Hemorragia postparto secundaria: Factores de riesgo, evaluación e intervención
Jayne Kennedy, una mujer de 35 años de edad, con gravidez 2, para 2, ingresa en el servicio de urgencias con una fuerte hemorragia vaginal. Dos semanas antes, había dado a luz a un bebé mediante una cesárea repetida. La evaluación de enfermería revela una temperatura de 38,8º C, una frecuencia cardíaca de 140 latidos/minuto y una presión arterial de 88/42 mm Hg. Su único antecedente médico destacable es una diabetes mellitus gestacional controlada por la dieta, que se produjo durante ambos embarazos. Ahora presenta una hemorragia postparto secundaria.
Escenarios como éste ocurren más a menudo de lo que se cree. También llamada hemorragia tardía o retardada, la hemorragia postparto secundaria ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Suele ocurrir después del alta, y es la principal causa de reingreso en las pacientes posparto. En cambio, la hemorragia postparto primaria (temprana) se produce dentro de las primeras 24 horas después del parto.
La mayoría de las pacientes postparto no son conscientes de las complicaciones potencialmente mortales que pueden producirse si la hemorragia no se trata. De hecho, la hemorragia posparto (primaria y secundaria combinadas) es la principal causa de morbilidad materna en los países de bajos ingresos y representa alrededor del 25% de las muertes maternas en el mundo. Afortunadamente, con un diagnóstico y un tratamiento adecuados, pueden evitarse las consecuencias catastróficas.
La hemorragia posparto se refiere a una pérdida de sangre estimada de 500 mL o más después del parto.Algunos expertos añaden a la definición una disminución del hematocrito del 10% o más.
La hemorragia posparto secundaria puede ser difícil de identificar. Una paciente que tiene una hemorragia puede suponer que sólo tiene una hemorragia posparto abundante, pero normal.
Causas
La infección y la retención de productos de la concepción son las principales causas de la hemorragia posparto secundaria. Se puede realizar una ecografía pélvica para detectar fragmentos de placenta retenidos. Los médicos deben sospechar la existencia de fragmentos retenidos en una paciente con retraso en la lactogénesis.
Los productos de la concepción retenidos pueden conducir a la atonía uterina, es decir, al fracaso de la contracción uterina efectiva después del parto. Esta condición representa entre el 75% y el 80% de los casos de hemorragia posparto. Los factores de riesgo incluyen:
- un útero demasiado distendido causado por polihidramnios, gestación múltiple o macrosomía
- agotamiento muscular uterino causado por un parto rápido, un parto prolongado o una paridad elevada
- infección intraamniótica causada por fiebre o un parto prolongado
- anomalías anatómicas, como fibromas o placenta previa.
La atonía uterina puede estar localizada o afectar a toda la musculatura.
Factores de riesgo del parto
El primer paso para prevenir la hemorragia posparto primaria y secundaria es identificar a las pacientes de riesgo antes del parto. Los factores de riesgo incluyen:
- historia personal o familiar de hemorragia posparto
- placentación anormal
- desprendimiento de la placenta
- preeclampsia
- gestión múltiple
- paridad múltiple
- parto precipitado
- corioamnionitis
- polihidramnios
- macrosomía
- infección uterina
- inversión uterina
- anemia de células falciformes
- diabetes gestacional
- obesidad
- etnia asiática o hispana
- trastornos de la coagulación. (Ver Papel de los trastornos de la coagulación en la hemorragia posparto).
En nuestro escenario inicial, la paciente Jayne Kennedy tiene un mayor riesgo de sufrir una hemorragia posparto debido a su paridad múltiple y a sus antecedentes de diabetes gestacional.
Factores de riesgo durante y después del parto
Identificar la pérdida de sangre durante y después del parto es crucial. Distinguir la hemorragia secundaria y la hemorragia posparto intensa puede ser un reto. Es más, la evaluación visual o estimada de la pérdida de sangre puede ser inexacta.Un estudio encontró que los proveedores de atención médica subestimaron la pérdida de sangre posparto durante el parto entre un 21% y un 28%. La implementación de una medición cuantitativa objetiva de la pérdida de sangre puede conducir a estimaciones más precisas.
Durante el trabajo de parto y el parto, los traumatismos (incluida la laceración uterina, cervical y vaginal) aumentan el riesgo de hemorragia posparto y son una de las principales causas de hemorragia secundaria. El traumatismo puede ser espontáneo o inducido por una intervención (por ejemplo, un parto vaginal con un instrumento como un fórceps o una aspiradora). También puede derivarse de una incisión uterina demasiado baja o no curvada adecuadamente.
Algunos hematomas vaginales pueden no producirse hasta varios días después del parto. Los hematomas vaginales o las laceraciones no diagnosticadas inmediatamente después del parto son una causa importante de hemorragia secundaria. La dehiscencia de la herida de cesárea o la no unión del lugar de la incisión que no es evidente de inmediato puede provocar una hemorragia semanas después del parto.
El pseudoaneurisma uterino es una causa menos común pero infradiagnosticada de hemorragia secundaria. Provoca episodios hemorrágicos difíciles de controlar e irritados por el legrado. Los trombos de los vasos y su oclusión parcial pueden interrumpir la subinvolución uterina natural. El pseudoaneurisma puede conducir a una histerectomía innecesaria; los clínicos deben considerar esta condición en pacientes posparto con sangrado abundante.
