Estudio del umbral electrofisiológico en la conducción aérea y ósea en niños con 2 meses o menos de edad
Artículo original
Estudio del umbral electrofisiológico en la conducción aérea y ósea en niños con 2 meses o menos de edad
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. en Fonoaudiología – PUC-SP, Fonoaudióloga
IIPhD en Salud Pública – USP, Fonoaudiólogo
IIIPhD en Medicina – FMUSP- Otorrinolaringólogo – DERDIC/PUCSP e do HSPM
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Sumario
El diagnóstico diferencial de la hipoacusia con respuesta auditiva de tronco cerebral aérea y ósea en niños pequeños no ha sido suficientemente estudiado en Brasil.
Objetivo: Comparar los resultados de la Respuesta Auditiva del Tallo Cerebral aérea y ósea en niños menores de 2 meses de edad con audición normal.
DISEÑO DEL ESTUDIO: clínico con cohorte transversal.
MATERIAL Y MÉTODOS: 12 niños que pasaron el screening auditivo fueron evaluados utilizando la Respuesta Auditiva del Tallo Cerebral aérea y ósea. En la prueba de conducción ósea no se utilizó enmascaramiento contralateral. Las respuestas se compararon y analizaron mediante la prueba de McNemar y la prueba de medidas repetidas de la varianza.
RESULTADOS: No hubo diferencias estadísticas entre los umbrales de la Respuesta Auditiva del Tallo Cerebral por conducción aérea y ósea (p>0,05). La latencia de conducción ósea para la onda V fue estadísticamente mayor que la latencia de conducción aérea (p=0,000).
CONCLUSIÓN: Hubo acuerdo en los resultados registrados para la Respuesta Auditiva del Tallo Cerebral de conducción aérea y ósea para las intensidades de los umbrales; la latencia para la onda V de conducción ósea fue estadísticamente mayor que la latencia de conducción aérea.
Palabras clave: audiología, respuesta auditiva evocada, niño, diagnóstico precoz.
INTRODUCCIÓN
La integridad del sistema auditivo es extremadamente importante para el desarrollo humano, ya que la audición es el camino para adquirir el lenguaje y el habla – medios a través de los cuales el niño organiza y comprende el universo, transmite sentimientos, entiende a los demás, interactúa con el entorno y adquiere conocimientos.1
Tanto es así que el discapacitado auditivo puede tener dificultades en el desarrollo del lenguaje, tanto oral como escrito, en la cognición y en lo socioemocional. Para que sea posible superarlas, potenciando la capacidad de comunicación y aprendizaje. El Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 recomienda que los niños con hipoacusia sean identificados mediante un cribado auditivo neonatal universal (UNHS), y remitidos para su diagnóstico e intervención lo antes posible.
En Estados Unidos, un estudio realizado en Rhode Island encontró una prevalencia de 3,24 niños con hipoacusia neurosensorial (HI) de severa a profunda por cada 1000 nacimientos.3 En cuanto a la alteración de la conducción aérea, el mismo estudio mostró una prevalencia de 20:1000.3
Al ver estas cifras, el JCIH2 recomienda que la UNHS se realice al alta hospitalaria del recién nacido o en el primer mes de vida. En los casos en los que el cribado encuentre un fallo, el bebé debe ser derivado a un otorrinolaringólogo y a un logopeda para concluir el diagnóstico hasta el tercer mes de vida, de manera que la intervención terapéutica pueda producirse antes del sexto mes de edad.
Para confirmar el diagnóstico de IH, se realiza una batería de pruebas objetivas, como la inmitancia acústica, el estímulo transitorio (TSOAE) y el producto de la distorsión (DPOAE), las otoemisiones acústicas (OAE), el potencial evocado auditivo del tronco del encéfalo (BAEP) y el comportamiento auditivo que, en niños menores de 6 meses, puede no corresponder exactamente a la agudeza auditiva del niño.
El BAEP es una prueba que evalúa la sincronía neuronal a partir de un estímulo sonoro externo, generando una respuesta compleja que representa la actividad de algunas estructuras anatómicas. Junto con otras pruebas, permite estimar la audición, ya que evalúa la integridad del nervio auditivo (VIII par craneal) hasta el tronco cerebral.4
Por tanto, el registro de los BAEPs puede verse influenciado cuando existe alguna alteración de la conducción del sonido (hipoacusia neurosensorial o conductiva), o algún cambio en la conducción neural (por ejemplo, alguna neuropatía auditiva o un tumor).5,6,7
El estímulo desencadenante de las BAEP, generalmente un clic, puede darse por la vía aérea (AC), que es la que se realiza habitualmente, o por la vía ósea (BC), mediante un vibrador óseo colocado en la porción posterosuperior del pabellón auricular a 45° del orificio del meato acústico externo.8
En aquellos casos en los que la BAEP AC está alterada en los recién nacidos, se recomienda realizar una BAEP BC2,4,7,9, tanto por la prevalencia de la hipoacusia conductiva en esta población, como por la dificultad diagnóstica en este rango de edad. En estos casos, cuando comparamos los resultados, vemos que el umbral de la BAEP BC está dentro de los rangos normales9-12 y el umbral de la BAEP AC está aumentado.
