Disosmia y Disgeusia: La pesadilla de un paciente y una oportunidad para aprender
Un paciente que recientemente se presentó con la calidad de vida más deteriorada que he visto desde que establecí mi Clínica de Trastornos del Gusto y el Olfato en 1996 ofrece una oportunidad para revisar los desafíos del diagnóstico y el manejo de la parosmia y la parageusia. Antes de empezar, merece la pena definir la parosmia y la parageusia, así como los fenómenos relacionados de la fantosmia y la alfabetización.
La parosmia es una forma de disosmia que se refiere a un olor ausente y muy desagradable provocado por cualquier olor ambiental o específico. La fantosmia es una forma de disosmia que suele ser desagradable y se produce de forma espontánea sin un desencadenante. La paragusia es una forma de disgeusia que suele ser desagradable y que se desencadena por un sabor cualquiera o específico. La fantageusia es una forma de disgeusia que suele ser desagradable y se produce espontáneamente sin un desencadenante.
Presentación del caso
Mi paciente es un hombre de 73 años que hace un año desarrolló una parosmia que podía desencadenarse con cualquier olor. Dijo que el olor desencadenado era como el de las heces y que duraba de cinco a diez minutos y se repetía con frecuencia.
Aproximadamente al mismo tiempo, desarrolló parageusia cuando se metía cualquier alimento o bebida en la boca y empezaba a masticar. El sabor que describió era un sabor «horrible», agrio y metálico. Durante los tres meses siguientes, este olor y sabor horribles fueron cada vez más frecuentes, y perdió 80 libras. Se le colocó una sonda de gastrostomía porque ni siquiera podía beber agua a sorbos sin sufrir estos síntomas. Todos los alimentos y medicamentos se administraron a través de la sonda de gastrostomía.
Sus antecedentes revelaron una excelente salud, sin antecedentes recientes de traumatismos craneales, sinusitis o infecciones del tracto respiratorio superior. Recibió tratamiento para la hipertensión de larga duración con lisinopril.
Su médico de cabecera y su otorrinolaringólogo le realizaron numerosas pruebas, entre ellas una endoscopia nasal; una resonancia magnética del cerebro, incluidos los lóbulos mediotemporales; una tomografía computarizada de los senos paranasales; un análisis gastrointestinal superior; y pruebas de laboratorio estándar, que incluían la función tiroidea, el nivel de vitamina B12 y de folato, la tasa de sedimentación, el ANA, la electroforesis de proteínas y el nivel de zinc en sangre. Se sometió a una cirugía de reemplazo de cadera tres meses después de sus problemas de olfato y gusto, y sus síntomas no empeoraron. No tenía apetito y perdió todo el interés por comer. Estaba muy deprimido y no sabía cuánto tiempo podría vivir en esta condición con una sonda de alimentación y sin disfrutar de la vida.
Su examen médico general y neurológico era completamente normal, excepto que parecía demacrado y estaba muy deprimido. La boca, la lengua, las encías y el paladar tenían un aspecto normal y la saliva era inadecuada.
Evaluación
Examiné su olfato con la prueba de identificación de olores de la Universidad de Pensilvania. Obtuvo una puntuación de 18/40, lo que le situó en el rango moderado de los microsmios. Se le administró la prueba de la tira de sabor, que evalúa el dulce, el ácido, el amargo y la sal en diferentes concentraciones. Obtuvo una puntuación de 4/16, que es moderadamente anormal. Una puntuación normal es de 9/16. Fue sorprendente comprobar que ninguno de los olores de la prueba de olores de UPSIT ni los sabores de la prueba de tiras gustativas provocaron ningún mal sabor u olor. Durante mi evaluación, le di muestras de GMS, sales picantes y chile en polvo para ver si podía «probarlos». Realmente pensó que eran «sabrosos» sin desencadenar ninguno de sus síntomas.
