Ecogenicidad
Ecogenicidad endometrial: un biomarcador de la acción de la progesterona
La ecogenicidad refleja las diferentes interacciones de los tejidos con los ultrasonidos. La ecogenicidad de los tejidos va desde la casi sonotransparencia que se encuentra en ciertos componentes del cuerpo, especialmente el agua, hasta la ecogenicidad más alta, producida por el aire (presente en el intestino). En las imágenes en escala de grises, la ecogenicidad baja, como la del agua, suele representarse en negro, mientras que la ecogenicidad alta aparece en blanco. Normalmente, los tejidos sólidos con características ecogénicas intermedias se representan con grados de gris y el grado final depende del contenido de agua y/o aire y del número de dichas interfases. En el útero, la ecogenicidad del miometrio permanece constante a lo largo del ciclo menstrual y tras diversos tratamientos hormonales. En cambio, la ecogenicidad del endometrio varía entre las fases folicular y lútea del ciclo menstrual y en respuesta a las hormonas exógenas.
En un ensayo prospectivo sobre 80 pacientes infértiles, Forrest y sus colegas105 demostraron que la ecogenicidad endometrial aumenta tras la ovulación bajo la influencia de la progesterona. Estos autores fueron los primeros en reconocer las características hipoecoicas del endometrio en fase folicular (Fig. 35.4). El endometrio se caracteriza por una capa funcional hipoecoica bordeada por las capas basales hiperecoicas con la línea hiperecoica central producida por la interfase de la cavidad endometrial virtual. En conjunto, la capa funcional hipoecoica del endometrio y sus límites exteriores producen el típico patrón de tres líneas.
Los cambios en la ecogenicidad endometrial se observan poco después de la ovulación. El endometrio adquiere progresivamente sus rasgos hiperecoicos característicos de la fase lútea, empezando por la capa basal del endometrio y expandiéndose hacia arriba. Forrest y sus colegas105 observaron un endometrio hiperecoico en el 78% de las mujeres exploradas durante la fase lútea. Asimismo, el grupo de Templeton identificó una secuencia similar de cambios desde un endometrio hipoecogénico en la fase folicular a un patrón principalmente hiperecogénico en la fase lútea de los ciclos estimulados.68 Los cambios ecográficos de la fase folicular a los característicos de la fase lútea comienzan a ser visibles a las 48 horas de la ovulación. La transformación hiperecoica de la capa funcional del endometrio tarda de 4 a 7 días en completarse.
Grunfeld y sus colegas estudiaron los cambios en la ecogenicidad endometrial que tuvieron lugar en 18 mujeres que recibieron un tratamiento secuencial de E2 (0,2 a 04 mg/día, por vía transdérmica) y progesterona (50 mg/día IM) como preparación para la FIV de óvulos donados.106 Se realizaron ecografías vaginales desde antes del inicio de la administración de progesterona, y cada 3 días a partir de entonces hasta el 8º día de progesterona, cuando se realizó una biopsia endometrial. La ecogenicidad endometrial se calificó como patrón I, que mostraba un patrón de tres líneas antes del inicio del tratamiento con progesterona, hasta el patrón III, que mostraba una transformación hiperecoica completa de la capa fucntionalis desde la lámina basal hasta la luz endometrial (Fig. 35.5). Estos autores concluyeron que el grosor del endometrio era un mal discriminador entre los cambios estromales avanzados y retardados en las biopsias endometriales. Por el contrario, el grado de cambios hiperecogénicos en la ecografía (completo o parcial) se correlacionaba con el grado de avance de los cambios lúteos (condensación, predecidualización) en el estroma endometrial. Todas las mujeres cuya biopsia endometrial reveló cambios secretores retardados en las glándulas y el estroma endometrial tenían ecografías que mostraban imágenes hipoecogénicas parciales (patrón II) (Fig. 35.6).
