial con el Dr. Assil. Bagga y el Dr. Assil no tienen ningún interés financiero en ninguno de los productos mencionados.
Una incisión relajante del limbo se combina comúnmente con una LIO tórica cuando la necesidad de corrección del astigmatismo supera la toricidad de las LIO actualmente disponibles.
Foto: Uday Devgan, MD
La cirugía de cataratas ha pasado de ser un procedimiento médico de alto riesgo que antaño requería una estancia en el hospital a ser el procedimiento refractivo más realizado en todo el mundo. Su ubicuidad ha dado a los cirujanos amplias oportunidades para perfeccionar los resultados con gran precisión. Los avances en las pruebas diagnósticas pre e intraoperatorias y en las técnicas quirúrgicas, así como la mayor disponibilidad de implantes de lentes intraoculares (LIO) de alta calidad, han aumentado las expectativas de los pacientes, por lo que se requiere un manejo consistentemente preciso del astigmatismo preexistente para poder cumplir con las expectativas.
Al planificar la corrección del astigmatismo, hay que tener en cuenta la magnitud y el eje del astigmatismo, la paquimetría corneal, la ubicación de la incisión, el grado de astigmatismo irregular o asimétrico, el lugar de entrada deseado, la patología corneal, la edad del paciente y el estado del ojo contralateral. Dado que la mayoría de los ojos presentan astigmatismo contra la regla con el paso del tiempo, algunos cirujanos abogan por una subcorrección del cilindro con la regla. Además, un astigmatismo leve de aproximadamente 1D con o contra la regla con un equivalente esférico de -0,5D puede ayudar a ampliar la profundidad de enfoque.1
Las investigaciones han sugerido que el astigmatismo residual con la regla puede favorecer una mejor agudeza a distancia no corregida (ya que la mayoría de los estímulos visuales son de naturaleza vertical), mientras que el cilindro residual contra la regla mejora la visión de cerca no corregida.2,3
Las modalidades de medición también pesan en la ecuación. La potencia corneal suele calcularse utilizando un índice de refracción queratométrico de 1,3375D, que es la potencia de una hipotética superficie refractiva única sin tener en cuenta la curvatura de la superficie corneal posterior. Desde la llegada de la topografía de barrido de hendidura y las imágenes de Scheimpflug, se ha revisado el impacto del astigmatismo corneal posterior. Debido a la potencia opuesta de las superficies corneales anterior y posterior, la diferencia vectorial entre la magnitud del astigmatismo queratométrico y el astigmatismo corneal total es superior a 0,50D en hasta el 28,8% de los ojos4 . Sin embargo, algunos informes no identificaron este efecto compensatorio del astigmatismo corneal posterior, sino que encontraron que el astigmatismo corneal total superaba al astigmatismo queratométrico.5
Medición preoperatoria
No se ha identificado ningún método que sea el más preciso para medir el astigmatismo verdadero. Aunque la refracción es un componente importante de la evaluación preoperatoria, la presencia de una catarata pondrá en duda su fiabilidad debido al error subjetivo. La queratometría y la topografía corneal precisas son esenciales en la planificación y el tratamiento del astigmatismo; sin embargo, es importante asegurarse de la ausencia de ojo seco, acumulación excesiva de lágrimas, parpadeo, errores de fijación y desalineación para obtener exploraciones fiables y de buena calidad, ya que las anomalías de la película lagrimal pueden introducir un astigmatismo irregular artefactual. Los métodos comúnmente utilizados para evaluar el astigmatismo preoperatorio incluyen la queratometría (biometría óptica, biometría manual o ambas) y la topografía corneal (por ejemplo, basada en Plácido, imágenes de escaneo de hendidura e imágenes de Scheimpflug). Es necesario evaluar y tener en cuenta ambas mediciones.
El Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) es un dispositivo relativamente nuevo diseñado para medir la curvatura corneal anterior y posterior para crear una imagen completa de la córnea. Utiliza la tecnología de trazado de rayos LED multicolor para capturar las mediciones radiales y circunferenciales con una precisión de menos de 2µm, lo que da lugar a mediciones precisas del eje de la córnea con una precisión de tres grados (en comparación con los 13 grados de la tecnología Placido) y la magnitud con unos márgenes clínicos (2%).
Uno de los elementos clave en el tratamiento preciso del astigmatismo es la prevención del sesgo inducido por la ciclotorsión del ojo durante la operación. El Cassini registra y graba digitalmente las características y los vasos conjuntivales, así como la ubicación exacta del eje visual y la magnitud del astigmatismo. En el transcurso de la operación, el Cassini puede conectarse a plataformas de cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo o a imágenes intraoperatorias en 3D y a una guía para ayudar a la alineación y el posicionamiento adecuados de las incisiones y la LIO.
La aberrometría intraoperatoria ha minimizado las conjeturas a la hora de perfeccionar los resultados. El aberrometro intraoperativo ORA (abreviatura de optiwave refractive analysis, Alcon) es un dispositivo de frente de onda miniaturizado que se acopla a la parte inferior de casi cualquier microscopio quirúrgico y funciona utilizando un aberrometro de forma de onda Talbot-Moiré para medir la potencia óptica del ojo en el momento de la cirugía. Tiene en cuenta el astigmatismo corneal anterior y posterior, así como la longitud axial, para generar mediciones de potencia y astigmatismo de la LIO. Ha demostrado ser una herramienta esencial, especialmente en ojos con cirugía refractiva previa o en casos en los que la topografía y la queratometría no se correlacionan. Los estudios han informado de un aumento de más del 50% en la precisión con el uso del dispositivo en ojos con LASIK miope o queratectomía fotorrefractiva previa, en comparación con la mejor opción preoperatoria del cirujano, la fórmula L de Haigis y la fórmula LIO de Shammas.6
Nota, algunas pautas importantes para obtener mediciones precisas incluyen asegurar una superficie corneal lisa, mantener la PIO fisiológica, ausencia de edema corneal por hidratación estromal de la herida, lavado exhaustivo del viscolástico disperso del ojo y ausencia de burbujas de aire/materia cortical.
REDUCIR EL ASTIGMATISMO
Hay varios métodos para reducir el astigmatismo antes y durante la cirugía de cataratas, dependiendo de la magnitud del astigmatismo. La forma más sencilla es situar la incisión de la catarata en el eje empinado para inducir el aplanamiento de la herida, lo que da lugar a una disminución del cilindro. Esta técnica funciona bien en pacientes con astigmatismo preexistente de menos de 1,0D7 Sin embargo, algunas limitaciones con este enfoque incluyen la cicatrización impredecible de la incisión corneal con resultados inconsistentes, y la dificultad para colocar la incisión en ciertos ejes, especialmente en pacientes con cejas o puente nasal prominentes. Otra técnica, las incisiones relajantes limbares (LRI), consiste en la colocación de incisiones correspondientes al meridiano empinado, lo que conlleva un aplanamiento corneal y una reducción del poder astigmático. La ventaja de este enfoque es el efecto de acoplamiento resultante, en el que la cantidad de aplanamiento que se produce en el meridiano inciso es casi igual a la cantidad de empinamiento que se produce a 90 grados de distancia, con poco cambio resultante en el esferoequivalente. Esto evita la necesidad de realizar cualquier cambio en la potencia del implante y, cuando se combina con la aberrometría intraoperatoria, puede utilizarse para tratar hasta 3,0D de cilindro preoperatorio.
Se dispone de varios nomogramas para calcular con precisión la ubicación y la longitud de los LRI. La longitud suele expresarse en grados de arco u horas de reloj, en lugar de la longitud de la cuerda, para disminuir las sobrecorrecciones y las subcorrecciones en caso de córneas inusualmente pequeñas o grandes. Los profesionales deben tener en cuenta que el objetivo es reducir el cilindro del paciente sin sobrecorregir ni desplazar el eje resultante. Aunque algunos cirujanos prefieren un ajuste empírico de la profundidad de la hoja, nosotros preferimos utilizar ajustes de la profundidad de la hoja de diamante basados en la paquimetría. Las lecturas deben establecerse a una profundidad del 90% del grosor corneal perilimbal.
| Tabla 1. Pautas para el tratamiento del astigmatismo | ||
| Magnitud del astigmatismo | Opciones de tratamiento | |
| 1 | Giro de la incisión en el eje empinado | |
| 2 | 1D a 3.5D | LRI |
| 3 | 1,5D a 4,0D | Toric IOL |
| 4 | >4.0D | LIO Toric + LRI |
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Los pacientes que se han sometido a una cirugía de queratometría radial requieren incisiones de menor tamaño o técnicas alternativas como LIOs tóricas o mejora con PRK/LASIK para tratar el astigmatismo. Nuestra preferencia es realizar la LRI después de insertar la LIO; utilizamos la ORA para confirmar la magnitud y el eje del astigmatismo y luego volvemos a medir el astigmatismo residual, haciendo refinamientos de profundidad o longitud basados en las lecturas. Para corregir niveles elevados de astigmatismo, normalmente por encima de 4,0D, las LRI pueden utilizarse junto con una LIO tórica o una cirugía con láser excimer. Sin embargo, el éxito de las LRI puede verse limitado por la falta de precisión, la respuesta de cicatrización variable y la regresión.8-11
Las incisiones en arco asistidas por láser de femtosegundo ofrecen la ventaja potencial de ser más precisas, con mayor exactitud y seguridad y mayor reproducibilidad que las incisiones manuales. El sistema láser LensAR con Streamline es la primera plataforma de láser de femtosegundo que ofrece integración inalámbrica con el Analizador de Forma Corneal Cassini, lo que permite la transferencia de datos preoperatorios desde el dispositivo. La función de registro del iris compensa automáticamente la ciclotorsión y la necesidad de marcar manualmente el ojo. Los cirujanos tienen la flexibilidad de utilizar su nomograma LRI preferido. Gracias a su capacidad de realizar imágenes OCT de la córnea, las incisiones no sólo pueden programarse a una profundidad exacta del 90% de las lecturas de paquimetría, sino que también pueden personalizarse con mayor precisión en términos de longitud y angulación. Además, los cirujanos tienen la opción de titular la corrección del astigmatismo abriendo las incisiones intraoperatoriamente tras obtener las mediciones con ORA o postoperatoriamente en la lámpara de hendidura. Sin embargo, todavía hay que determinar las características de cicatrización de la herida y la eficacia sostenida a largo plazo de las incisiones creadas con láser de femtosegundo. Además, el paso limitante para las incisiones arqueadas con láser de femtosegundo es su incapacidad para realizar incisiones limbales fiables debido a la frecuente presencia de opacificación corneal por el arco en esta región (tabla 1).
