Labrum glenoideo
Descripción
El labrum glenoideo (ligamento glenoideo) es un borde fibrocartilaginoso unido alrededor del margen de la cavidad glenoidea en el omóplato. La articulación del hombro se considera una articulación esférica. Sin embargo, en términos óseos, la «cavidad» (la fosa glenoidea de la escápula) es bastante superficial y pequeña, cubriendo como mucho sólo un tercio de la «bola» (la cabeza del húmero). La cavidad está profundizada por el labrum glenoideo.
El labrum es de sección triangular, la base está fijada a la circunferencia de la cavidad, mientras que el borde libre es fino y afilado.
Se continúa por encima con el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, que desprende dos fascículos para mezclarse con el tejido fibroso del labrum.
Estructura
El labrum glenoideo es similar al menisco de la rodilla. Es una estructura gomosa fibro-cartilaginosa que rodea la cavidad glenoidea profundizando la cavidad proporcionando estabilidad estática a la articulación glenohumeral. El labrum se describe como una esfera de reloj, con las 12 en punto en la parte superior, las 3 en punto en la parte delantera, las 6 en punto en la parte inferior y las 9 en punto en la parte posterior. Los clínicos pueden invertir las 3 y las 9 en punto para el hombro izquierdo describiendo las 3 en punto en la parte posterior. Esto puede ser confuso, por lo que la Sociedad Europea de Cirujanos de Hombro & Codo (SECEC) ha acordado mantener las 3 en punto en la parte delantera para cualquier hombro.
El labrum glenoideo tiene un grosor de aproximadamente 4 mm y es redondo o triangular en sección transversal.
La cápsula de la articulación glenohumeral se une al labrum glenoideo. El labrum glenoideo es continuo con:
- Superiormente: tendón de la cabeza larga del bíceps braquial
- Anteriormente:banda anterior del ligamento glenohumeral inferior
- Medio: ligamento glenohumeral (de forma variable)
Relevancia clínica
La mayoría de las inestabilidades o síndromes de dolor se asocian a lesiones o cambios morfológicos en el complejo del labrum glenoideo o en la cabeza larga del origen del tendón del bíceps. Las primeras descripciones anatómicas se remontan a Fick en 1910 y desde entonces muchos autores han descrito la anatomía de estas estructuras. Fue Snyder quien introdujo el término de lesiones SLAP, clasificando las alteraciones del labrum superior, anterior y posterior en cuatro grados. Todavía no está claro si todos los cambios descritos y observados artroscópicamente se deben a una lesión adquirida postraumática o si también pueden existir variaciones anatómicas. Para dilucidar este problema, se inspeccionaron macroscópicamente 36 articulaciones de hombro de cadáveres y se seccionaron para su evaluación microscópica. Aquí la glenoides podía dividirse en una zona superior y otra anterosuperior que demostraba una amplia variedad de cambios morfológicos del labrum glenoideo, mientras que los sectores dorsal e inferior de la glenoides mostraban una anatomía relativamente uniforme de una unión firme entre el labrum y la glenoides. Se pudieron identificar cuatro tipos de uniones del tendón del bíceps similares a la descripción dada por Vangsness. Además, se pudo encontrar una variedad de cambios anterosuperiores. Se comprobó que el agujero sublabral descrito por Esch en el ámbito clínico es una variante fisiológica. El conocimiento preciso de la morfología anatómica de la glenoides normal en sus variaciones parece ser necesario para comprender las variantes y permitir distinguir entre las variantes anatómicas fisiológicas y los cambios patoanatómicos en las imágenes y el entorno clínico.
Variantes anatómicas
Las principales variantes se producen en los sectores 1 y 2.
Región superior, o sector 1
Esta es probablemente la zona con más variantes anatómicas. En los sujetos jóvenes, el labrum se adhiere fuertemente al borde de la cavidad glenoidea, pero con la edad se desarrolla un rebaje, aunque no es patológico . Es ciertamente normal mientras quede cartílago articular hasta la inserción más periférica de las fibras labrales.
Región anterosuperior, o sector 2
También aquí hay muchas variantes anatómicas, más o menos relacionadas con la edad. Normalmente, el labrum es redondeado, y móvil con respecto al borde de la Cavidad Glenoidea (Foramen Sublabral o de Weitbrecht).
Las variantes más frecuentes son:
- Libre (13,5%) o sin labrum
- Ligamento glenohumeral medio estrecho, «en forma de cordón», en continuidad con la placa del pie del bíceps (complejo de Buford) (12%) .
Biomecánica
El labrum tiene varias funciones, y 3 en particular:
- Aumenta el área de contacto entre la cabeza del húmero y la escápula, en 2 mm Antero-posteriormente y 4.5 mm Supero-inferiormente;
- Contribuye al efecto «Pistón Viscoelástico», manteniendo una presión negativa intra-articular de -32 mmHg; esto es especialmente efectivo contra el estrés de tracción y, en menor medida, contra el estrés de cizallamiento;
- Proporciona inserción para las estructuras estabilizadoras (Cápsula y Ligamentos Glenohumerales), como un «cruce» fibroso. Labrum y ligamentos están en sinergia en un verdadero complejo, la contribución de cada estructura varía con la posición de la extremidad: en abducción y rotación externa (ABER), el ligamento glenohumeral inferior (IGHL) absorbe el 51% de la tensión, el ligamento glenohumeral superior (SGHL) el 22% y el ligamento glenohumeral medio (MGHL) el 9% .