Sin embargo, hay muy pocos trabajos de investigación que utilicen la BAEP BC, y la literatura muestra muchas disputas de protocolo, lo que dificulta la clasificación de un resultado como normal, su comparación con los resultados de la AC y, en consecuencia, la aplicabilidad clínica de este método. Así, el objetivo de la presente investigación fue comparar las respuestas de la BAEP AC y BC en niños de hasta 2 meses de edad sin hipoacusia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Esta investigación fue realizada en el departamento de electrofisiología de nuestra institución, de marzo a abril de 2004. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra Universidad, bajo el protocolo # 0142/2003 y por su Comité de Investigación.
Evaluamos a doce niños con una edad media de 20 días (desviación estándar de 7,89 días) procedentes del servicio de cribado auditivo neonatal, cuyos padres aceptaron participar en este estudio y firmaron un consentimiento informado.
Los criterios de inclusión fueron:
no tener quejas respecto a la audición de los niños;
no tener complicaciones pre, peri y/o postnatales, ni factores de riesgo de hipoacusia según el JCIH2;
timpanometría tipo «A», con un pico de complacencia en torno a 0daPa, cuya variación no superara los -100 daPa (inmitómetro GSI 33 con sonda de 226 Hz);
presencia de otoemisiones acústicas de estímulo transitorio (TSOAE), con una reproducibilidad general ³ 50% y con al menos las 3 últimas bandas de frecuencia con una relación ruido-señal de 6 dBpSPL y una estabilidad sonora de la sonda ³ 75% (ILO292 – Otodinámica);
reacción de atención al sonido y reflejo cócleo-óseo para los instrumentos reco-reco y agogô, respectivamente;
presencia de las ondas I, III y V, con tiempos absolutos entre picos y de latencia dentro de los rangos normales para la edad durante el examen BAEP a 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
Los niños que no presentaban los criterios anteriores fueron remitidos a la evaluación otorrinolaringológica y logopédica.
Registramos las ondas BAEPs por AC y BC utilizando la versión 2.1X. Dispositivo Smart EP – Sistemas Auditivos Inteligentes, con los niños bajo sueño natural, y generalmente después de una comida.
Los cables de referencia se colocaron en los huesos mastoideos derecho (A2) y (A1), y los electrodos vivos (Fz) y de tierra (Fpz) se colocaron en la frente, después de una adecuada limpieza de la piel y la impedancia entre los electrodos se consideró inferior a 5000 ohmios.
Para el registro de las ondas BAEPs por CA utilizamos teléfonos de inserción EARTONE 3ª, con ajuste adecuado para los recién nacidos. Investigamos las ondas I, III y V en las intensidades de 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL y 30 dBHL.
Para el registro de BAEPs por AC utilizamos un vibrador óseo Radioear B-71 desplegado en la porción posterosuperior de la oreja, fijándolo con una banda elástica 3M Coban modelo 1582, de 5cm de ancho, autoadherente, con potencia de 400 ± 25g, medida por una balanza Ohaus – Spring Scale modelo 8264-M. Se investigó la onda V en las intensidades de 40dBHL y 30 dBHL. La prueba se realizó sin enmascaramiento contralateral.
Los parámetros utilizados para los registros de BAEPs se representan en la Tabla 1.
Para comparar los resultados obtenidos por Ac y BC, se utilizó:
1-presencia o ausencia de onda V por BC en las intensidades de 40 y 30 dBHL con o sin onda V por AC en el oído derecho e izquierdo de cada participante (intervalo de confianza del 95%) de la siguiente manera:
40 dBHL: onda V VO x onda V VA RE
40 dBHL: onda V VO x onda V VA LE
30 dBHL: onda V VO x onda V VA RE
30 dBHL: onda V VO x onda V VA LE
2-BC valores medios de latencia de la onda V con AC valores medios de latencia de la onda V en ambos oídos, el derecho y el izquierdo, en las intensidades de 40 y 30 dBHL.