Creí que tenía anosmia moderada, parosmia, hipogeusia y paragusia de causa indeterminada.Decidí intentar tratar su parosmia y paraguesia, que era potencialmente tratable y era la razón principal de su incapacidad para comer, depresión, tubo de Peg y horrible calidad de vida.
Tratamiento
Le puse comprimidos de gluconato de zinc a través de una sonda de gastrostomía de 40 mg TID para ver si esto mejoraba su paraguseia, tal y como describieron Heckmann, et al. en 2005.1 Anteriormente había recibido un tratamiento corto de zincsulfato al principio de su trastorno, que no tuvo efecto. No está claro por qué la publicación de Heckman eligió el gluconato de zinc. Para ayudar a su parosmia, le dije que pusiera de 5 a 10 cc de solución salina normal en una jeringa y que, con la cabeza hacia abajo, dejara caer suavemente esta cantidad en cada fosa nasal. Cuando se levantara, no debía olfatear para que la solución salina se mantuviera en la cavidad nasal alta para intentar bloquear cualquier olor exterior. Debía hacer esto cuatro o cinco veces al día durante una semana para ver si le ayudaba. También le receté gabapentina para tratar de reducir sus malos olores y sabores. Este tratamiento había tenido éxito en seis de mis casos anteriores de disosmia y en dos casos de disguesia. Comenzó con 300mg a la hora de acostarse y en los cuatro días siguientes aumentó la dosis a tres veces al día por medio de una sonda de gastrostomía.
El paciente me llamó una semana después y notó que su parosmia estaba disminuyendo: era de menor duración e intensidad y no se desencadenaba por todos los olores ambientales. Su paraguesia estaba modificada y seguía necesitando toda la alimentación por sonda. Tres semanas después, su parosmia había desaparecido en un 90% y la paraguesia era un 50% menor (menos intensa y de menor duración). Ahora tomaba sus píldoras por vía oral y podía comer verduras, algunas sopas y fruta, aunque el pollo o la carne de vacuno seguían desencadenando la paragüedad. Aumenté su gabapent a 1200mg por día. También descubrió que si comía patatas fritas muy picantes antes de comer su comida habitual sus síntomas eran mucho menores. En los últimos 30 días ha ganado 5 kilos y ya no tiene una sonda de alimentación. Su depresión ha mejorado notablemente. Sigue tomando gabapentina y tabletas de gluconato de zinc. Ya no utiliza gotas nasales de solución salina.
Discusión
Este caso fue inusual en mi experiencia debido a la ocurrencia de parosmia y parageusia al mismo tiempo, ambos contribuyendo a la pérdida de peso e incapacidad para comer y requiriendo la necesidad de una sonda de gastrostomía para la alimentación para la supervivencia. La causa exacta no está clara. Al revisar la literatura sobre las causas, la historia natural y el tratamiento de la disosmia y la disguesia, hay muy pocos estudios «grandes». La mayoría son informes de casos y muchos de los tratamientos son anecdóticos. Bonfils2 estudió a 56 pacientes con parosmia. La duración de la parosmia osciló entre tres meses y 22 años, con una media de 55 meses. Todos los pacientes declararon una disfunción olfativa. El 75% tenía una disminución del olfato y el 25% tenía una pérdida total del mismo. Todos los casos describieron su parosmia como olor fétido, a podrido, a cloaca o a quemado. El 18% de los pacientes no pudo identificar un olor que desencadenara la parosmia.
El 82% de los sujetos estudiados pudo identificar un desencadenante, que incluía la gasolina (30%), el tabaco (28%), el café (28%), los perfumes (22%), las frutas (principalmente cítricos15%) y el chocolate (14%). El noventa por ciento de los pacientes tenía problemas para identificar los sabores.