Evaluación
La capacidad de predecir la presencia de un desgarro del labrum glenoideo mediante la exploración física se comparó con la de la resonancia magnética (convencional y artrográfica) y se confirmó con la artroscopia. En el grupo de estudio había 37 hombres y 17 mujeres (edad media, 34 años). De este grupo, el 64% eran atletas de lanzamiento y el 61% recordaban eventos traumáticos específicos. La evaluación clínica incluyó la historia con atención específica al dolor con actividades por encima de la cabeza, chasquidos y casos de inestabilidad del hombro. La exploración física incluyó las pruebas de aprehensión, reubicación, carga y desplazamiento, signo del surco inferior y manivela. La artroscopia de hombro confirmó los desgarros labrales en 41 pacientes (76%). La resonancia magnética produjo una sensibilidad del 59% y una especificidad del 85%. La exploración física arrojó una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%. La exploración física es más precisa para predecir los desgarros del labrum glenoideo que la resonancia magnética. En esta época de reducción de costes, completar el diagnóstico en la clínica sin costosos estudios auxiliares permite que la atención del paciente se lleve a cabo de la manera más oportuna y económica.
Se describen las diferentes lesiones del labrum glenoideo. Pueden afectar a la parte antero-inferior, a la posterior o a la superior (lesiones SLAP) del labrum. La artrografía por TC es la modalidad de imagen de referencia en este campo de las anomalías del hombro.
Epidemiología
El término SLAP («labrum superior anterior posterior») fue acuñado inicialmente por Snyder y sus colegas al realizar una revisión retrospectiva de una gran muestra de artroscopias de hombro . Aunque se desconoce la verdadera incidencia global de los desgarros SLAP, se ha informado de que la incidencia entre los pacientes sometidos a artroscopia se sitúa entre el 6 y el 26 por ciento .
Clasificación
Inicialmente se describieron cuatro tipos de lesiones SLAP:
- Tipo I demostró un deshilachado degenerativo con inserción intacta del bíceps
- Tipo II, desprendimiento de la inserción del bíceps
- Tipo III, un desgarro en asa de cubo con fijación intacta del tendón del bíceps al hueso
- Tipo IV, un desgarro intrasustancial del tendón del bíceps con desgarro en asa de cubo del labrum superior
Factores de riesgo
En un estudio observacional prospectivo de 544 artroscopias de hombro consecutivas que incluían 139 desgarros SLAP, se asociaron diferentes tipos de desgarros con condiciones o actividades particulares. Los desgarros de tipo I se asociaron a una mayor edad, a la enfermedad del manguito de los rotadores y a la osteoartritis; los desgarros de tipo II se asociaron a los deportes por encima de la cabeza; y los desgarros de tipo III y IV se asociaron a las ocupaciones de alta exigencia . Los autores del estudio no definieron las ocupaciones de alta exigencia ni especularon por qué dichas ocupaciones se asociaban a lesiones de tipo III o IV, ya que en el estudio se identificaron pocas lesiones de este tipo.
Mecanismos de lesión
Dadas estas asociaciones, es probable que los diferentes tipos de lesiones SLAP impliquen diferentes mecanismos de lesión. Según una revisión retrospectiva de 84 desgarros labrales diagnosticados por artroscopia, el mecanismo más común implicaba una lesión de tipo tracción inferior, ya sea por una caída o un tirón repentino al levantar un objeto pesado . Otros mecanismos comunes fueron la dislocación glenohumeral traumática o la abducción y rotación externa repetitiva del hombro (por ejemplo, lanzadores y otros atletas de altura). Un golpe directo en el hombro o una caída sobre una mano extendida también pueden causar un desgarro del SLAP. Una predisposición a sufrir ciertos tipos de lesiones SLAP puede derivarse de comorbilidades subyacentes del hombro, como la inestabilidad multidireccional o los cambios degenerativos crónicos.
Según algunos investigadores, el mecanismo de «peel-back» explica las lesiones labrales de tipo II . En este mecanismo, la tensión excesiva en la fijación del tendón del bíceps cuando el hombro se coloca en abducción y rotación externa máxima conduce a la separación y desgarro del labrum posterior superior de la glenoide. Los atletas que lanzan por encima de la cabeza (p. ej., los lanzadores de béisbol, los jugadores de bolos de cricket) y los obreros que balancean herramientas por encima de la cabeza adoptan con frecuencia esta posición.
Durante los movimientos repetitivos por encima de la cabeza que implican una abducción de 90 grados y una rotación externa máxima, se puede observar un aumento del rango de rotación externa con el tiempo. A menudo, este aumento se asocia con una pérdida de rotación interna, un patrón denominado déficit de rotación interna glenohumeral (GIRD) . Aunque no está claro cómo se desarrolla el GIRD, puede provocar un endurecimiento de la cápsula posterior, que a su vez cambia la mecánica de traslación de la cabeza humeral dentro de la glenoides. Estos cambios pueden provocar un pinzamiento interno y una lesión del labrum posterior.
