Disfunción intestinal tras histerectomía por afecciones benignas: Metaanálisis y revisión sistemática
Discusión
La relación entre la histerectomía y los síntomas intestinales se sugirió por primera vez en 1988 . Le siguieron varios estudios retrospectivos de apoyo, que tuvieron un fuerte efecto sobre la creencia de que la histerectomía causaba disfunción intestinal. El primer estudio prospectivo se publicó en 1990. Los estudios retrospectivos tienen varias limitaciones, la más importante de las cuales es la falta de evaluación preoperatoria.
Los primeros estudios prospectivos fueron completados en 1992 por Prior et al. : uno de ellos relacionaba el SII y la histerectomía utilizando un cuestionario no validado y el otro utilizaba técnicas de fisiología anorrectal . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. y Farquhar et al. utilizaron cuestionarios de calidad de vida no validados y no informaron de ninguna asociación entre la histerectomía y cualquier cambio en la función intestinal. Un estudio prospectivo excluido de la revisión utilizó un cuestionario validado pero no ofreció ninguna evaluación de la función intestinal preoperatoria. Dos estudios retrospectivos utilizaron la fisiología anorrectal e informaron de cambios significativos después de la histerectomía en uno de ellos, pero no en el otro. De los estudios retrospectivos excluidos, cuatro utilizaron cuestionarios validados . Todos ellos mostraron cambios intestinales tras la histerectomía. Un estudio retrospectivo publicado utilizó un cuestionario no validado e informó de que las personas sometidas a histerectomía vaginal o laparoscópica presentaban un aumento del 200% en el riesgo de defecación obstructiva.
Independientemente de la validación del cuestionario, su uso ha sido generalmente criticado debido a la naturaleza subjetiva de dicho método. Además, se podría argumentar que el uso de pruebas de fisiología anorrectal ofrece objetividad; sin embargo, a menos que el paciente sea sintomático, los resultados de dichas pruebas tienen un valor académico, lo que fue evidente en el estudio de Prior et al. . Un diseño prospectivo plantea cuestiones relacionadas con la frecuencia y la duración del seguimiento. Un período de seguimiento más largo aumenta la sensibilidad de la detección de los síntomas a expensas de la especificidad, a menos que los síntomas puedan remontarse a poco después de la histerectomía. Sin embargo, un seguimiento largo puede ser más adecuado cuando se utilizan grupos de control. Cuando se utiliza al paciente como su propio control, un seguimiento largo sólo es útil para determinar el pronóstico de aquellos en los que se ha detectado patología. La duración del seguimiento ofrece desafíos logísticos, ya que los participantes pueden no estar localizables y su interés en el estudio puede desvanecerse. La frecuencia de administración de la herramienta de evaluación es importante y está sujeta a los objetivos del estudio.
Aumentar la frecuencia en el primer año ofrece una mejor visión de los cambios en la función intestinal durante la convalecencia y después. El diseño del estudio prospectivo influye en las pruebas que aporta. Así, los estudios longitudinales de cohortes en los que la paciente es su propio control pueden relacionar la operación con la disfunción intestinal, mientras que los estudios longitudinales controlados de observación ofrecen explicaciones mecanicistas.
Esta revisión ha destacado la falta de estudios prospectivos que utilicen QoLQ validados específicos de la función intestinal para evaluar la función intestinal tras la histerectomía. El peso de la evidencia apoya que la histerectomía no aumenta la prevalencia de la disfunción intestinal. De los siete estudios prospectivos adecuados que utilizaron cuestionarios validados, Forsgren et al. encontraron un aumento significativo de la incontinencia anal a 1 y 3 años , y Roovers et al. sugirieron un mayor riesgo de estreñimiento después de la histerectomía subtotal en comparación con la total . Lashen et al. utilizaron tres cuestionarios de calidad de vida validados para proporcionar una evaluación holística de la calidad de vida de las pacientes, así como de sus síntomas intestinales. Se observó un empeoramiento transitorio de los síntomas intestinales a las 6 semanas de seguimiento, pero éste se resolvió a las 12 semanas y no se observó ningún otro deterioro en los siguientes seguimientos. Los estudios de fisiología anorrectal fueron contradictorios: dos estudios que informaron de cambios significativos después de la histerectomía, uno informó de cambios sólo en las mujeres que habían tenido más de cinco partos vaginales, y el otro sólo encontró efectos sutiles en las funciones sensoriomotoras anorrectales.