Las causas de la parosmia en esta gran serie fueron la infección del tracto respiratorio superior (43 por ciento), la enfermedad crónica de los senos paranasales (12 por ciento), el traumatismo craneal (10 por ciento), la exposición a sustancias químicas tóxicas (siete por ciento), la cirugía nasal (dos por ciento) y la idiopática (26 por ciento). La relación temporal entre la disfunción olfativa y el desarrollo de la parosmia no es sencilla. En el 57% de los casos se produjeron simultáneamente. En el 43% restante, la parosmia se desarrolló después de la pérdida olfativa. Esto osciló entre tres meses (34%) y después de tres meses (9%). El tiempo medio fue de 1,5 meses después de la pérdida olfativa.
Hay dos teorías sobre las causas de la parosmia: Periférica y Central. En la teoría periférica, la evidencia sugiere que las neuronas olfativas anormales son incapaces de formar una imagen completa del odorante. Esto concuerda con la característica clínica de este estudio de que todos los pacientes con parosmia tienen una pérdida de intensidad de los olores.
Leopold3 afirma que la teoría periférica está apoyada por la histología del órgano olfativo en pacientes individuales, que muestra un número reducido de neuronas, más neuronas inmaduras que maduras, y un crecimiento distorsionado de los axones olfatorios.
Para los pacientes que desarrollan parosmia inmediata con pérdida olfativa, la transmisión efáptica entre los axones desconectados y otros que inervan el bulbo olfativo podría dar lugar a una señal distorsionada en respuesta a un odorante.
Todavía es viable una teoría central de la parosmia que afirma que los centros integradores o interpretativos del cerebro forman la parosmia. Leopold3 afirmó en su artículo que el apoyo a una teoría central del desarrollo de la parosmia es que las auras olfativas pueden acompañar a las convulsiones y que la extirpación del epitelio olfativo en algunos de sus pacientes sigue dejando la sensación de que viene el «mal» olor, pero nunca se produce.
El hecho de que la gabapentina u otros medicamentos anticonvulsivos puedan mejorar la parosmia, y de que actúen de forma periférica y central, apoya ambas teorías.
Tratamiento de la disosmia
Los pacientes necesitan estar seguros de que su condición no representa un trastorno progresivo y que con el tiempo desaparecerá. Dado que la mayoría de los pacientes con disosmia tienen una pérdida de olfato, es necesario aconsejarles sobre cuestiones de seguridad como los detectores de humo y de monóxido de carbono, que no coman alimentos abiertos que no estén etiquetados con la fecha, y que los miembros de la familia controlen el uso de perfumes y desodorantes.
No parece haber ninguna referencia particular sobre el uso de solución salina normal en la nariz para la parosmia.Leopold3 lo menciona en su artículo y afirma que es eficaz en el 50 por ciento de sus pacientes. Si encontramos una experiencia similar. El tratamiento se realiza tomando 10 cc de solución salina normal y poniéndola en cada fosa nasal en posición de cabeza abajo. Después de 20 segundos, la persona debe sentarse y dejar que la solución salina bloquee el conducto nasal superior donde reside el órgano olfativo. Se recomienda hacer esto de tres a cuatro veces al día. Su objetivo principal es que la solución salina bloquee los olores para que no entren en contacto con el órgano olfativo.
El uso de anticonvulsivos en la disosmia es mayoritariamente anecdótico, sin series publicadas. El Dr.Leopold menciona su uso pero no describe ningún detalle. He utilizado gabapentina para tratar a ocho pacientes con disosmia, incluyendo este caso. Seis tenían parosmia y dos tenían fantosmia. Hubo una mejora del 90 por ciento en cinco de los seis pacientes con parosmia y uno con fantosmia con 900-2000mg diarios en tres dosis divididas. Sólo utilizo la gabapentina en los casos que no responden o responden de forma incompleta a las gotas nasales de solución salina normal. La mayoría de mis pacientes recibieron gabapentina durante seis meses o más, porque cuando la dosis se redujo antes de seis meses, los síntomas volvieron a aparecer. Sólo dos de mis pacientes están completamente fuera de la gabapentina sin recurrencia de los síntomas, probablemente debido a la recuperación espontánea de sus síntomas. He probado la zonisamida en un caso de parosmia a 100mg/día con una mejora del 75%.Ninguno de estos pacientes tuvo efectos secundarios significativos de estos medicamentos. Es importante que las dosis de cada medicamento se aumenten lentamente cada semana para llegar a los niveles de dosis apropiados mencionados anteriormente. Debido a la gravedad de este caso, se tomó la decisión de aumentar la dosis mucho más rápidamente, en menos de una semana.
