El coste-utilidad de la ablación por catéter de la fibrilación auricular: a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
En esta discusión, se valoran críticamente varias variables de entrada relacionándolas con la evidencia actual, recogida en un informe belga de HTA realizado por el Centro Belga de Conocimiento de la Atención Sanitaria (KCE) en el que se realizó una revisión sistemática y una valoración crítica de la evidencia clínica y en el que se analiza la práctica del mundo real belga basándose en datos administrativos (véase el informe completo de HTA para más detalles).
Control de tasas
La mayoría de los modelos económicos incluyen pacientes con FA paroxística tratados sin éxito con AAD. Aunque faltan pruebas sobre la eficacia de la ablación de primera línea para restablecer el ritmo sinusal o tener un impacto en los resultados relevantes para el paciente, dos estudios también modelan la rentabilidad de la ablación de primera línea. En el estudio de Chan et al., la amiodarona fue tanto menos eficaz como más costosa, por lo que predominó el tratamiento de control de la frecuencia (archivo adicional 1: tabla S9). Ollendorf et al. concluyeron que la eficacia de la ablación primaria con catéter no está probada pero tiene potencial (archivo adicional 1: tabla S10).
En una evaluación económica basada en el estudio AFFIRM, «se observó una ganancia media de supervivencia de 0,08 años (p = 0,10) para el control de la frecuencia en comparación con los fármacos antiarrítmicos (control del ritmo). Los pacientes del grupo de control del ritmo utilizaron menos recursos (días de hospitalización, procedimientos de marcapasos, cardioversiones y visitas al servicio de urgencias y de corta estancia). El control del ritmo cuesta 5.077 dólares menos por persona que el control del ritmo». Los autores de este estudio concluyeron que «el control del ritmo es un enfoque rentable para el tratamiento de la fibrilación auricular en comparación con el mantenimiento del ritmo sinusal con AAD en pacientes con fibrilación auricular similares a los inscritos en el AFFIRM» . Reynolds et al. asumieron que los pacientes buscaban estrategias de control del ritmo debido a la insatisfacción con el control de la frecuencia únicamente. En las evaluaciones económicas, incluir la alternativa previamente más rentable como comparador, es decir, trabajar en la frontera de la eficiencia, es de gran importancia ya que esto podría tener una gran influencia en los resultados de coste-efectividad, las conclusiones y las recomendaciones . Por lo tanto, teniendo en cuenta los resultados del estudio AFFIRM, el control de la tasa también debería considerarse como un comparador relevante en las evaluaciones económicas de la ablación con catéter.
El uso de la ablación con catéter en primera línea debería distinguirse claramente del uso en segunda línea. En base a la evidencia actual y a las consideraciones económicas, se carece de la racionalidad para apoyar la ablación con catéter como tratamiento de primera línea y se debe considerar en primer lugar el control de la frecuencia/ritmo. Sin embargo, sobre la base de los datos belgas del mundo real de 830 pacientes, el 84,2% de los pacientes fueron tratados con amiodarona o sotalol, que tienen ambos propiedades de control de la frecuencia y el ritmo, o una combinación de un fármaco antiarrítmico y un fármaco de control de la frecuencia antes de someterse a su primera ablación, lo que indica que hasta el 15,8% de los pacientes se sometieron a la ablación con catéter como tratamiento de primera línea de la FA.
Complicaciones del procedimiento
La mayor parte de los datos publicados sobre la ablación de la FA proceden de centros de excelencia seleccionados . Los datos sobre complicaciones de estos centros pueden subestimar las tasas de complicaciones del mundo real. Los datos procedentes de registros o encuestas del mundo real pueden proporcionar valores más realistas. Algunos estudios hacen referencia a la encuesta mundial realizada por Cappato y colaboradores . No todas las complicaciones mencionadas en esta encuesta se incluyen en los modelos. Mientras que se estima que las complicaciones se sitúan en torno al 5%, todos los modelos, excepto uno, incluyen sólo un 3% o menos de complicaciones. Esta diferencia podría explicarse por el hecho de que algunas de estas complicaciones se producen durante la hospitalización inicial y, por tanto, los costes relacionados ya están incluidos en los del procedimiento de ablación. De no ser así, la subestimación de los costes favorecería al grupo de ablación. Además, la encuesta de Cappato et al. sólo tuvo una tasa de respuesta del 23%. Como mencionó Rodgers, los resultados de esta encuesta tienen un claro potencial de sesgo, muy probablemente a favor de la ablación, es decir, por sobrestimar las tasas de éxito y/o subestimar las complicaciones. Por otra parte, algunos expertos señalan que el aumento de la experiencia y/o la concentración del procedimiento en los centros más experimentados puede dar lugar a tasas de complicaciones inferiores a las comunicadas por Cappato y sus colegas.