Evaluación
Una evaluación cuidadosa de las pacientes embarazadas ayuda a identificar el riesgo de hemorragia posparto. La evaluación debe incluir una historia completa y la evaluación del parto en busca de posibles factores de riesgo. Un útero empantanado (que indica un tono uterino deficiente) es una señal de alarma, ya que la atonía uterina es la principal causa de hemorragia posparto.Asegúrese de evaluar el tono uterino para detectar la atonía de forma precoz.Un útero empantanado y dilatado puede indicar una gran cantidad de sangre.
Compruebe también si hay coágulos grandes o sangrado abundante. Los loquios olorosos, los calambres abdominales intensos, la sensibilidad uterina y el aumento de la temperatura corporal también pueden indicar una hemorragia. Evalúe el cuello uterino en busca de laceraciones o hematomas y revise la cavidad uterina en busca de coágulos y tejido retenido. Otros posibles signos de hemorragia son la hipovolemia, indicada por la disminución de la presión arterial o el aumento de la frecuencia cardíaca.
Manejo
Si sospecha de una hemorragia posparto, notifique a todo el personal disponible, incluido el obstetra y el personal de enfermería adicional, para abordar esta situación crítica. La hemorragia masiva, que se produce en aproximadamente el 10% de las pacientes con hemorragia postparto secundaria, requiere una reanimación con el apoyo de múltiples equipos. La causa de la hemorragia debe identificarse lo antes posible para garantizar un tratamiento adecuado. (Véase Tratamiento basado en la causa subyacente.)
Tome los signos vitales de la paciente. Según lo ordenado, inserte una línea intravenosa de gran calibre y administre oxígeno con una máscara facial no respiratoria. Espere que el proveedor de atención primaria prescriba la reanimación con líquidos con cristaloides isotónicos. Según lo ordenado, extraer sangre para análisis de laboratorio, incluyendo los niveles de hemoglobina, hematocrito y plaquetas, junto con un perfil de coagulación y tipificación de la sangre y pruebas cruzadas para preparar una transfusión de sangre.
Para promover la contracción uterina, la paciente puede requerir fármacos uterotónicos, como la oxitocina, administrada a una dosis inicial de 1 miliunidad/minuto y aumentada en 1 a 2 miliunidades/minuto con una frecuencia no superior a cada 30 a 60 minutos en una situación controlada; alternativamente, pueden inyectarse 10 unidades de oxitocina por vía intramuscular. La paciente también puede recibir misoprostol 800 a 1.000 mcg por vía rectal, maleato de metilergonovina 0,2 mg I.M. cada 5 minutos durante un máximo de cinco dosis, o un análogo de la prostaglandina F2a (como carboprost trometamina) 0,25 mg I.M. cada 15 minutos durante un máximo de ocho dosis. Durante la hemorragia, se pueden infundir 20 unidades en 1 L de solución salina por vía intravenosa (desde 250 mL/hora hasta 500 mL en 10 minutos). Hay que saber que el maleato de metilergonovina está contraindicado en pacientes con hipertensión y que los análogos de F2a están contraindicados en aquellos con asma o broncoespasmo.
Si la hemorragia no responde a los agentes uterotónicos, hay que esperar que el médico intente el taponamiento con balón. Los balones de Bakri y Rüsch han tratado con éxito tanto la hemorragia posparto primaria como la secundaria.
Prevención
Para ayudar a prevenir la hemorragia posparto durante y después del parto, los médicos deben tomar las medidas adecuadas incluso antes del parto. La Organización Mundial de la Salud recomienda administrar 10 unidades de oxitocina I.V. o I.M. en todos los partos. La tracción del cordón umbilical es una opción para la extracción de la placenta en los partos por cesárea si hay personal clínico cualificado. Hay que saber que el pinzamiento precoz del cordón está contraindicado a menos que los clínicos sospechen que el recién nacido necesitará reanimación inmediata. Además, el masaje del fondo uterino (masaje abdominal manual) puede ayudar a que el útero se contraiga.
Preparación y enseñanza al paciente
Para mejorar la tasa de éxito del centro en el tratamiento de la hemorragia posparto, los clínicos deben crear protocolos y políticas específicas para la hemorragia posparto. Además, los simulacros en el servicio ayudan a preparar al personal de obstetricia y de urgencias para eventos específicos que puedan surgir.
En la mayoría de los casos, la hemorragia postparto secundaria surge después de que la paciente haya sido dada de alta. Por ello, antes del alta, enseñe a las pacientes las complicaciones potencialmente mortales de la hemorragia, así como los signos y síntomas. Asegúrese de hablar de los parámetros de sangrado, para ayudar a las pacientes a distinguir el sangrado posparto abundante de la hemorragia. Indíqueles que busquen ayuda médica inmediata si saturan una compresa perineal con sangre en 15 minutos o menos o si la sangre se acumula bajo las nalgas. Informarles de que la saturación de una compresa perineal en menos de 2 horas requiere una evaluación posterior. Proporcione información escrita a un nivel de quinto o sexto grado. Por último, indique a las pacientes cuándo deben ponerse en contacto con sus proveedores de atención primaria.
Lauren Buettel es enfermera del Hackensack University Medical Center en Hackensack, Nueva Jersey, e instructora clínica del Ramapo College of New Jersey en Mahwah.
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