Educación de los residentes en los principios y la técnica de la cirugía intestinal utilizando un modelo porcino ex vivo

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Educación de los residentes en los principios y la técnica de la cirugía intestinal utilizando un modelo porcino ex vivo

Abstract

Objetivo. Mejorar la competencia de los residentes con la lisis de adherencias (LOA) y la cirugía intestinal utilizando un modelo porcino. Diseño del estudio. Se extrajo intestino de cerdo en el momento de un laboratorio de anatomía, se limpió y se utilizó para demostrar las técnicas quirúrgicas y los principios de la LOA, la reparación de la enterotomía, la resección intestinal y la anastomosis. Se encuestó a los participantes antes y después de la sesión de formación mediante una escala Likert de 10 puntos. Resultados. Participaron 31 residentes con distintos niveles de formación. Tras la sesión de formación, se observó una mejora significativa en las puntuaciones medias del nivel de comodidad con la LOA (6,3 frente a 7,7, ), el nivel de comodidad con la reparación de la enterotomía (2,8 frente a 6,4, ), la comprensión de los principios de la LOA (5,0 frente a 7,7, ), la comprensión de los principios de la reparación de la enterotomía (3,5 frente a 7,0, ) y la familiaridad con los instrumentos utilizados (5,8 frente a 7,3, ). Conclusión. Las sesiones de formación utilizando el modelo porcino ex vivo mejoran la percepción de los residentes sobre el conocimiento y la comodidad con la LOA y la reparación de la enterotomía.

1. Introducción

Las adherencias extensas se encuentran frecuentemente durante la cirugía ginecológica secundaria a la endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica y las múltiples cirugías pélvicas. Los residentes de Obstetricia y Ginecología (OB GYN) deben estar bien entrenados en habilidades quirúrgicas complejas como la lisis de adherencias (LOA), así como la reparación de enterotomías inadvertidas. El quirófano proporciona un entorno subóptimo para aprender habilidades quirúrgicas complejas como la cirugía intestinal o la LOA. Esto es secundario a los problemas de seguridad del paciente, a las limitaciones de tiempo y fiscales, a la ansiedad del aprendiz y a la importante variación de los pacientes. Por lo tanto, se ha recomendado, que una gran parte de la enseñanza y la práctica debe ocurrir fuera de la sala de operaciones .

En un editorial reciente, Goff señala que las claves para el aprendizaje de las habilidades quirúrgicas son la demostración paso a paso, la repetición, la capacidad de cometer errores y la falta de limitaciones de tiempo. El enfoque de la vieja escuela para el aprendizaje de habilidades quirúrgicas implicaba la observación prolongada por parte del aprendiz, seguida de la realización repetida del procedimiento en los pacientes. Numerosos estudios realizados durante las residencias de cirugía general y de obstetricia y ginecología han demostrado que la formación en el laboratorio mejora las habilidades técnicas y la competencia al realizar posteriormente los procedimientos en pacientes reales. Se ha demostrado que la formación «práctica» en simuladores de cadáveres y modelos es superior a la formación y la didáctica estándar. La formación basada en el laboratorio permite a los alumnos aprender en un entorno poco estresante en el que los errores están permitidos, los procedimientos pueden repetirse varias veces para mejorar la memoria muscular y la retroalimentación informativa puede conducir más rápidamente a la competencia de las habilidades .

Intentamos mejorar la competencia de los residentes de obstetricia y ginecología con la cirugía intestinal utilizando un modelo porcino. El objetivo de nuestro estudio fue realizar un estudio piloto para evaluar el valor de un modelo de intestino porcino ex vivo en la educación de los residentes.

Se seleccionó un modelo porcino debido a las similitudes en el aspecto anatómico con el intestino humano. El estómago y el intestino delgado en los cerdos y en los humanos son muy similares en apariencia. El intestino grueso, por otra parte, tiene una configuración en espiral en el intestino porcino. En el intestino porcino hay una gran cantidad de adherencias nativas, lo que lo convierte en un buen modelo para practicar la LOA. La fácil disponibilidad y el coste asequible son otras ventajas de utilizar un modelo de intestino porcino para la educación de los residentes.