Uso de fármacos
Las evaluaciones económicas hacen varias suposiciones respecto al uso de fármacos. Un estudio asumió que los pacientes de ablación de FA suspenden la warfarina tres meses después de su procedimiento. Esto da lugar a diferentes costes y riesgos de hemorragia entre los pacientes sometidos a ablación de FA y los tratados con AAD. Sin embargo, esto no refleja la realidad y favorece al grupo de ablación. Reynolds et al. asumen que los pacientes de ablación no serían tratados con amiodarona después de una ablación fallida. Los datos belgas del mundo real muestran que no es así. Entre los 3 y los 12 meses después de la intervención, es decir, con un periodo de espera de 3 meses, el 54,9% de los pacientes utilizaban al menos temporalmente un AAD. Entre los 3 y los 24 meses, este porcentaje era del 60,7%. De hecho, estos datos muestran que el uso global de fármacos AAD tras la ablación es mayor en Bélgica que en las evaluaciones económicas. Cualquiera que sea la razón (por ejemplo, el fracaso del procedimiento de CA-AF o el uso inadecuado), tiene un impacto tanto en los costes como en los efectos. En primer lugar, los costes serán mayores en el grupo de ablación. En segundo lugar, los acontecimientos adversos modelizados relacionados con estos fármacos (por ejemplo, hemorragias y toxicidad pulmonar) se subestiman en el grupo de ablación. Esto conduce a resultados demasiado optimistas para la ablación con catéter en las evaluaciones económicas.
La HTA se realizó para proporcionar recomendaciones a los responsables políticos belgas. Por lo tanto, la situación belga se consideró muy relevante y se analizaron los datos del mundo real belga sobre el uso de medicamentos después de la ablación con catéter. Sin embargo, no está claro en qué medida la utilización y la gestión clínica en Bélgica son aplicables a otros países y sistemas sanitarios.
Accidente cerebrovascular y mortalidad
Varios modelos se centran en el impacto de la ablación en la prevención del accidente cerebrovascular . Sin embargo, no hay pruebas sólidas directas de los ECA para apoyar esta suposición . A menos que se aporten pruebas del tratamiento de ablación sobre el ictus en un ECA bien realizado con un tratamiento óptimo en el grupo de control, los resultados de los modelos que asumen un impacto importante en la prevención del ictus siguen siendo cuestionables.
Las pruebas no sugieren que la ablación se asocie a un aumento de la mortalidad . Sin embargo, lo contrario también es cierto. No obstante, se modela un impacto sobre la mortalidad asumiendo un riesgo de ictus diferente e incluyendo una mortalidad inmediata por ictus y un mayor riesgo de mortalidad posterior (archivo adicional 1: tabla S6). Si el impacto en la prevención del ictus no está respaldado por pruebas sólidas, entonces un impacto indirecto a través de la prevención del ictus en la mortalidad también debe considerarse con precaución.
Todos los modelos mencionan realizar un análisis de coste-utilidad. Sin embargo, con la excepción de un estudio, no se presentan los resultados en años de vida ganados. Por lo tanto, no es posible evaluar por separado el impacto modelado de la mortalidad y la calidad de vida en los resultados. Sólo un estudio proporcionó dicha información. A través de su hipótesis de base de que la ablación tenía un pequeño riesgo de accidente cerebrovascular relacionado con el procedimiento y no repercutía en el riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo, se estimó que la ablación era más cara y proporcionaba menos años de vida que el control del ritmo . Reynolds también mencionó que la mortalidad proyectada por todas las causas era equivalente entre los grupos (7,7% de ablación frente a 7,8% de AAD) (archivo adicional 1: tabla S6). No está claro si otros modelos incluyeron o no un gran impacto en la mortalidad. Si este fuera el caso, sería cuestionable, ya que no se dispone de pruebas sólidas que respalden un aumento/disminución del riesgo de accidente cerebrovascular y/o de mortalidad.
Calidad de vida
Hay pruebas de los ECA de que la ablación mejora la calidad de vida a corto plazo, medida con el instrumento SF-36 de perfil genérico. Desafortunadamente, ninguno de los ECAs midió la CdV con un instrumento genérico de utilidad y se carece de información sobre el impacto a largo plazo en la CdV . No obstante, todos los modelos incluyen un impacto en la CdV y asumen dicho impacto a largo plazo. Algunos supuestos hacen que los resultados de las evaluaciones económicas sean bastante optimistas o estén sujetos a una gran incertidumbre.
Con la excepción de un estudio, ninguna de las evaluaciones económicas incluye una pérdida de utilidad para el procedimiento de ablación inicial (archivo adicional 1: tabla S8). Aunque este impacto podría ser relativamente pequeño, es aplicable a todos los pacientes del grupo de ablación.
Chan et al. aplican una utilidad de 1, es decir, salud perfecta, para los pacientes bien en ritmo sinusal, y valores cercanos a 1 para los pacientes sanos que toman aspirina, warfarina o amiodarona (archivo adicional 1: tabla S8). Sin embargo, la utilidad de una población sana media no es igual a 1, lo que se muestra en los otros modelos que utilizan valores de la población general específicos para la edad y el sexo. Como resultado, el efecto incremental modelado es muy probablemente demasiado grande en este estudio.
