Gestión de contingencias en el tratamiento de adicciones
La premisa detrás de la GC es utilizar estos y otros procedimientos de refuerzo de forma sistemática para modificar las conductas de los drogadictos de manera positiva y solidaria (Petry, 2000). Por ejemplo, en muchos tratamientos de MC, los pacientes dejan muestras de orina varias veces a la semana y reciben recompensas explícitas por cada muestra que dé negativo en las pruebas de drogas. Estas recompensas suelen consistir en vales que tienen una base monetaria y que pueden cambiarse por bienes y servicios al por menor, como vales de regalo para restaurantes, ropa, equipamiento deportivo, entradas para el cine y productos electrónicos.
Una serie de estudios demostró que el MC es eficaz para retener a los pacientes en el tratamiento y reducir el consumo de sustancias. Higgins et al. (1993) asignaron aleatoriamente a pacientes ambulatorios dependientes de la cocaína a un tratamiento orientado a los 12 pasos o a un tratamiento de MC en el que recibían terapia conductual individual junto con vales cada vez que proporcionaban una muestra de orina libre de drogas. Los pacientes asignados al grupo de MC permanecieron en el tratamiento significativamente más tiempo y redujeron el consumo de cocaína en relación con los pacientes del grupo de 12 pasos. Un ensayo posterior evaluó si era la provisión de los vales contingentes, en contraposición a la terapia conductual, lo que engendraba la mejora de los resultados (Higgins et al., 1994). Este estudio proporcionó terapia conductual intensiva a otra muestra de pacientes ambulatorios dependientes de la cocaína, pero un grupo recibió vales contingentes a la abstinencia de drogas mientras que el otro grupo no. Tres cuartas partes de los pacientes en la condición de vales completaron el tratamiento, en comparación con el 40% de los pacientes que recibieron la misma terapia conductual sin los vales. Más de la mitad de los pacientes que recibieron vales lograron al menos 10 semanas de abstinencia continua de cocaína frente al 15% en la condición sin vales.
Para aislar aún más los efectos de los vales, Higgins et al. (2000) compararon un grupo de pacientes ambulatorios dependientes de la cocaína que recibieron vales en función de los resultados negativos de los análisis de orina con otro grupo que recibió la misma cantidad de vales independientemente de sus resultados de orina. Un número significativamente mayor de pacientes en la condición contingente fue capaz de lograr largos periodos de abstinencia de cocaína a lo largo del estudio, y los efectos beneficiosos de la condición contingente persistieron durante un periodo de seguimiento de un año.
Estos efectos beneficiosos de los tratamientos de MC se extienden más allá de los pacientes ambulatorios dependientes de la cocaína. Los estudios han demostrado mejores resultados cuando se aplican técnicas de MC a clientes dependientes de la marihuana (Budney et al., 2000), los cigarrillos (Roll et al., 1996), el alcohol (Petry et al., 2000), los opiáceos (Bickel et al., 1997), las benzodiacepinas (Stitzer et al., 1992) y las drogas múltiples (Petry y Martin, en prensa; Piotrowski et al., 1999).
No sólo se puede reforzar la abstinencia utilizando estas técnicas de MC, sino que las variaciones de estos procedimientos son eficaces para modificar otros patrones de comportamiento de los consumidores de sustancias. El refuerzo puede proporcionarse por la asistencia a las sesiones de terapia (Carey y Carey, 1990), por las conductas prosociales dentro de la clínica (Petry et al., 1998) o por el cumplimiento de las actividades relacionadas con los objetivos (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). En cuanto a esta última categoría, los clientes pueden decidir tres actividades discretas cada semana que estén relacionadas con sus objetivos de tratamiento. Éstas pueden ser asistir a una cita médica si el objetivo es mejorar la salud, ir a la biblioteca con su hijo si el objetivo es mejorar la crianza de los hijos o rellenar una solicitud de trabajo si el objetivo es obtener un empleo. Si los clientes realizaban con éxito estas actividades y proporcionaban una verificación objetiva de su realización mediante recibos (Petry et al., 2001b), recibían recompensas. En un estudio realizado en un centro de acogida para personas con VIH, descubrimos que proporcionar un refuerzo aumentó la asistencia a los grupos de una media de menos de un paciente por semana a más de siete por semana y que reforzar el cumplimiento de las actividades relacionadas con el objetivo aumentó las tasas de cumplimiento de menos del 30% a más del 65% (Petry et al., 2001a). Del mismo modo, Silverman et al. (2001) describieron un programa de formación profesional en el que los toxicómanos reciben oportunidades de formación remunerada supeditadas a la abstinencia de drogas, y Milby et al. (2000) cuentan con un programa que proporciona alojamiento a los cocainómanos sin hogar que está supeditado a la abstinencia. Centrarse en conductas que pueden obtener refuerzo del entorno natural, como es evidente en el caso de la vivienda y el empleo, puede dar lugar a la persistencia del patrón de conducta incluso después de finalizar la participación en el estudio de investigación.