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio y resultados
Típicamente se necesitan seis meses y a menudo hasta 12 meses para volver a lanzar después de la reparación quirúrgica de una lesión SLAP. La curación no debe apresurarse. El paciente debe pasar por las etapas apropiadas de rehabilitación de forma gradual y los clínicos deben evitar que el paciente progrese prematuramente. Dada la complejidad e importancia de la rehabilitación postoperatoria, los pacientes están mejor servidos si participan en un programa de rehabilitación bajo la supervisión de un fisioterapeuta experto, un entrenador deportivo o un clínico comparable.
El programa de rehabilitación postoperatoria suele dividirse en tres fases:
- Fase 1 Fase de protección máxima (de aproximadamente seis semanas de duración)
- Fase 2 Fase de protección moderada (de aproximadamente seis semanas de duración)
- Fase 3 Fase de protección mínima (de aproximadamente 14 semanas de duración)
Fase 1 Fase de protección máxima
La fase de protección máxima comienza el día después de la cirugía hasta aproximadamente seis semanas. Durante esta fase, el objetivo principal es proteger la reparación quirúrgica de una nueva lesión y minimizar el dolor y la inflamación. El paciente suele llevar un cabestrillo durante las seis semanas; es fundamental evitar cualquier movimiento que cargue el tendón del bíceps. El paciente comienza a realizar ejercicios de amplitud de movimiento (ROM) pasivos y activos asistidos durante esta fase, pero son limitados. El movimiento protegido comienza con un movimiento pasivo por debajo de los 90 grados de flexión y abducción del hombro, y progresa gradualmente después de las dos primeras semanas. El movimiento activo limitado se introduce gradualmente. Hacia el final de esta fase, el paciente comienza a realizar algunos ejercicios básicos de fuerza isométrica.
Fase 2 Fase de protección moderada
La fase de protección moderada comienza aproximadamente en la séptima semana y continúa hasta la semana 12. Durante esta fase, uno de los principales objetivos es recuperar el rango de movimiento activo completo. Alrededor de la semana 10, puede comenzar la carga activa del tendón del bíceps. Si no se obtiene una amplitud de movimiento completa con el programa básico, pueden ser necesarios ejercicios adicionales de estiramiento y movilización. Se utilizan niveles crecientes de resistencia para los ejercicios de la escápula y del manguito de los rotadores. Durante esta fase se realizan ejercicios para desarrollar la fuerza del núcleo.
Fase 3 Fase de protección mínima
La fase de protección mínima comienza aproximadamente en la semana 13 y continúa hasta la 26. Durante esta fase, el paciente puede reanudar gradualmente los lanzamientos o las actividades ocupacionales por encima de la cabeza hasta que se restablezca la función completa. Los lanzamientos desde un montículo pueden comenzar alrededor de 24 a 28 semanas después de la cirugía en la mayoría de los casos. Es fundamental que se logre la plena movilidad del hombro. Antes de reanudar toda la actividad, debe lograrse la fuerza y el movimiento plenos de los estabilizadores escapulares y los músculos del manguito de los rotadores. Para prevenir una nueva lesión, es importante que se evalúe la mecánica de lanzamiento del lanzador y se resuelva cualquier problema, y que se sigan las directrices apropiadas en cuanto al tipo y el número de lanzamientos.
Para el paciente que hace el seguimiento con un médico de atención primaria o de medicina deportiva, el hecho de no progresar a través de las fases en un plazo razonable (aproximadamente tres meses para las fases 1 o 2 y seis meses para la fase 3) merece una consulta con el cirujano ortopédico que realizó la reparación. Asimismo, si el paciente desarrolla un dolor o una disfunción inesperados durante la rehabilitación postoperatoria, debe volver a su cirujano ortopédico para que lo evalúe. El cirujano debe tener la última palabra sobre si el paciente está preparado para reanudar su actividad plena.
Una revisión sistemática de los estudios sobre el tratamiento de los desgarros SLAP de tipo 2 (506 pacientes incluidos) descubrió que el 83% de los pacientes informaron de resultados entre buenos y excelentes tras la reparación quirúrgica. Sin embargo, sólo el 73 por ciento de los pacientes volvieron a su nivel de función anterior, mientras que sólo el 63 por ciento de los atletas que lanzan por encima de la cabeza volvieron a su nivel de juego anterior. Si la reparación primaria falla, la tenodesis del bíceps suele aliviar el dolor. Alrededor del 40 por ciento de los pacientes informan de un resultado excelente con esta cirugía, mientras que aproximadamente el 4 por ciento experimenta complicaciones significativas . Las discapacidades comunes a largo plazo después de una reparación quirúrgica fallida incluyen dolor e inestabilidad con posiciones de hombro por encima de la cabeza o en abducción y rotación externa. No está claro si los desgarros SLAP aumentan el riesgo de osteoartritis glenohumeral.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears