Esofagitis herpética en un estudiante de medicina inmunocompetente
Abstract
La esofagitis causada por el virus del herpes simple (VHS) suele documentarse durante períodos de inmunosupresión en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); es poco frecuente en pacientes inmunocompetentes diagnosticados. Los informes de casos de esofagitis herpética en estudiantes de ciencias de la salud son extremadamente raros. La enfermedad se presenta con un cuadro clínico caracterizado por odinofagia aguda y dolor retroesternal sin causas evidentes y úlceras, evidenciadas endoscópicamente en el esófago medio. El diagnóstico depende de la endoscopia, las biopsias para estudios patológicos y las técnicas de inmunohistoquímica. El curso de la enfermedad suele ser benigno; sin embargo, el tratamiento con aciclovir acelera la desaparición de los síntomas y limita la gravedad de la infección. En este informe, presentamos un caso de esofagitis herpética en un estudiante de medicina inmunocompetente, con referencia a sus características clínicas, diagnóstico y tratamiento. La enfermedad puede haberse manifestado como resultado del estrés emocional experimentado por el paciente.
1. Introducción
La esofagitis causada por el virus del herpes simple (VHS) se documenta con frecuencia durante períodos de inmunosupresión en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta afección también puede producirse como infección primaria en individuos que toman fármacos inmunosupresores, por lo que se considera una enfermedad oportunista.
Los casos de esofagitis herpética en individuos jóvenes inmunocompetentes son raros en la literatura; los informes en los que el paciente es un estudiante sanitario son aún más inusuales.
Aunque la esofagitis herpética es rara en individuos inmunocompetentes, debe considerarse como una hipótesis diagnóstica para los cuadros clínicos caracterizados por odinofagia aguda y dolor retroesternal sin otras causas evidentes y úlceras, evidenciadas endoscópicamente en el esófago medio-distal .
Así pues, el objetivo de este informe de caso es describir la esofagitis causada por el virus del herpes simple en una estudiante de medicina inmunocompetente y sana.
2. Informe de caso
Una estudiante de medicina de 22 años, blanca y soltera, informó de dolor al tragar. El dolor se manifestó cuatro días antes de la presentación y comenzó con un dolor epigástrico ardiente y ardor de estómago intenso. La paciente se automedicó con omeprazol y domperidona sin éxito. Después de aproximadamente 12 horas, hubo un cambio en el patrón de dolor, que era constrictivo e intermitente y se localizaba en la región esternal.
La paciente desarrolló astenia, malestar, pérdida de apetito y fiebre diaria de hasta 38,5°C durante la tarde/principios de la noche. Informó de una pérdida de peso de 5 kg durante una semana con náuseas asociadas y odinofagia para sólidos, pastas y líquidos. Inicialmente experimentó dolor sólo en el esófago distal, que posteriormente se expandió a toda la extensión del esófago.
La exploración física reveló una leve hiperemia en la orofaringe, buen estado general y mucosas con coloración normal. La paciente estaba hidratada, afebril, acianótica y anictérica. El aparato respiratorio, el sistema cardiovascular y el abdomen no presentaban cambios. Además, no tenía linfadenopatía cervical, axilar o inguinal.
Las pruebas realizadas a la paciente se enumeran en la tabla del tablero, y los resultados se proporcionan en la Tabla 1.
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| Legend: SGPT/ALT: transaminasa sérica glutámico-pirúvica/transaminasa de alanina. SGOT/AST: transaminasa sérica glutamicoxaloacética/transaminasa de espartato. IgM: inmunoglobulina M. IgG: inmunoglobulina G. |
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Durante la endoscopia digestiva alta (Figura 1) se observaron numerosas lesiones en la superficie esofágica de color amarillo-blanquecino, pleomórficas y aisladas en pequeñas placas circulares con erosiones centrales e incluso depresión con hiperemia en la línea de base; estas lesiones eran más prominentes en el tercio distal del esófago, indicando esofagitis infecciosa.
Endoscopia digestiva alta que muestra numerosas lesiones en la superficie esofágica de color amarillo-blanquecino, pleomórficas y pequeñas placas circulares aisladas con erosiones centrales e incluso depresión con hiperemia al inicio; estas lesiones eran más prominentes en el tercio distal del esófago, lo que indica una esofagitis infecciosa.
Durante el examen anatomopatológico del esófago, la mucosa esofágica mostraba ulceración con presencia de células multinucleadas con núcleos superpuestos y aspecto de vidrio esmerilado, lo que es consistente con infección herpética (Figura 2).
Examen anatomopatológico del esófago que muestra ulceración con presencia de células multinucleadas con núcleos superpuestos y aspecto de vidrio deslustrado, consistente con infección herpética (hematoxilina-eosina).
Un estudio inmunohistoquímico del esófago del paciente reveló que éste era positivo para el virus del herpes tipo 1 (Figura 3). El ensayo utilizado fue un ensayo policlonal de conejo contra el virus del herpes simple tipo 1 (Dako, Albertslund, Dinamarca).
Estudio inmunohistoquímico del fragmento de esófago que muestra positividad al virus del herpes simple tipo 1.
El paciente fue tratado con aciclovir oral (800 mg) 5 veces al día durante 7 días. Al tercer día se observó una mejora temprana y la resolución completa de los síntomas se consiguió en 1 semana.