2. Materiales y métodos

El experimento de simulación se llevó a cabo en el Instituto universitario de simulación clínica y seguridad del paciente. Los intestinos delgados porcinos se cosecharon de cerdos eutanasiados previamente adquiridos por el Departamento de Cirugía para un laboratorio de animales de educación de residentes aprobado por el Comité Institucional de Cuidado y Uso de Animales (IACUC). El intestino del cerdo se extrajo en su totalidad con su mesenterio en el momento de una sesión de laboratorio animado de educación de residentes de cirugía. El intestino se limpió fijando un extremo del intestino a un trozo de tubo conectado a un grifo del fregadero y enjuagando a través del otro extremo abierto con agua hasta eliminar todo el contenido. A continuación se escurrieron las secciones, se secaron con palmaditas, se colocaron en posición horizontal en una bolsa con cierre y se congelaron hasta que se necesitaron. Los especímenes embolsados se trasladaron a un refrigerador () 18-24 horas antes de la sesión de laboratorio para permitir que se descongelaran lentamente. Las secciones de intestino se sacaron de las bolsas zip-lock y se colocaron en almohadillas absorbentes para las sesiones de formación. A continuación, se utilizó el modelo para demostrar las técnicas quirúrgicas y los principios de la LOA, la reparación de la enterotomía incidental y la resección y anastomosis del intestino (Figuras 1(a), 1(b) y 1(c)). El conjunto de instrumentos quirúrgicos y el material de sutura eran los mismos que los utilizados en el quirófano.

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3. Resultados

31 residentes de Ginecología y Obstetricia participaron en la sesión de formación sobre LOA y reparación de enterotomía utilizando el modelo porcino. Se establecieron tres estaciones. Grupos de 5-6 residentes practicaron en una de las estaciones bajo la supervisión directa de los oncólogos ginecológicos de la facultad durante un período de 1 hora. A continuación, los residentes practicaron por su cuenta en una de las dos estaciones durante un período adicional de 1 a 2 horas, y cada residente pasó al menos 20 minutos como cirujano principal. Se utilizó un cuestionario de autoevaluación de los participantes para evaluar el efecto de la sesión de formación. Se obtuvieron encuestas de los residentes antes y después de la formación en tres áreas: Figura 1(a) nivel de comodidad con la LOA, Figura 1(b) nivel de comodidad con la reparación de la enterotomía, Figura 2(a) conocimiento de los principios de la LOA, Figura 2(b) conocimiento de los principios de la reparación de la enterotomía, y (3) familiaridad con los instrumentos utilizados para la cirugía intestinal implica trabajar con grapadoras GI y aspecto técnico de la cirugía intestinal. La escala de Likert es una escala subjetiva que el participante utiliza para cuantificar su experiencia. Se utilizó una escala Likert de 10 puntos para recoger los datos, siendo 0 la ausencia de confianza y 10 la máxima confianza, y se utilizó la puntuación media de cada pregunta como principal medida de resultado. Los datos recogidos se analizaron mediante la prueba de los estudiantes emparejados.

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El nivel de formación de los residentes participantes fue el siguiente: PGY 1, 7 (23%); PGY 2, 8 (26%); PGY 3, 11 (35%); PGY 4, 5 (16%). La experiencia previa con la LOA extensa fue reportada como ninguna para 2 (6%), <5 casos para 5 (16%), 5 a 15 casos para 10 (32%), >15 casos para 14 (45%) residentes. La experiencia previa en la reparación de enterotomías fue reportada como ninguna para 10 (32%), <5 casos para 17 (55%), y de 5 a 15 casos para 4 (13%) residentes.

Se observó una mejora significativa en todos los parámetros de la encuesta de formación. En la figura 2 se muestran los gráficos de caja de cuantiles que demuestran de forma esquemática las encuestas previas y posteriores a la sesión obtenidas de los residentes que completaron la sesión de formación. El gráfico de caja rodea la mitad de la distribución de los datos y las líneas que salen de la caja muestran las colas de la distribución. Tras la sesión de formación, se observó una mejora significativa en las puntuaciones medias del nivel de comodidad con la LOA (6,3 frente a 7,7, ) (Figura 2(a)), y del nivel de comodidad con la reparación de la enterotomía (2,8 frente a 6,4, ) (Figura 2(b)). También se observó una mejora significativa en las puntuaciones medias tras la sesión de formación en el conocimiento de los principios de la LOA (5,0 frente a 7,7, ) (Figura 2(c)) y los principios de la reparación de la enterotomía (3,5 frente a 7,0, ) (Figura 2(d)). Se observó una mejora en la familiaridad con los instrumentos utilizados para la cirugía intestinal (5,8 frente a 7,3, ) (Figura 2(e)).

