Dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, vómitos
El caso
Una niña de 4 años acude al servicio de urgencias con una historia de 12 horas de dolor abdominal episódico en el cuadrante inferior izquierdo (CI) que empeora progresivamente y emesis no biliosa. No había antecedentes de fiebre, diarrea, hematoquecia, estreñimiento o disuria. La niña estaba previamente sana, no tomaba ninguna medicación y no tenía antecedentes de cirugía previa.
En la presentación inicial, la niña parecía ligeramente incómoda con una temperatura de 98,6â°F; una frecuencia cardíaca de 102 latidos/minuto; una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/minuto; y una oximetría de pulso del 98% en aire ambiente. Su abdomen era blando con una leve distensión, y tenía una sensibilidad significativa a la palpación y una guardia voluntaria en el cuadrante inferior izquierdo. No se apreciaban masas ni organomegalias, y los ruidos intestinales activos eran normales. El resto de la exploración era normal.
Los análisis y las imágenes
Un hemograma completo, un panel metabólico básico y un análisis de orina limpio estaban dentro de los límites normales, y la sangre oculta en heces era negativa. La radiografía de abdomen reveló una masa de tejido blando abdominal-pélvico en la línea media inferior, con calcificaciones internas que parecían dientes (Figura 1). El gas intestinal estaba presente en toda la extensión, sin obstrucción evidente. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste reveló posteriormente una masa quística unilocular de 7,0 x 6,2 x 5,4 cm dentro del anexo izquierdo con calcificaciones internas (Figura 2).
Diagnóstico diferencial
Siendo lo común, el diagnóstico diferencial en urgencias incluía estreñimiento, gastroenteritis, enfermedad vírica e infección del tracto urinario. Debido a los hallazgos de la exploración de la paciente que sugerían un abdomen agudo, también se consideró en gran medida una obstrucción intestinal (que incluía vólvulo e intususcepción). Tras la revisión de la placa simple de la paciente, el diagnóstico diferencial se amplió para incluir una neoplasia ovárica y una torsión.
La tabla 1 muestra el diagnóstico diferencial para el dolor agudo de la QL en el grupo de edad pediátrica prepuberal. Sin embargo, es importante recordar que el dolor abdominal en los niños pequeños suele estar mal localizado. El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo se guía por otros hallazgos clave en la revisión de los sistemas (ROS) para incluir la presencia o ausencia de fiebre y cambios en los hábitos intestinales o vesicales. En ausencia de diarrea, la gastroenteritis debe ser siempre un diagnóstico de exclusión.
Aunque muchos casos de dolor abdominal agudo son benignos, otros requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos para minimizar la morbilidad.1 Los signos y síntomas que sugieren un abdomen quirúrgico agudo incluyen vómitos biliosos, ausencia de ruidos intestinales, sangre oculta en las heces, guardia o rigidez voluntaria y sensibilidad de rebote (Tabla 2).2
Manejo
El TAC y la radiografía abdominal eran altamente sugestivos de un teratoma ovárico, y la paciente fue rápidamente ingresada en el Servicio de Cirugía Pediátrica. Se le practicó una extirpación quirúrgica abierta de la masa, preservando una parte del ovario izquierdo. La biopsia confirmó que se trataba de un teratoma quístico maduro (TQM) benigno de 7,5 cm de diámetro máximo. No se observó torsión ovárica en el momento de la cirugía, pero se sospechó que los síntomas que presentaba la paciente se atribuían a una torsión ovárica intermitente. La alfa-fetoproteína (AFP) y la beta-gonadotropina coriónica humana (β-hCG) prequirúrgicas fueron negativas.
Discusión
Las neoplasias ováricas son poco frecuentes en la población pediátrica, con una incidencia estimada de 2,2 casos por cada 100.000 niñas al año.3 Estas neoplasias incluyen una variedad de tumores benignos y malignos, siendo los tumores de células germinales (TCG) los más comunes. Los teratomas quísticos maduros (TCM), o quistes dermoides, son el tipo más común de TCG, representando aproximadamente el 50% de las neoplasias pediátricas.4 Los teratomas son neoplasias que contienen tejido de las 3 capas de células germinales, y los TCM contienen predominantemente derivados ectodérmicos como el pelo y los dientes. Estos MCT son benignos, y la transformación maligna se produce en menos del 2% de los casos.
Los teratomas quísticos maduros pueden presentarse con síntomas inespecíficos como dolor e hinchazón abdominal, o pueden encontrarse incidentalmente en las imágenes. Aproximadamente el 30% de los TCM en niños se presentan con dolor abdominal agudo, a menudo acompañado de náuseas y vómitos, tras una torsión ovárica.5 Los tumores con funcionamiento endocrino, los signos de pubertad precoz y las masas abdominales o pélvicas palpables tienen muchas más probabilidades de representar neoplasias malignas.5 Varios ensayos de marcadores tumorales también son útiles para detectar neoplasias ováricas malignas, como la AFP y la β-hCG.
Los quistes dermoides tienen un aspecto característico en la ecografía y la TC (una masa quística unilocular que contiene grasa, con o sin calcificación), lo que permite un diagnóstico no invasivo razonablemente preciso.4 Curiosamente, la radiografía abdominal de riñón/uréter/vejiga (KUB) en este caso también sugería fuertemente el diagnóstico, dada la presencia de calcificaciones que parecían dientes. Si el KUB no hubiera mostrado dientes, otras causas comunes de dolor abdominal agudo, así como la obstrucción intestinal, habrían quedado más arriba en el diferencial.
Se recomienda la cistectomía ovárica para hacer un diagnóstico definitivo, preservar el tejido ovárico y evitar complicaciones potenciales como la torsión ovárica, la rotura quística o la degeneración maligna. La estimación de los marcadores tumorales preoperatorios y postoperatorios es esencial para ayudar a evaluar la presencia de una neoplasia maligna, aunque los marcadores tumorales negativos no excluyen la posibilidad de malignidad.4 La tasa de recidiva a largo plazo tras la extirpación quirúrgica de los TCM es del 4,2%.6 Dado el lento crecimiento de los TCM, la baja tasa de recidiva y el raro riesgo de malignidad, el método de vigilancia postoperatoria más apropiado sigue siendo objeto de debate.7
Resultado de la paciente
La recuperación de la paciente tras la extirpación quirúrgica de su TCM no fue destacable, y fue dada de alta a su domicilio el segundo día del postoperatorio. Una tomografía computarizada de tórax y abdomen a los 2 meses postresección no mostró evidencia de recurrencia o metástasis. La paciente fue evaluada por Hematología/Oncología Pediátrica a los 4 meses del postoperatorio y volvió a tener una AFP y una β-hCG negativas. Se planificó un seguimiento con ecografía abdominal y marcadores tumorales cada 3 meses.
Conclusión
Aunque las neoplasias ováricas son raras en la población pediátrica, es importante tenerlas en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo y los vómitos, especialmente en ausencia de fiebre.
1. Leung AK, Sigalet DL. Dolor abdominal agudo en niños. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Factores predictivos de recurrencia de teratomas quísticos maduros de ovario tras la escisión quirúrgica. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.