La primera asociación se comprobó mediante la prueba de McNemar y la segunda mediante el análisis de la varianza con medidas repetitivas, según los métodos descritos anteriormente.13 Para ambos, se consideró el nivel de significación estadística de p£ 0,05.
RESULTADOS
A 40 dBHL todos los niños evaluados (100%) respondieron tanto por conducción aérea como ósea; y 11 niños (92%) respondieron por conducción aérea y ósea en el lado derecho. A 30 dBHL, el 75% y el 58% de los niños presentaron respuesta tanto para la CA como para la CB en los oídos derecho e izquierdo, respectivamente. (Tablas 1, 2 y 3)
Las tablas 4 y 5 presentan los ratios de ocurrencia de respuesta para cada oído en AC y BC y en cada intensidad con sus respectivos intervalos de confianza y valores p. Observamos que no hay diferencias estadísticas en las respuestas entre las dos vías ( p>0,05).
En cuanto al tiempo de latencia de la onda V de AC, a 40 dBHL, registramos un tiempo medio de 7,39ms, con un mínimo de 6,35ms y un máximo de 8,6ms. Y, a 30 dBHL, por AC, registramos un tiempo medio de 7,94ms, con un mínimo de 6,75ms y un máximo de 9,7ms.
En cuanto a BC, a 40 dBHL, registramos un tiempo medio de 9,18ms, con un mínimo de 8,45ms y un máximo de 9,55ms. Y, a 30 dBHL, por BC, registramos un tiempo medio de 9,72ms; 9,05ms el mínimo y 10,7ms el máximo tiempo registrado.
La Figura 1 muestra los valores medios de los tiempos de latencia encontrados por AC y BC.
DISCUSIÓN
BC BAEP, aunque se registra e interpreta como su homólogo AC, presenta algunas peculiaridades. En la ejecución de este protocolo, tuvimos algunas dificultades que deben ser declaradas para futuras investigaciones.
El vibrador óseo emite energía electromagnética, que interfiere en el registro, provocando artefactos.4,9,14-16 Para minimizar estos artefactos, el vibrador debe colocarse lo más lejos posible del cable, éste debe colocarse en el lóbulo de la oreja o en el canal auditivo, o incluso utilizar estímulos de polaridad alterna.9 En la presente investigación utilizamos la polaridad alterna, pero no pudimos ajustar el cable al lóbulo de la oreja, manteniéndolo en la región auricular posterosuperior.
Estos artefactos electromagnéticos dificultan la visualización de las ondas I y III, y por ello optamos por estudiar sólo la onda V. Además, la intensidad máxima emitida por el vibrador óseo es de, aproximadamente, 50 dBHL, y esto genera una pequeña amplitud de respuesta9,10,14 dificultando aún más la identificación de las ondas más distales. Esta onda dinámica limitada dificulta el diagnóstico diferencial entre una hipoacusia neurosensorial severa/profunda y una hipoacusia mixta severa/profunda.14
Tanto la posición como la potencia del vibrador óseo son capaces de alterar el tiempo de latencia de la onda V.15 Por este motivo, el vibrador óseo debe utilizarse siempre en la misma posición y con el mismo nivel de potencia en todos los sujetos; de lo contrario, la prueba puede arrojar un tiempo de latencia largo, alterado cuando se compara con el estándar. Por ello, utilizamos una balanza como medio para mantener una fuerza de compresión constante en la banda elástica que sujeta el vibrador óseo.
También está la cuestión del enmascaramiento del oído contralateral. La atenuación interaural por conducción ósea en niños menores de 1 año es de aproximadamente, 25 a 35 dBHL, necesaria sobre todo para intensidades más fuertes, de enmascaramiento del oído no testado.14 Así, en intensidades de hasta 35 dBHL no es necesario utilizar el enmascaramiento contralateral cuando testamos a neonatos y niños pequeños.14 También mencionan dificultades de enmascaramiento en niños pequeños, por ejemplo, en los casos de los que duermen sobre el oído no testado, ya que pueden despertarse fácilmente con su manipulación, y también en casos de hipoacusia conductiva bilateral. 14
En este primer estudio, debido a las edades de los niños, a la presencia de otoemisiones acústicas durante el cribado auditivo (criterios de inclusión) y, aún así, a que en ese momento no teníamos experiencia práctica con el BC BAEP, optamos por no utilizar el enmascaramiento contralateral. No obstante, creemos en la necesidad y relevancia del BC BAEP con enmascaramiento contralateral para su posterior aplicación clínica, ya que puede existir una hipoacusia unilateral con fallo de cribado en este lado y el enmascaramiento es la única opción que tenemos para poder aislar los oídos y tener resultados fiables para el oído derecho y el izquierdo por separado.