Al analizar la ecogenicidad endometrial al día siguiente de la administración de hCG en la TRA, Gonen y Casper observaron un patrón típico de triple línea hipoecogénica en el 49% (60/123) de los sujetos.107 En este subgrupo de participantes en el TRA, la tasa de embarazo fue del 30% (18/60), cifra significativamente superior a la obtenida en toda la cohorte (19,5%). Por el contrario, se encontró un endometrio total y parcialmente hiperecogénico en el 33% (41/123) y el 18% (22/123) de las mujeres, en las que las tasas de embarazo del 9% y el 9,1%, respectivamente, fueron notablemente inferiores a las de sus homólogas hipoecogénicas. Los datos originales de Casper y Gonen sobre el valor de mal pronóstico de un endometrio hiperecoico en la fase folicular tardía de la TRA fueron ampliamente confirmados en otras publicaciones,108-113 mientras que otras no encontraron esta relación.114-115
En un esfuerzo por analizar cómo los datos ecográficos, concretamente la ecogenicidad, podrían reflejar la receptividad endometrial, se estudió el aspecto del endometrio en la ecografía el día de la administración de hCG en 228 ciclos consecutivos de HOC.116 Sólo se incluyeron mujeres menores de 38 años cuyos úteros eran morfológicamente normales y estaban en una posición que ofrecía una visualización óptima en la ecografía. Las imágenes ecográficas se digitalizaron y analizaron mediante un sistema asistido por ordenador diseñado para medir el grado de ecogenicidad endometrial (Fig. 35.7). Específicamente, estudiamos el grado de los cambios hiperecogénicos que se desarrollan desde el endometrio basal hacia arriba durante la transición folicular-lútea, tal como se describe en los ciclos de E2 y progesterona,106 pero a veces se informa en las TRA antes de la exposición a la progesterona, en el momento de la administración de hCG.107 Nuestros resultados indicaron que en la población seleccionada de candidatas a la FIV 34/228 (14%) tenían un endometrio de triple línea totalmente hipoecoico (menos del 30% hiperecoico en la base del endometrio) mientras que 28/228 (12%) tenían un endometrio totalmente hiperecoico (más del 70% de invasión hiperecoica de la capa functionalis).116 Las 166 mujeres restantes tenían 4 grados de cambios hiperecoicos progresivos que se extendían del 31% al 40% al 61% al 70% de la capa functionalis completa. Las características demográficas, hormonales y biológicas de cada uno de estos grupos fueron similares, incluyendo, el grosor endometrial y los niveles de progesterona en plasma, que se mantuvieron por debajo de 1 ng/mL en cada grupo. Esta última observación indica que el aumento prematuro de la ecogenicidad observado en ciertas pacientes de FIV no es el resultado de una luteinización prematura con aumento de la producción de progesterona. Por último, el número de embriones transferidos también fue similar en los seis grupos; en cada caso se transfirieron de dos a cuatro embriones (como se hacía habitualmente en los años 90). Sin embargo, las tasas de embarazo e implantación de embriones variaron mucho entre los distintos grupos basados en la ecogenicidad. Desde un valor máximo de 59% y 16%, respectivamente, para el grupo hipoecogénico, disminuyó a 23% y 3%, respectivamente, para el grupo hiperecogénico, con resultados progresivamente decrecientes para el aumento de la ecogenicidad en los grupos intermedios (Fig. 35.8).
En otro estudio, se evaluó la ecogenicidad endometrial el día de la administración de la hCG, de la extracción de ovocitos y de la transferencia de embriones (día 2) en pacientes cuya progesterona plasmática estaba por debajo o por encima del valor de corte de 0,9 ng/mL.117 El día de la hCG, la media de transformación hiperecoica de la capa funcional del endometrio fue similar en los dos grupos, con un 40% y un 41%, respectivamente. Durante los 4 días que siguieron a la administración de hCG, la transformación hiperecoica fue mucho más rápida, sin embargo, en el grupo de alta progesterona, con valores del 70% frente al 63% en la recuperación de ovocitos y del 90% frente al 79% en el momento de la transferencia de embriones (TE), respectivamente.
La base histológica de la transformación hiperecogénica prematura observada en ciertas mujeres de FIV sigue sin estar clara. Durante la transición folicular-lútea, se ha planteado la hipótesis de que el desarrollo de las arterias espirales y el enrollamiento de las glándulas que tiene lugar bajo la influencia de la progesterona provocan el aumento de la ecogenicidad. El hecho de que la progesterona fuera baja (menos de 1 ng/mL) en las mujeres que mostraban ecogenicidad prematura excluía esta simple explicación. Los trabajos del equipo de Devroey que realizaron biopsias endometriales el día de la extracción de ovocitos en el ciclo de transferencia de embriones confirmaron que la lutenización prematura no explicaba la transformación hiperecogénica temprana.118,119 Esto nos deja sin explicación para el aumento de la ecogenicidad encontrado en ciertas mujeres el día de la administración de hCG en la TRA, una observación que tiene un valor predictivo ominoso para el resultado de la TRA.
Existen considerables diferencias entre estudios en el valor predictivo de varios patrones ecogénicos el día de la hCG, de la recuperación de ovocitos y de la transferencia de embriones para los cuales no hay explicaciones disponibles.120 Creemos que parte de la variabilidad en los patrones ecográficos reportados proviene de cuestiones metodológicas. Por ejemplo, es probable que el endometrio de las mujeres cuyos úteros están en una posición intermedia aparezca erróneamente hiperecoico debido a que el haz de ultrasonidos tiende a incidir en las glándulas endometriales en un ángulo en lugar de ser paralelo a las glándulas cuando el útero está en una posición marcadamente antevertida o retrovertida. En un ensayo no publicado, realizamos rotaciones manuales de úteros recién extirpados antes de un sondeo ecográfico. Esto confirmó que el patrón hipoecoico obtenido cuando el útero se mantiene en posición antevertida o retrovertida antes de la sonda se convierte en hiperecoico cuando se imita la posición intermedia.73 Recientemente, Dietterich y sus colegas indicaron que la exploración transabdominal probablemente limita la posibilidad de una falsa interpetación.101