Las LIO tóricas son otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas, especialmente en los casos de mayor cantidad de astigmatismo. Los pacientes ideales para la implantación de una LIO tórica son los que presentan un astigmatismo regular; sin embargo, se han comunicado buenos resultados en casos de astigmatismo irregular de leve a moderado con lecturas preoperatorias bastante simétricas dentro de la córnea central de 4 mm.12-14 Es importante tener en cuenta la suma vectorial del astigmatismo corneal preexistente y el astigmatismo inducido por el cirujano al determinar la potencia y el meridiano de una LIO tórica.
Otro factor a considerar es el impacto de la posición efectiva de la lente y de la potencia esferoequivalente de la LIO en la toricidad efectiva de la LIO en el plano corneal. La toricidad efectiva disminuye al aumentar la profundidad de la cámara anterior y al disminuir la potencia esférica de la LIO. Algunos nomogramas como el Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) y el Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) tienen en cuenta estos factores a la hora de calcular la potencia de la LIO tórica. Los estudios han informado de una corrección comparable del astigmatismo con LRI y LIOs tóricas en el astigmatismo leve a moderado.15 Dado que las LIOs tóricas multifocales aún no están disponibles en Estados Unidos, nuestra preferencia es realizar LRIs para el astigmatismo preoperatorio de hasta 3D, especialmente en combinación con LIOs multifocales. Preferimos las LIOs tóricas con o sin LRIs para astigmatismos mayores de 3,0D a 3,5D.
La correcta alineación intraoperatoria de la LIO y la buena estabilidad rotacional postoperatoria son factores críticos para lograr la corrección astigmática deseada. Cuando una LIO tórica está mal alineada, se produce una reducción de la corrección cilíndrica a lo largo del meridiano deseado y la inducción del cilindro en un nuevo meridiano. Los estudios de banco sugieren una pérdida del 33% de la corrección astigmática si la óptica gira 10 grados.16
Una incisión de relajación limbal creada con láser de femtosegundo. Foto: Walter Whitley, OD
Hasta hace poco, marcar el ojo con el paciente en posición erguida y sentada antes de la cirugía para compensar la torsión ocular durante la misma era un paso clave para lograr la posición correcta del cristalino. Incluso entonces, había un mayor potencial de error, ya que las mediciones se generaban a partir de la córnea anterior. Con la aberrometría intraoperatoria, es posible realizar mediciones más precisas, así como confirmar el eje correcto tras la implantación de la LIO. Esto permite la medición intraoperatoria del astigmatismo refractivo residual y, en consecuencia, los ajustes en vivo del eje de la LIO tórica. Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, varias variables intraoperatorias -como el uso de un espéculo para párpados, la compresión de los párpados durante la cirugía y el propio procedimiento de cirugía de cataratas- afectan a las mediciones intraoperatorias de la aberrometría.
En el postoperatorio, se puede verificar el eje de orientación de la LIO tórica para confirmar que no se ha producido ninguna rotación de la LIO. La desalineación de la LIO tórica puede determinarse utilizando el biomicroscopio de lámpara de hendidura (con hendidura giratoria y midriasis completa), la refracción residual postoperatoria y los valores de queratometría y aberrometría de frente de onda. Existen calculadoras en Internet. La desalineación se determina utilizando la refracción manifiesta postoperatoria, la cantidad de astigmatismo en el plano corneal y el eje de la LIO para determinar la magnitud de la desalineación, la dirección de la rotación necesaria y el astigmatismo residual tras la rotación de la LIO. La realineación de una LIO tórica rotada debe realizarse lo antes posible porque se forman adherencias entre el saco capsular y la óptica de la LIO. Nosotros preferimos esperar alrededor de un mes, lo que permite un tiempo suficiente para que la refracción se estabilice pero antes de que se produzcan adherencias fibróticas entre las cápsulas anterior y posterior y los hápticos de la LIO. Si no se espera que la rotación de la LIO mejore el astigmatismo residual a
En resumen, la cirugía de cataratas ofrece una segunda ventana de oportunidad para mejorar la agudeza visual con una mínima dependencia de las gafas. Las recientes innovaciones en las técnicas de diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio permiten una medición más precisa del astigmatismo. Con una planificación cuidadosa y un plan de tratamiento adaptado a las necesidades, expectativas y anatomía ocular de cada paciente, es posible conseguir excelentes resultados visuales con la cirugía de cataratas.
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