Comparando la presencia de las ondas V obtenidas por AC y BC en las intensidades cercanas al umbral auditivo, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas, indicando que existe una concordancia de respuesta para los BAEPs captados por ambas vías en niños normales, y sugiriendo además que una diferencia entre ambos trazados indica pérdida auditiva conductiva. Además, analizando los resultados de la Tabla 5, vemos que, si se utiliza la respuesta VO como criterio de normalidad a 30 dBHL, la probabilidad de haber clasificado erróneamente a un niño con audición normal es de 0,17 (1-0,83).
Estos datos corroboran los de otras investigaciones16,17, sugiriendo que la diferencia de umbrales electrofisiológicos registrados por AC y BC (gap) puede indicar la magnitud del componente conductivo, tal y como hemos hecho con la audiometría conductual.
En cuanto al tiempo de latencia de la onda V, comparando los valores medios del registro obtenido por conducción aérea con los registros de la onda V por conducción ósea en las intensidades de 40 y 30 dBHL, obtuvimos valores de latencia estadísticamente superiores en BC cuando se comparó con AC (p=0,000), (Figura 1), independientemente de la intensidad ensayada (p = 0,856). Muchos autores informan de que el tiempo de latencia registrado en BC es mayor que el de AC15-18, y esto puede deberse a la diferencia en la transmisión de energía por parte de los transductores (teléfonos y vibrador óseo)19 y al espectro de frecuencias del clic por conducción ósea; además de la potencia y el posicionamiento del vibrador óseo.14-18
En cuanto al rango de frecuencias del estímulo del clic por AC y BC, algunos autores16,18 estudiaron los estímulos de AC y BC y observaron que en el rango registrado por BC hay un pico de frecuencia a 1-2kHz mientras que por AC, este pico está entre 2-4kHz. Así, la estimulación de la cóclea se produce de forma diferente debido a los transductores17, y mediante la BC se produce una estimulación de la porción media hacia el ápice coclear, es decir, un mayor tiempo de transmisión a través de la membrana basal, de forma diferente a la estimulación AC, que golpea la base coclear.16,18 Así, el registro BC se produce después de la respuesta AC.
Ahora bien, en cuanto a la potencia del vibrador óseo y su colocación, los estudios15 muestran que cuanto más débil sea la colocación del vibrador óseo, mayor será el tiempo de latencia. En la presente investigación, utilizamos una fuerza de 400 ± 25g y, por lo tanto, para futuras comparaciones deberíamos utilizar el mismo protocolo. Sabemos que, si aumentamos la potencia con la que se ata el vibrador óseo al cráneo, reducimos el tiempo de latencia registrado.15 Los autores han demostrado que, cuando utilizaron potencias de 425g, 325g o 225g, el tiempo de latencia de BC fue mayor que el de AC. Sin embargo, cuando utilizaron una potencia de 525g ocurrió lo contrario, es decir, el tiempo de latencia de AC fue mayor.15 Los autores sugieren utilizar una potencia de 425 o 525g, ya que una potencia menor refleja una menor eficacia en la estimulación coclear, y también existe la posibilidad de que el vibrador óseo se desplace con los movimientos del niño. 14,15
En la presente investigación, mantuvimos constantes tanto la potencia del vibrador óseo como su posicionamiento, manteniéndolo con bandas elásticas, y no tuvimos desplazamientos accidentales ni alteraciones en los hallazgos.
Algunos autores que consultamos4,15-18 sugieren que, antes de poner la BAEP en uso clínico por AC y BC, el clínico debe estandarizar el equipo y el protocolo a utilizar, probando tanto a niños como a adultos, comprobando si sus hallazgos están de acuerdo con los de la literatura, estableciendo así criterios de normalidad para la BAEP de AC y BC en su servicio. Así, podrá comparar los hallazgos clínicos con los valores normales establecidos y, en caso de que se produzca un desfase entre los valores de AC y BC, clasificar la hipoacusia como neurosensorial, conductiva o mixta.
CONCLUSIONES
Al comparar las respuestas de los BAEPs por AC y BC en niños de hasta 2 meses de edad sin hipoacusia, podemos concluir que:
1) No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de la onda V por AC y BC en las intensidades cercanas al umbral auditivo.
2) La latencia de la onda V registrada por BC es estadísticamente mayor que la latencia registrada por AC.
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