Al estratificar los datos, la sesión de formación fue más útil para los residentes más jóvenes (PGY1, PGY2). Tras la sesión de formación, se observó una mejora más significativa en los residentes junior en las puntuaciones medias del nivel de comodidad con la LOA (junior 6,1 frente a 7,7, /senior 6,6 frente a 7,7, ), el nivel de comodidad con la reparación de la enterotomía (junior 1.9 frente a 6,4, /senior 3,7 frente a 6,4, ), en los principios de la reparación de la enterotomía (junior 3,0 frente a 7,0, /senior 4,1 frente a 7,0, ),y la familiaridad con los instrumentos utilizados para la cirugía intestinal (junior 5,6 frente a 7,3, /senior 6,1 frente a 7,3, ).

El informe de gastos de todo el proyecto fue de 1300. Los intestinos pequeños porcinos fueron cosechados como subproductos del laboratorio de animales de educación de los residentes sin costo alguno. Hemos adquirido intestino delgado porcino de un proveedor local de carne por un precio de 10 dólares para otros proyectos similares. El coste relacionado con la utilización de la instalación, el apoyo técnico para la recuperación y la preparación del modelo de intestino porcino y el suministro de un conjunto de instrumentos quirúrgicos de laparotomía básicos fue de 600 dólares. El coste del material de sutura (vicryl 3-0, seda 3-0) utilizado fue de 100 dólares. Los honorarios del instructor para la sesión de formación fueron de 600 dólares.

4. Comentario

Las adherencias extensas se encuentran con frecuencia durante la cirugía ginecológica y los residentes necesitan estar bien versados en la LOA, así como en la reparación de la enterotomía inadvertida. Buscamos mejorar la competencia de los residentes de obstetricia y ginecología con la LOA y la cirugía intestinal, en un estudio piloto, utilizando un modelo porcino ex vivo. 31 residentes con distintos niveles de formación participaron en nuestra sesión de formación. La experiencia previa con la LOA extensa y la reparación de la enterotomía también variaba. El presente estudio sugiere que las sesiones de formación en un modelo porcino mejoran la percepción de los residentes de los conocimientos técnicos y el nivel de comodidad con la reparación de la LOA y la enterotomía, así como la familiaridad con los instrumentos utilizados para la cirugía intestinal.

La simulación se ha utilizado ampliamente en el ejército, la industria aérea y ahora en las especialidades médicas. La simulación intenta recrear escenas para enseñar, probar y prepararse para un escenario particular que uno puede encontrar . El objetivo de cualquier formación basada en un simulador quirúrgico es ayudar al alumno a adquirir y perfeccionar las habilidades cognitivas y técnicas necesarias para realizar un procedimiento quirúrgico. La simulación quirúrgica debe mantener la práctica deliberada en un entorno seguro, proporcionar acceso a tutores expertos, mapear las experiencias clínicas de la vida real y proporcionar un entorno centrado en el alumno que sea constructivo para el aprendizaje. En múltiples estudios se ha demostrado que el entrenamiento con cadáveres y los simuladores de modelos son superiores al entrenamiento estándar solo, cuando posteriormente se realizan los procedimientos en pacientes reales.

Hay dos tipos de simuladores quirúrgicos. Los simuladores de baja fidelidad utilizan materiales y equipos menos parecidos al entorno quirúrgico real. Los modelos de baja fidelidad sacrifican el realismo por la portabilidad, el menor coste y el potencial de repetición. Algunos ejemplos de simuladores de baja fidelidad son los modelos de banco, como los entrenadores de cajas de vídeo, las tablas de anudado y los modelos de reparación de episiotomías. El simulador de alta fidelidad proporciona realismo a través de características como señales visuales, características táctiles y capacidades de retroalimentación. Algunos ejemplos de simuladores de alta fidelidad son los simuladores de realidad virtual, los simuladores de procedimientos y los modelos de animales vivos. Los modelos de animales vivos se consideran de alta fidelidad y son los más deseables para las habilidades complejas. Los inconvenientes de estos modelos son el alto coste, la disponibilidad limitada y las preocupaciones morales y éticas .

Nuestro modelo se consideraría como un simulador quirúrgico intermedio a uno de alta fidelidad para el entrenamiento de residentes en LOA y reparación de enterotomías. El modelo porcino fue seleccionado debido a las similitudes en la apariencia anatómica con el intestino humano, especialmente el estómago y el intestino delgado. También hay una gran cantidad de adherencias en el intestino porcino, lo que lo convierte en un buen modelo para practicar la LOA. El intestino porcino, junto con todo el mesenterio, puede recuperarse en el momento de un laboratorio de anatomía o de animales quirúrgicos, o puede comprarse a un proveedor local de carne. La recuperación, la limpieza, y la configuración de la sesión de entrenamiento es relativamente simple y directo.