Thakar et al. utilizaron un ensayo aleatorio doble ciego para comparar los efectos de la histerectomía abdominal total (HAT) y la histerectomía abdominal subtotal (HSA). No informaron de ningún cambio postoperatorio en la función intestinal, independientemente del método utilizado o de otras variables operatorias. El cuestionario que utilizaron estaba referido a un trabajo anterior que remitía a un estudio anterior , dando lugar finalmente a un artículo que se publicó en 1978 . Aunque el cuestionario fue validado en algún momento, fue diseñado antes de que se establecieran los criterios de Roma II. Otros estudios utilizaron el mismo cuestionario . Gimbel et al. (2003) asignaron aleatoriamente a las pacientes a la HAT y a la HSA y no informaron de un aumento significativo del estreñimiento, independientemente del tipo de histerectomía. Sin embargo, hubo un descenso no significativo en los informes de estreñimiento entre las pacientes de HSA (del 20% antes de la operación al 14% después de la misma).
Otros informaron de un aumento de la incontinencia anal al año y a los 3 años después de la HAT. Además, también se informó de un aumento significativo de la incontinencia anal con la BSO concomitante al año, pero las cifras disminuyeron al tercer año. En el grupo de histerectomía vaginal se produjo un aumento de la incontinencia anal sólo a los 3 años, pero no hubo incontinencia completa. El análisis de los datos demográficos de las pacientes reveló que las lesiones previas del esfínter obstétrico y el aumento de la edad se asociaron con el mayor riesgo observado de incontinencia anal tras la histerectomía. Publicaron por separado el seguimiento a un año del mismo estudio, que no se incluyó en el metanálisis. Utilizaron dos cuestionarios: el primero había sido desarrollado por la Sociedad Sueca de Cirujanos Colorrectales y el segundo utilizaba un índice basado en la Puntuación de Incontinencia de la Clínica Cleveland, que medía la gravedad de la incontinencia fecal utilizando una escala analógica.
Roovers et al. utilizaron criterios de definición estrictos para investigar el desarrollo de estreñimiento de novo tras la histerectomía que persistía durante el período de seguimiento del estudio. A los 3 años, sólo el 2% de las pacientes con HAT desarrollaron estreñimiento de novo, mientras que las que se sometieron a HSA informaron de una tasa más alta de estreñimiento que persistió en la mitad de las pacientes que informaron de estreñimiento preoperatorio. El Inventario de Angustia por Defecación (DDI) se elaboró después de estudiar la literatura y las definiciones internacionales, entrevistando a los enfermos de estreñimiento e incontinencia fecal y entrevistando a tres especialistas en cirugía y obstetricia y ginecología.
Los estudios de fisiología anorrectal también fueron importantes en esta revisión sistemática. Algunos estudios evaluaron los síntomas de los pacientes . Prior et al. revelaron cambios significativos en las pruebas de fisiología anorrectal, pero no descubrieron ningún cambio en los síntomas gastrointestinales . Goffeng et al. utilizaron entrevistas y descubrieron algunos hallazgos significativos, por ejemplo, una disminución del dolor abdominal y la dispareunia en el postoperatorio, pero no se asociaron con ningún cambio descubierto en las pruebas de fisiología . El estreñimiento no se evaluó mediante una definición específica, sino que dependió del recuerdo subjetivo del participante. Es imprescindible aclarar que, aunque es importante conocer los síntomas de las pacientes, en ninguno de los dos estudios se indicó la validez de los métodos utilizados para obtener estos datos.
Kelly et al. no detectaron ningún cambio en la presión anal media en reposo tras la histerectomía, pero la presión anal de contracción voluntaria forzada fue significativamente menor a los 4 meses del postoperatorio. Lo atribuyeron a haber tenido más de cinco partos vaginales. La presión media de contracción voluntaria forzada era significativamente menor en estas mujeres en comparación con las que se habían sometido a <5 partos. El número de partos no afectó a las presiones medias de contracción voluntaria forzada en reposo o máxima. Otras pruebas fisiológicas no se vieron afectadas por la histerectomía. Bharucha encontró un aumento de la rigidez rectal a los 12 meses después de la histerectomía, pero su importancia era incierta, y una menor percepción de la urgencia rectal a los 12 meses, que no fue estadísticamente significativa. Se utilizó un cuestionario validado de síntomas intestinales, pero no hay muchos datos publicados sobre los resultados del cuestionario . Todos los estudios de fisiología anorrectal contaban con un número reducido de participantes, entre 19 y 33, lo que es poco representativo de la población. Los números son pequeños, lo que podría indicar una falta de representación.
Goffeng et al. utilizaron entrevistas así como los métodos de fisiología anorrectal comparando a los pacientes con ellos mismos y con un grupo de control. No se observaron diferencias significativas en las presiones de reposo y de compresión anal cuando se comparó a las pacientes con histerectomía con los controles, y cuando se compararon los hallazgos preoperatorios y postoperatorios. Los volúmenes rectales fueron significativamente menores en las pacientes sometidas a histerectomía antes y después de la operación, en comparación con los controles, y no se vieron influidos por el peso uterino. Se registraron umbrales más elevados para provocar la inhibición de los reflejos en las pacientes sometidas a histerectomía en el postoperatorio. No hubo cambios significativos en el tiempo de tránsito gastrointestinal ni entre los hallazgos del grupo de histerectomía total y subtotal.