Los ECAs no han medido la CdV con un instrumento de utilidad genérico. En consecuencia, todos los modelos intentan basarse en los mejores datos disponibles para incluir el impacto incremental en los años de vida ajustados por calidad. Por ejemplo, Reynolds et al. obtuvieron utilidades para 3 poblaciones distintas de pacientes con FA para estimar los cambios probables que podrían observarse tras el éxito del tratamiento ablativo o farmacológico. Para los pacientes tratados con fármacos, los datos del SF-12 del registro FRACTAL se transformaron en utilidades. Para los pacientes sometidos a ablación, se transformaron en utilidades los datos del SF-36 de una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a ablación por catéter en un centro médico. Y, por último, se calcularon las utilidades utilizando los datos del SF-36 de los pacientes inscritos en el ensayo A4 para estimar los cambios comparativos en la utilidad de los pacientes tratados con fármacos frente a la ablación. Sin embargo, este estudio tuvo una tasa de cruce a la ablación del 67% en el grupo de DAA. En general, la estimación indirecta de las utilidades, basada en diferentes estudios, medida con diferentes instrumentos, y transformada a utilidades mediante mapeo es propensa a una incertidumbre muy grande y debe considerarse con precaución.
La mayoría de los estudios incluyen disminuciones de utilidad para estados de salud o eventos específicos. La mayor parte de las veces se carece de una base de pruebas para estos decrementos. En el estudio del Reino Unido se incluye un decremento diferente para el mismo estado de salud después de la ablación frente a los AAD, mientras que los decrementos para los eventos adversos se modelan por separado. Por ejemplo, el decremento para la fibrilación auricular es de 0,0034 en el grupo de ablación, mientras que es de 0,0925 en el grupo de AAD. Esto favorece al grupo de ablación. El impacto en la calidad de vida también se modela a través del impacto en la prevención del ictus. Una vez más, es muy importante disponer de pruebas sólidas sobre este criterio de valoración del ictus para poder realizar cálculos fiables de coste-eficacia.
Las desutilidades también se modelizan para los eventos relacionados con los fármacos. Sin embargo, los datos belgas del mundo real indican que una gran parte del grupo de ablación sigue tomando uno o más de estos medicamentos después de la intervención. No tener esto en cuenta subestima los acontecimientos adversos y el impacto en la CdV y, por tanto, está a favor de la intervención de ablación.
Se afirma que «debe reconocerse que las estimaciones de la CdV aplicadas en el modelo siguen siendo muy inciertas» . Esto se aplica a todos los modelos identificados. Aun así, los resultados y los análisis de sensibilidad muestran que el impacto en la CdV es un factor determinante para la rentabilidad de la ablación. Por lo tanto, es deseable disponer de mejores datos para respaldar estas evaluaciones económicas. En futuras investigaciones, la CdV debería medirse con un instrumento genérico de utilidad (como el EQ-5D) en un ECA correctamente realizado.
Horizonte temporal
La mayoría de los análisis utilizan un horizonte de vida en su análisis de caso base (archivo adicional 1: tabla S1). Se carece de pruebas sobre los beneficios a más largo plazo de la ablación. La extrapolación de los beneficios potenciales notificados en horizontes temporales más cortos es habitual en las evaluaciones económicas. Sin embargo, la fiabilidad de los resultados se vuelve cada vez más incierta, especialmente en este caso de la ablación, en el que faltan pruebas a corto y largo plazo sobre el impacto de la ablación con catéter en la mortalidad, el ictus y la calidad de vida (utilidades). La comparación de las variables de entrada de los modelos con datos publicados más recientemente también indica que las extrapolaciones son probablemente demasiado optimistas. Por ejemplo, la probabilidad anual de recurrencia de la FA es inferior al 4% en varios estudios (archivo adicional 1: tabla S7) . Según los expertos, ésta debería situarse más bien entre el 6% y el 9% . En Bélgica, la repetición del procedimiento durante el segundo año después de la ablación índice se realizó en alrededor del 9% . Una tasa de éxito del 90% (archivo adicional 1: tabla S7) también parece bastante optimista en comparación con los datos de la revisión médica. Otras suposiciones, como la de no permitir la repetición de los procedimientos de ablación después de los primeros 12 meses, no se ajustan a la realidad. Estos supuestos están claramente a favor del brazo de ablación, especialmente en los modelos con un horizonte temporal más largo.
Incertidumbre
Los análisis de sensibilidad de las evaluaciones económicas muestran que las variables más importantes en los modelos son el impacto de la ablación con catéter en la prevención del ictus, el impacto en la calidad de vida y si este efecto se mantiene o no a largo plazo. Sin embargo, como se ha comentado en los párrafos anteriores, el supuesto impacto de la ablación con catéter en estas variables es cuestionable, ya que no se dispone de pruebas sólidas que respalden estos supuestos y la experiencia belga recuperada de los datos administrativos del mundo real, por ejemplo, sobre el uso de fármacos después de la ablación, está atenuando las expectativas anteriores.