Sin embargo, a diferencia de otros modelos de alta fidelidad, nuestro modelo es barato. El informe de gastos de todo nuestro proyecto fue de 1300 dólares y permitió la participación de 31 residentes durante 5-6 horas. El coste de los sistemas de simulación quirúrgica puede oscilar entre 4.000 y 200.000 dólares. Los laboratorios quirúrgicos para cerdos cuestan aproximadamente 2.000 dólares para formar a 6 residentes durante 4 horas . En una época de presupuestos reducidos, la fácil disponibilidad y el coste asequible son las ventajas de utilizar un modelo de intestino porcino ex vivo para la formación de los residentes. Varios estudios han demostrado que los modelos de formación baratos son tan buenos o mejores que los modelos caros de «alta tecnología». Grober et al. llevaron a cabo un análisis de los resultados de la vasovasostomía en residentes noveles asignados al azar a una formación con un modelo de alta fidelidad (conductos deferentes de rata vivos; ); una formación con un modelo de baja fidelidad (tubos de silicona; ); o una formación didáctica sola (). El entrenamiento de habilidades quirúrgicas en modelos de banco de baja fidelidad fue tan eficaz como el entrenamiento en modelos de alta fidelidad para la adquisición de habilidades técnicas entre los cirujanos novatos. Tanto el entrenamiento con modelos de banco de baja fidelidad como el de alta fidelidad fueron superiores a la formación didáctica . Otros autores han informado de estudios similares que muestran la misma eficacia de los modelos quirúrgicos de baja y alta fidelidad .

El presente estudio es un estudio piloto para evaluar el valor de un modelo de intestino porcino ex vivo en la formación de residentes. Las limitaciones del estudio son el pequeño tamaño de la muestra, la encuesta subjetiva y la falta de pruebas objetivas de la mejora del rendimiento quirúrgico.

No hay instrumentos validados en la literatura específicos para evaluar el nivel de conocimiento y habilidad de la cirugía intestinal. En este estudio se utilizó un cuestionario de autoevaluación antes y después de la intervención para evaluar el efecto de la sesión de formación. Se utilizó una escala de Likert para recoger las respuestas y la puntuación media de cada pregunta se utilizó como medida de resultado principal. Mandel et al. han observado una fuerte correlación entre la autoevaluación de los residentes y la evaluación del profesorado después de una sesión de formación en el banco quirúrgico. Sin embargo, este estudio carece de instrumentos objetivos y válidos para medir las habilidades técnicas específicas de la cirugía intestinal. La Evaluación Objetiva Estructurada de las Habilidades Técnicas (OSATS), que utiliza listas de comprobación de tareas específicas, escalas de calificación global y un juicio general de aprobado/desaprobado, es un método válido, objetivo y fiable para evaluar las habilidades quirúrgicas. Tenemos previsto desarrollar un OSATS específico para la cirugía intestinal y la LOA en el futuro y utilizar un evaluador independiente para valorar el nivel de habilidad de los participantes. Tenemos previsto colaborar con otros programas de enseñanza y hacer que evaluadores «ciegos» evalúen el rendimiento de los residentes en el laboratorio y en el quirófano utilizando una lista de comprobación de tareas específicas, escalas de calificación global y un juicio general de aprobado/desaprobado.

El objetivo final de cualquier simulación quirúrgica es ayudar a los cirujanos a alcanzar un nivel de habilidad que se traduzca en una mejora del rendimiento quirúrgico en el quirófano. El estudio actual no aborda esta cuestión. Existe la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas con el modelo porcino, por lo que es necesario tomar las precauciones de seguridad adecuadas.

Todo simulador quirúrgico debe considerarse sólo como una herramienta complementaria para acelerar el aprendizaje y no como un sustituto del encuentro real con el paciente, que es la piedra angular de la educación médica. Sutherland et al. lo demostraron en una revisión sistémica de 30 ensayos controlados aleatorios de simulación quirúrgica. El autor concluyó que ninguno de los métodos de formación basados en simuladores era superior a la formación quirúrgica formal .

A pesar de las limitaciones, nuestro estudio piloto sugiere que el modelo de intestino porcino es un buen modelo de enseñanza que utiliza recursos modestos. La identificación de métodos más eficaces para enseñar y evaluar las habilidades quirúrgicas beneficiará no sólo a nuestros aprendices, sino también a los pacientes que atendemos . En conclusión, las sesiones de formación en un modelo porcino ex vivo mejoran la percepción de los residentes sobre sus conocimientos técnicos y su nivel de comodidad con la reparación de la LOA y la enterotomía. Se trata de una forma barata, segura y eficaz de enseñar estas habilidades quirúrgicas. Tenemos previsto desarrollar un OSATS específico para la cirugía intestinal y la LOA.