Elección de antibióticos para niños con ‘alergia’ a la penicilina
Suscribirse
Haga clic aquí para gestionar las alertas de correo electrónico
Haga clic aquí para gestionar las alertas por correo electrónico
Volver a Healio
Volver a Healio
No es infrecuente que los cuidadores o los pacientes pediátricos mayores informen a su proveedor de atención médica pediátrica de una «alergia a la penicilina». El público no especializado suele utilizar la palabra «alergia» con respecto a los medicamentos, pero escuchar «alergia a la penicilina» por parte de un proveedor de atención médica probablemente haga saltar la alarma. La eliminación del uso de penicilina, amoxicilina y otros antibióticos betalactámicos debido a una alergia presenta implicaciones significativas para la elección de antibióticos y el tratamiento de enfermedades infecciosas.
La amoxicilina puede ser el antibiótico oral más útil que tienen los proveedores de atención médica pediátrica para tratar enfermedades infecciosas comunes. Tiene una buena actividad frente a Streptococcus pneumoniae y otros patógenos comunes del tracto respiratorio (especialmente cuando se combina con clavulanato, un inhibidor de la betalactamasa). La formulación líquida tiene un sabor relativamente bueno, un buen perfil de seguridad y es barata. En gran parte, estas características constituyen la base de las recomendaciones para su uso en las directrices de enfermedades infecciosas pediátricas recientemente publicadas (por ejemplo, otitis media aguda, neumonía adquirida en la comunidad). Asimismo, la amoxicilina y la penicilina siguen siendo antibióticos útiles para otras enfermedades infecciosas comunes, como la faringitis bacteriana. Por lo tanto, etiquetar a un niño como «alérgico a la penicilina/amoxicilina», con la implicación de que también deben evitarse otros antibióticos betalactámicos (por ejemplo, las cefalosporinas), reduce significativamente la elección de antibióticos para futuras infecciones. Es probable que los antibióticos elegidos entonces sean menos eficaces, más costosos y, tal vez, menos seguros.
Tipos de reacción
Como saben los lectores de esta columna, tal vez la pregunta más útil que hay que hacer a un cuidador o a un paciente sobre una alergia a la penicilina es el tipo de reacción que experimentó el paciente. Una historia de náuseas, vómitos, heces blandas o diarrea cuando se tomó el antibiótico puede haber sido angustiante para el cuidador o el paciente, pero estos efectos no son ciertamente indicativos de una reacción alérgica de tipo I (mediada por IgE) – la reacción alérgica que es más preocupante para los proveedores de atención médica.
Una revisión de la literatura revela que este dilema ha sido investigado por los investigadores (es decir, ¿el paciente que declara un historial de alergia a la penicilina tiene realmente una reacción mediada por IgE?) Salkind evaluó la bibliografía de 1966 a 2000 en busca de estudios que utilizaran pruebas cutáneas de penicilina para evaluar los historiales declarados de alergia a la penicilina. Se evaluaron cuatro estudios (n=9.526). Estos investigadores llegaron a la conclusión de que sólo entre el 10% y el 20% de los pacientes que declaran un historial de alergia a la penicilina son realmente alérgicos cuando se evalúan mediante pruebas cutáneas. Una historia completa de la alergia declarada por un paciente puede ayudar a determinar la probabilidad de una verdadera reacción alérgica o la necesidad de realizar pruebas cutáneas de penicilina. Los signos y síntomas indicativos de una verdadera reacción alérgica incluyen erupciones urticariales, angioedema, broncoespasmo e hipotensión. Es poco probable que las erupciones maculopapulares por sí solas sean indicativas de reacciones mediadas por IgE.
Edward A. Bell
Muchos clínicos pueden recordar que se les enseñó que existe una reactividad cruzada del 10% de alergia entre la penicilina y las cefalosporinas. Esta información se basaba en estudios antiguos de hace 40 años o más y ahora se reconoce que no es fiable. Estos estudios definían la alergia a la penicilina según el informe del paciente. También se reconoce que las antiguas técnicas de fabricación de cefalosporinas incluían trazas de penicilina. Como las penicilinas y las cefalosporinas son químicamente similares por la presencia de un anillo betalactámico, se había creído que esta similitud química era la responsable de la alergia cruzada. Sin embargo, información más reciente revela que estos compuestos se degradan de forma diferente in vivo, formando compuestos con diferente propensión antigénica. Información adicional revela que es más probable que las cadenas laterales moleculares unidas al anillo betalactámico sean las responsables de la capacidad antigénica compartida.