Estas técnicas también pueden utilizarse para fomentar la adherencia a la medicación en personas que abusan de sustancias. Preston et al. (1999) descubrieron que la entrega de vales mejoraba significativamente la adherencia a la naltrexona (ReVia) en pacientes dependientes de la heroína recientemente desintoxicados, y Rigsby et al. (2000) informaron de efectos beneficiosos similares de las técnicas de MC con la adherencia a los antirretrovirales entre pacientes seropositivos.
A pesar de la eficacia de la MC en la mejora de la abstinencia de las drogas y de otros problemas psicosociales, algunas preocupaciones logísticas han obstaculizado su difusión, la principal de las cuales es el coste. Los importes de los vales aumentan a medida que se incrementa el número de muestras de orina negativas consecutivas, de modo que la primera muestra negativa vale 2,50 dólares, la segunda 3,75 dólares, la tercera 5 dólares y así sucesivamente. Normalmente, los programas de vales que han tenido éxito (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) han permitido obtener ganancias superiores a los 1.000 dólares durante un período de tratamiento de 12 semanas, y las ganancias medias son de unos 600 dólares por paciente.
Una forma de reducir los costes del MC es proporcionar sólo una proporción de las conductas con un reforzador tangible. En un programa de tratamiento ambulatorio, los pacientes dependientes del alcohol tenían la oportunidad de sacar de un tazón y ganar premios de diferentes magnitudes por presentar muestras negativas de alcohol en la respiración y completar los pasos hacia sus objetivos de tratamiento (Petry et al., 2000). Los premios disponibles iban desde premios de 1 dólar (a elegir una ficha de autobús o un cupón de comida rápida), premios de 20 dólares (a elegir un reproductor de cintas personal, un reloj o una tarjeta telefónica) y premios de 100 dólares (a elegir un televisor o un equipo de música). Las posibilidades de ganar estaban inversamente relacionadas con el coste del premio, de modo que las posibilidades de ganar un premio de 1 dólar eran aproximadamente de 1 en 2, mientras que las posibilidades de ganar un premio de 100 dólares eran de 1 en 250. Este programa intermitente de refuerzo puede ser una expansión económica de los vales, ya que el coste medio por cliente fue inferior a 200 dólares. Los efectos beneficiosos de esta técnica se reprodujeron en pacientes consumidores de cocaína con metadona (Petry y Martin, en prensa).
Sin embargo, el tiempo o el dinero asociados a la obtención de premios pueden seguir superando los recursos disponibles para muchos proveedores de tratamiento. Para reducir aún más los costes, las clínicas pueden considerar la posibilidad de disponer de premios tanto monetarios como no monetarios (por ejemplo, almuerzos y plazas de aparcamiento especiales durante una semana o dosis para llevar a casa o líneas de dosificación rápida en las clínicas de metadona). Las clínicas pueden solicitar donaciones de algunos premios o solicitar pequeñas subvenciones (5.000 dólares) que pueden cubrir los costes de los premios durante un año. Sin embargo, si la magnitud de las recompensas es demasiado baja, o si los premios disponibles no son deseados por los pacientes, es poco probable que el procedimiento produzca sus efectos deseados (Petry, 2000).
Los procedimientos de gestión de contingencias que proporcionan cualquier forma de incentivos basados en dinero van a ser claramente más costosos que el tratamiento estándar. Sin embargo, los costes del enfoque de gestión de contingencias, que pueden ir acompañados de reducciones drásticas en el consumo de sustancias, pueden ser pequeños en contraste con los asociados al consumo continuado de drogas, incluidas las visitas a los servicios de urgencias, las estancias en el hospital o la atención médica de un individuo que contrae el VIH (Holder y Blose, 1991). Por lo tanto, las intervenciones de MC pueden, en última instancia, ahorrar dinero a través de la reducción de las hospitalizaciones, la atención médica, los costes del sistema de justicia penal y los pagos de asistencia pública, así como a través del aumento de la productividad. Estos tratamientos también pueden tener efectos beneficiosos directos para los programas de tratamiento, es decir, si los clientes permanecen en el tratamiento durante más tiempo, los reembolsos proporcionados a la clínica pueden aumentar. Todavía no se han estudiado los posibles efectos de ahorro de costes de la CM tanto desde el punto de vista programático como social. Si se comprueba que son rentables, los programas de asistencia general y las empresas de atención administrada pueden considerar que los costes iniciales de los programas de MC son modestos con respecto a sus compensaciones de costes a largo plazo. La adaptación creativa de estas técnicas por parte de los proveedores de la comunidad puede ayudar a difundir las técnicas de MC para mejorar el tratamiento de los drogadictos.
Reconocimiento
La investigación del Dr. Petry está apoyada por los Institutos Nacionales de Salud (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 y M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Los incentivos mejoran el resultado en el tratamiento conductual ambulatorio de la dependencia de la cocaína. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typical patterns and cost of alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (en prensa), Gestión de contingencias de menor coste para el tratamiento de pacientes adictos a la cocaína y a los opioides con metadona. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.