Leopold3 describió su primera experiencia, en 1988, extirpando el epitelio olfativo por medio de una endoscopia nasal en caso de fantosmia intratable. Su paciente se recuperó completamente de la disosmia (fantosmia) y tuvo alguna pérdida de olfato residual. Ha descrito 18 de estos procedimientos en 10 casos durante un período de 13 años. Sus criterios para la cirugía fueron la fantosmia intratable, preferiblemente en una fosa unilateral y eliminada temporalmente antes de la operación con cocaína intranasal. Todos los casos, excepto uno, se recuperaron completamente de la fantosmia. La intención de la cirugía era cortar todos los axones olfatorios y destruir todas las conexiones entre los nervios de la cavidad nasal y el bulbo olfatorio.
No está claro por qué sólo eligió los casos de fantosmia y no de parosmia. A pesar de esto, estaba contemplando esta cirugía para mi paciente si no mejoraba, aunque es posible que siguiera siendo plagado por su paraguesia severa. Las pruebas olfativas de seguimiento en los pacientes de Leopold durante 11 años no mostraron ningún cambio en cinco de 10, una mejora en dos de 10 y una disminución en tres de 10, en comparación con el nivel preoperatorio. Los cambios histológicos, como se mencionó anteriormente en sus casos, mostraron daños en los nervios periféricos, con grandes fascículos que carecían de neuronas. El gran rompecabezas de este tratamiento es por qué la función olfativa vuelve después de cortar todos los nervios olfativos.
Tratamiento de la disgeusia
Se puede cuestionar si mi paciente realmente tenía disgeusia. El paciente me dijo que cuando la comida entraba en la boca y apenas tocaba su lengua, desarrollaba la paraguesia, y su prueba del gusto era muy anormal, lo que me llevó a creer que tenía una paraguesia primaria.
En mi revisión de la disgeusia, no pude encontrar ninguna serie grande reportada aparte de la de Heckmann.1 En sus 116 casos de disgeusia, 50 eran idiopáticos y el resto se debían a alergias al material dental, mala higiene oral y dental, diabetes mal controlada, disminución de la saliva debido a algún medicamento o a enfermedades de la glándula salival, bajo nivel de zinc, bajo nivel de tiroides y efectos secundarios de muchos medicamentos.4
Hay muchos informes anecdóticos sobre el tratamiento de la disgeusia que sugieren una mejora y valen la pena. He utilizado estos tratamientos en algunos de mis pacientes con un éxito variado.
1. Pastillas de Cepacol con Benzocaína. Los pacientes deben tomar las pastillas antes de las comidas. Puede ayudar a la paragüedad.
2. Xilocaína 0,5-1,0% gel bucal. Aplicar dos veces al día.
3. Gabapentina (Neurontin). Anticonvulsivo. Esta categoría de medicamentos probablemente actúa alterando o bloqueando las descargas eléctricas anormales que surgen del órgano periférico dañado del olfato o del gusto, así como de las conexiones cerebrales centrales alteradas. Comenzar con 300mg a la hora de acostarse y aumentar lentamente durante siete o diez días hasta 900-1200mg en dosis divididas. He tenido éxito en cuatro pacientes cuando las opciones uno y dos (arriba) han fracasado. Creo que esto tuvo éxito en el caso actual.