3. Discusión
La incidencia del VHS en pacientes inmunodeprimidos, como los portadores del VIH, los receptores de trasplantes de órganos, los pacientes con neoplasias y los individuos tratados con corticosteroides o fármacos inmunosupresores, es elevada. Además, el VHS tiene una amplia gama de manifestaciones, desde infecciones asintomáticas hasta enfermedades mortales. La esofagitis herpética se diagnostica a menudo en pacientes inmunocomprometidos, pero también puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes.
La esofagitis herpética parece ser más común en hombres, con una proporción de 3 hombres afectados por cada mujer; sin embargo, en el presente informe el paciente es una mujer. Las manifestaciones clínicas iniciales incluyen odinofagia y acidez, y los pródromos incluyen fiebre, dolor de garganta y síntomas respiratorios. Las lesiones orofaríngeas o genitales simultáneas sólo se registran como síntomas en el 20% de los casos. Otros síntomas publicados previamente en la literatura incluyen la aparición aguda de molestias esofágicas como dolor torácico (46,4%), odinofagia (60,7%), disfagia tanto para sólidos como para líquidos (37,5%), ardor de estómago y/o vómitos.
Antes de la aparición de los síntomas digestivos superiores, el curso clínico incluye síntomas inespecíficos de gripe con una temperatura de 39°C, malestar, anorexia y pérdida de peso. En este caso, el paciente presentaba astenia, mal estado general, pérdida de apetito y fiebre diaria de hasta 38,5°C durante la tarde o las primeras horas de la noche.
Ocasionalmente, la coalescencia de úlceras en el tercio inferior del esófago puede parecerse a una esofagitis péptica grave. Por lo tanto, es importante tener una sospecha clínica adecuada para guiar la biopsia y el cultivo de la mucosa esofágica.
El diagnóstico de la esofagitis herpética suele realizarse mediante una endoscopia digestiva superior, que suele revelar la amplia afectación de la enfermedad con numerosas úlceras y exudados blanquecinos . Además, la endoscopia puede revelar aspectos de la lesión y permite la toma de muestras de tejido para histología y cultivo viral.
Un examen patológico puede proporcionar características citopatológicas e inmunohistoquímicas que son útiles para confirmar la enfermedad. Tanto la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) como los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFA) son viables en estos casos. Los estudios de DFA pueden proporcionar resultados más rápidos; sin embargo, tienen una sensibilidad de sólo el 69-88%, mientras que las pruebas de PCR tienen una sensibilidad del 92-100% con una especificidad del 100%. Por último, los cultivos víricos obtenidos a partir de lesiones sospechosas observadas en la endoscopia digestiva superior pueden confirmar el diagnóstico.
Sin embargo, el aspecto endoscópico de la esofagitis herpética puede confundirse con la esofagitis eosinofílica o con la esofagitis causada por Candida sp. o citomegalovirus (CMV).
Se obtuvieron resultados negativos por el método de inmunoensayo tanto para IgM como para IgG contra el herpes simple (Tabla 1). Este resultado puede deberse a que el caso actual es una infección primaria o a que la prueba serológica se realizó de forma precoz (antes de la producción de anticuerpos). El diagnóstico clínico se basó en la histopatología e inmunohistoquímica positivas.
Se cree que la esofagitis herpética es autolimitada en pacientes inmunocompetentes. La curación espontánea puede producirse después de varias semanas; sin embargo, los informes de casos sugieren que la recuperación puede acelerarse mediante el tratamiento con aciclovir o valaciclovir. Aunque no hay estudios clínicos que documenten los beneficios de la terapia antiviral en huéspedes inmunocompetentes, su beneficio en pacientes inmunocomprometidos ha sido claramente documentado.
Entre los casos reportados de adultos que recibieron terapia con aciclovir, la mayoría logró una respuesta clínica dentro de 24-72 horas, y todos se volvieron asintomáticos dentro de 4 a 14 días sin complicaciones . Estas observaciones sugieren que la terapia antiviral en huéspedes inmunocompetentes puede acelerar la resolución de los síntomas y puede prevenir las complicaciones.
Por último, la fisiopatología clínica de la infección primaria por VHS no se conoce bien, aunque se sabe que el estrés puede ser un importante factor inmunosupresor .
Es importante destacar que el hecho de que la paciente se encontrara en una situación de estrés emocional debido a la salud de su madre y a sus evaluaciones universitarias puede haber contribuido a la manifestación del herpes esofágico sintomático, aunque los estudios han demostrado que la relación entre el estrés psicosocial y el herpes oral es más fuerte que la existente entre el estrés y el herpes esofágico o vaginal .
Además, se cree que la asociación entre el estrés psicosocial y la manifestación sintomática de la enfermedad es más fuerte en la población femenina; por lo tanto, las mujeres son más vulnerables al herpes influenciado por los efectos psicológicos que los hombres .
La esofagitis herpética debe tenerse en cuenta en los pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, es muy importante aclarar que, aunque la esofagitis herpética es una enfermedad rara en pacientes inmunocompetentes, es vital investigar la posibilidad de que esta enfermedad pueda existir en dichos pacientes e incluirla en el diagnóstico diferencial, incluso en pacientes sanos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.