Líquido de diálisis
Preparación del dializado
El dializado se prepara añadiendo concentrado de electrolitos al agua calentada y desgasificada. Los cambios de presión y temperatura pueden hacer que el agua o el dializado se desgasifiquen en la vía de fluidos de la máquina. Las burbujas de aire formadas por la desgasificación pueden comprometer el funcionamiento de los sistemas de control de la ultrafiltración y conducir a la pérdida del área efectiva de la membrana si el aire se acumula en el dializador. Por lo tanto, el aire disuelto se elimina del agua entrante aplicando un vacío parcial en una cámara de desgasificación situada después del calentador de agua.
Esencialmente, toda la diálisis se realiza con un dializador que contiene bicarbonato. Debido a que las sales de carbonato precipitarán de las soluciones concentradas de bicarbonato en presencia de iones de calcio y magnesio, se deben utilizar dos concentrados separados para preparar el dializador que contiene bicarbonato. Un concentrado (el concentrado de bicarbonato) contiene bicarbonato de sodio y, en algunos casos, algo de cloruro de sodio. El otro concentrado (el concentrado de ácido) contiene todos los componentes restantes del dializador, incluida una pequeña cantidad de ácido necesaria para establecer el sistema tampón de bicarbonato en el dializador final.
El ácido suele ser ácido acético, aunque también existen concentrados que contienen ácido cítrico. Se utilizan dos tipos de sistemas de dosificación para preparar el dializado. El primer tipo de sistema de dosificación utiliza bombas con volúmenes de carrera fijos para mezclar el concentrado y el agua y formar el dializado final (figura 10.2a). Dos bombas dosifican los concentrados de ácido y bicarbonato. Una tercera bomba puede medir el agua, como se muestra en la figura 10.2a, o el dializado final. Este tipo de sistema de dosificación es el más común en la actualidad. Se utiliza un sensor de conductividad para controlar la composición del dializado final. El segundo tipo de sistema de dosificación utiliza bombas peristálticas acopladas a monitores de conductividad para ajustar la cantidad de concentrado mezclado con agua para obtener una conductividad preestablecida (Figura 10.2b).
Debido a que la conductividad se utiliza para controlar la bomba de concentrado, estos sistemas incorporan un segundo conjunto de sensores de conductividad para el control de seguridad. Una variación de la dosificación dinámica utiliza un cartucho de polvo, en lugar de líquido, para el concentrado de bicarbonato (Figura 10.2c). Una parte del agua desgasificada calentada se hace pasar por un cartucho que contiene bicarbonato de sodio en polvo. La mezcla del concentrado de bicarbonato resultante con el agua y el concentrado de ácido se controla mediante un monitor de conductividad. Este sistema reduce la manipulación de contenedores de concentrados líquidos por parte del personal de la unidad de diálisis y el riesgo de contaminación bacteriana asociado al concentrado de bicarbonato líquido.
Los diferentes enfoques para preparar el dializador que contiene bicarbonato han dado lugar a una variedad de proporciones de concentrado y agua. Las proporciones de concentrado y agua de uso común incluyen 1:1,225:32,775, 1:1,83:34 y 1:1,72:42,28 (concentrado de ácido:concentrado de bicarbonato:agua). Cada proporción requiere sus propios concentrados de ácido y bicarbonato. Algunas máquinas están diseñadas para utilizarse con una sola relación de proporción, mientras que otras máquinas pueden ajustarse para utilizar diferentes relaciones de proporción. Dado que las máquinas controlan la composición del dializado en función de la conductividad, el uso de concentrados incorrectos puede dar lugar a un dializado de conductividad correcta pero de composición incorrecta. Por lo tanto, si no se utiliza la configuración correcta de la máquina o no se utilizan los concentrados correctos con una máquina determinada, se pueden producir lesiones en el paciente.
El uso de un dializado hipernatrémico al principio de la diálisis puede reducir la incidencia de hipotensión y otras complicaciones intradiálisis al minimizar el desarrollo del desequilibrio osmótico a medida que se elimina rápidamente la urea. Por este motivo, las máquinas para un solo paciente permiten variar la concentración de sodio del dializado según un perfil preseleccionado. Los sistemas de dosificación que utilizan bombas de volumen fijo varían la concentración de sodio del dializado mediante la variación de la velocidad de la bomba de concentrado de ácido. Los sistemas de dosificación dinámicos varían el sodio del dializador cambiando el punto de ajuste del sensor de conductividad en el sistema de control de la conductividad del dializador. Algunas máquinas para un solo paciente también permiten variar la concentración de bicarbonato del dializador.
Hay cada vez más pruebas de que los bajos niveles de contaminantes microbiológicos en el dializador contribuyen a la morbilidad a largo plazo en los pacientes de hemodiálisis. Para ayudar a minimizar dicha contaminación, la mayoría de las máquinas actuales para un solo paciente permiten al usuario la opción de incluir un ultrafiltro en la línea de dializado inmediatamente antes de que éste entre en el dializador. El ultrafiltro, que elimina las bacterias y la endotoxina del dializador, se desinfecta cuando se desinfecta la máquina (véase el material siguiente) y su rendimiento se valida para un tiempo o número de tratamientos determinado.