4. Zonisimida (Zonegran). Anticonvulsivo. Empezar con 50 mg en la mañana y después de una semana aumentar a 100 mg por día. Este agente ha sido útil en algunos de mis casos de disosmia o disgeusia.
5. Gluconato de zinc 140mg/día. Esta intervención ha sido moderadamente eficaz, con una mejora del gusto, el estado de ánimo y la disgeusia en el 50% de los pacientes.1 Heckman asignó aleatoriamente a 50 pacientes con disgeusia idiopática a 140 mg de gluconato de zinc y a un placebo. No se encontró un aumento significativo del zinc. Esto se debe probablemente a que el zinc es un oligoelemento y se transfiere rápidamente a las células. Se sabe que dosis superiores a 140 mg/día causan anemia, leucopenia y síntomas gastrointestinales.7 Se ha informado de que el valor del zinc ayuda a regenerar las células de las papilas gustativas e influye en la actividad de la carbonihidrasa en la saliva, que es importante para descomponer los alimentos en nuestra boca.
6. Estimulación con cubitos de hielo. El paciente debe ponerse un pequeño cubito de hielo en la boca durante un minuto justo antes de las comidas. Fujiyama5 describió a una paciente de edad avanzada que había perdido la capacidad de percibir el dulzor y que, cuando comía alimentos muy dulces, desarrollaba un mal sabor ácido. Su prueba de sabor mostró un alto umbral de salinidad. El autor decidió ponerle un cubito de hielo en la boca durante un minuto, lo que redujo la temperatura oral en 5 grados. Se le dijo que se pusiera un cubito de hielo en la boca antes de cada comida. Al cabo de un mes, la paciente informó a sus médicos de que podía volver a reconocer el dulce y que había disminuido su umbral para todos los demás sabores.
Hay pruebas en la literatura de que las fibras nerviosas gustativas son sensibles a los cambios de temperatura mediante canales iónicos termosensibles. Un canal termosensible llamado TRPM5 está presente en las células de las papilas gustativas y puede conferir una fuerte dependencia de la temperatura en el procesamiento de la percepción del gusto.Por lo tanto, dicen los autores, la recuperación demostrada en esta paciente de su sensibilidad al gusto puede ser causada por la interacción entre las señales del gusto y del frío. La paciente informó de la recuperación completa de su sabor dulce tras el tratamiento con frío y se eliminó el sabor agrio anterior (disgeusia). Los autores especulan que el tratamiento con frío puede mejorar la circulación en la lengua y que, posteriormente, la sensibilidad gustativa se recupera. Se necesitan más estudios, pero esta intervención debería probarse en algunos de nuestros pacientes.
6. Saliva artificial. Si la saliva es insuficiente, pruebe con saliva artificial antes de cada comida.
7. Mirtazapina 15mg al acostarse. Kalpana, et al.6 informaron de un caso de una mujer de edad avanzada que desarrolló una otitis media. Se le administró el antiobiótico levofloxacin500mg al día. Después de 10 días, desarrolló un sabor metálico espontáneo. Esta disgeusia continuó tres semanas después de suspender el antibiótico. No tenía problemas de olfato, pero no se le hicieron pruebas de olfato. Un psiquiatra la vio y le cambió la fluoxitina por la mirtazapina. La paciente informó de la resolución completa de su disgeusia en cuatro o cinco días después de empezar a tomar mirtazapina. La mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico. No está claro cómo y por qué funcionó en este caso. Es necesario realizar más estudios.
La mayoría de los tratamientos mencionados para la disosmia y la disgeusia no han sido estudiados científicamente para demostrar sus beneficios. Sin embargo, los síntomas y el deterioro de la calidad de vida que producen estos trastornos en nuestros pacientes deberían impulsarnos a probar estos tratamientos de forma aislada o combinada. La mayoría son muy seguros y los pacientes, como el mío, están muy agradecidos.
Una versión de este artículo apareció en la revistaChemosense. El Dr. Devere no ha revelado nada relevante.
- Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.