Gimbel et al. y Thakar et al. asignaron al azar a las mujeres de sus estudios a la histerectomía abdominal total o subtotal, permitiendo así la comparación de los resultados de los dos procedimientos . Se argumentó que la falta de cegamiento y la no aleatorización probablemente sobreestimaron el efecto de la intervención, en este caso el tipo de histerectomía.
Roovers et al. y Forsgren et al. tuvieron el seguimiento más largo de 3 años; sin embargo, Roovers et al. no abordaron el estado de los ovarios; por lo tanto, es difícil verificar si la ooforectomía tuvo algún efecto sobre el riesgo de incontinencia como informaron Forsgren et al. Ambos estudios analizaron el impacto de la demografía de las pacientes en los resultados de los estudios, algo de lo que carecían los trabajos anteriores
Los hallazgos del estudio de Forsgren et al. fueron únicos, ya que fue el primer estudio que identificó una relación entre la histerectomía y la incontinencia anal. No hay razones obvias o mecanismos subyacentes; sin embargo, el tipo de cuestionario utilizado puede explicar sus hallazgos; hasta que se verifiquen sus resultados, deben interpretarse con precaución . La validez del cuestionario utilizado por Thakar et al. también está en entredicho, ya que se elaboró a partir de los criterios de Roma II.
Los resultados de los metaanálisis utilizaron gráficos de Forrest para identificar si era probable que se produjera estreñimiento tras la histerectomía en la histerectomía abdominal subtotal y total. Fue evidente que la prevalencia del estreñimiento no cambió en el postoperatorio, lo que indica que la histerectomía no aumentó el riesgo de estreñimiento como se había sugerido anteriormente. Además, los tres estudios que se incluyeron en este metanálisis comprendían más de 300 pacientes, lo que es mayor que cualquier estudio prospectivo individual, proporcionando así una evidencia fiable.
Se excluyeron siete estudios prospectivos por no utilizar cuestionarios validados en seis estudios , y el sexto se excluyó por no dar ningún detalle preoperatorio sobre la función intestinal a pesar de utilizar un cuestionario validado (el DDI). El uso de un cuestionario validado es esencial para este tipo de estudios, de modo que se conozca el valor predictivo y la reproducibilidad de las herramientas de investigación; de lo contrario, la metodología sería defectuosa. Los detalles de los estudios excluidos se recogen en la Tabla 3.
Se excluyeron todos los estudios de histerectomía post-radical y aquellos en los que la histerectomía se llevó a cabo por una enfermedad maligna, sumando un total de 12 estudios. De estos estudios, seis utilizaron un diseño prospectivo y uno utilizó técnicas de fisiología anorrectal para evaluar el reporte de hallazgos positivos después de la operación . Barnes et al. también incluyeron técnicas de fisiología anorrectal y encontraron cambios postoperatorios en todos sus participantes . Pieterse et al. informaron de que la radioterapia no afectaba a la motilidad colorrectal y que la histerectomía radical tenía un impacto negativo en los síntomas de la diarrea en comparación con los controles . El estudio de Guthrie et al. sacó conclusiones basadas en el grupo de histerectomía en su conjunto. No analizaron el grupo de histerectomía que se sometió a la operación por una enfermedad maligna por separado de los que se sometieron al procedimiento por una indicación benigna. Veirhout et al. describieron dos informes de casos de pacientes que sufrían un estreñimiento grave de tránsito lento que sólo respondía a la hemicolectomía del lado izquierdo. Tres de los estudios utilizaron un diseño retrospectivo y descubrieron que la histerectomía radical inducía problemas intestinales, como estreñimiento, problemas de defecación, esfuerzo prolongado y mayor uso de laxantes.
La justificación para excluir dichos estudios fue que la cirugía radical probablemente se asocie con un mayor riesgo de daño a los nervios circundantes y al suelo pélvico. Se ha comprobado que las técnicas de preservación de los nervios utilizadas en la histerectomía radical mejoran significativamente la morbilidad postoperatoria en comparación con las que no tienen preservación de los nervios. Además, las mujeres que han padecido un tumor maligno también pueden recibir radioterapia adyuvante, que puede afectar a la función intestinal y a la vasculatura pélvica. Además, hay pruebas consistentes que indican que el cáncer, junto con su terapia y el futuro incierto que conlleva, se asocian con la depresión y la ansiedad que pueden conducir a problemas psicológicos, que pueden persistir incluso después de un tratamiento exitoso. Estos factores, a su vez, probablemente repercutan en la función intestinal.
Debido al reducido número de estudios disponibles para este meta-análisis, no fue posible elaborar un funnel plot para evaluar el sesgo de publicación. Sin embargo, el sesgo de publicación es, en general, inevitable, ya que los estudios que informan de resultados positivos tienen más probabilidades de llegar a la prensa. Además, hubo una evidente homogeneidad en los estudios incluidos que apoyan el efecto global.