Las cefalosporinas como alternativa
La literatura reciente sugiere ahora que los niños con alergia a la penicilina pueden recibir con seguridad muchas cefalosporinas. En una extensa revisión de la literatura durante los últimos 60 años, Campagna concluyó que la alergia cruzada entre la penicilina o amoxicilina y las cefalosporinas puede ocurrir cuando las cadenas laterales específicas son similares. Esto ocurre principalmente entre las cefalosporinas de primera generación y varias cefalosporinas de segunda generación (Tabla). Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen cadenas laterales disímiles y, por lo tanto, tienen un riesgo insignificante de alergia cruzada.
Muchos de los estudios evaluados en esta revisión fueron evaluaciones de cohortes o retrospectivas, y se incluyeron algunos datos de estudios que emplearon desafíos de cefalosporinas a pacientes con alergias documentadas a la penicilina o la amoxicilina. Las tasas de reacción positiva de hasta el 38% se produjeron cuando se utilizaron cefalosporinas con cadenas laterales similares a la penicilina o la amoxicilina. Las pruebas con cefalosporinas con cadenas laterales diferentes a las de la penicilina o la amoxicilina no dieron lugar a ninguna reacción.
Las amplias revisiones de Pichichero comparten conclusiones similares: Es posible un aumento del riesgo de alergia cruzada entre la penicilina y la amoxicilina/ampicilina y varias cefalosporinas de primera generación cuando existen cadenas laterales similares entre estos antibióticos (Tabla). No se produce un aumento de la alergia cruzada cuando estas cadenas laterales difieren, como ocurre entre la penicilina/amoxicilina y algunas cefalosporinas de segunda generación, y las de tercera y cuarta generación. Las cefalosporinas específicas recomendadas en las directrices de tratamiento pediátrico publicadas recientemente (p. ej., OMA, neumonía adquirida en la comunidad) -cefuroxima, cefdinir, cefpodoxima y ceftriaxona- tienen cadenas laterales disímiles y, por tanto, no se espera que tengan un mayor riesgo de alergia cruzada con penicilina o amoxicilina.
Es probable que no se trate de una verdadera alergia
En resumen, la bibliografía publicada demuestra que la probabilidad de que un paciente que dice ser alérgico a la penicilina o a la amoxicilina -y que es realmente alérgico- es del 20% o menos. Una anamnesis exhaustiva puede ayudar a diferenciar a los que pueden ser realmente alérgicos. Una historia de signos y síntomas que sugieran una reacción mediada por IgE de tipo I (urticaria, erupción pruriginosa, angioedema, broncoespasmo, hipotensión, anafilaxia) es más probable que indique una verdadera reacción alérgica. Una erupción maculopapular sola, que se produce comúnmente en la población pediátrica, es poco probable que indique una verdadera alergia.
Cuando se da una historia vaga pero potencialmente sugestiva, los pacientes pueden beneficiarse de una remisión a un alergólogo para que realice pruebas cutáneas de penicilina para su confirmación. Etiquetar a un niño con «alergia a la penicilina o a la amoxicilina», cuando ésta no existe realmente, puede tener importantes implicaciones negativas para el tratamiento de futuras enfermedades infecciosas. Un niño con una verdadera alergia a la penicilina o a la amoxicilina no implica que no puedan utilizarse muchas cefalosporinas con buena actividad frente a patógenos pediátricos comunes.
Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.
Para más información:
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, es profesor de ciencias clínicas en la Facultad de Farmacia de la Universidad Drake, en el Hospital Infantil Blank, en Des Moines, Iowa. También es miembro del consejo editorial de Infectious Diseases in Children. Se puede contactar con él en: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; correo electrónico: [email protected].
Divulgación: Bell no informa de ninguna divulgación financiera relevante.
Suscribirse
Haga clic aquí para gestionar las alertas de correo electrónico
Haga clic aquí para gestionar las alertas por correo electrónico
Volver a Healio
Volver a Healio