Las instalaciones de inyección supervisada se enfrentan a obstáculos, pero eso no debería detenerlas
Las instalaciones de inyección supervisada (SIF) son entornos interiores limpios en los que las personas pueden consumir drogas previamente obtenidas con la presencia de profesionales sanitarios formados para garantizar métodos de inyección seguros, responder en caso de sobredosis y proporcionar asesoramiento y derivaciones a servicios sociales vitales y opciones de tratamiento. En diez países funcionan más de 100 instalaciones con sanción legal formal, aunque en Estados Unidos no existe legalmente ninguna instalación de este tipo. Numerosas investigaciones han demostrado que los puntos de inyección supervisados reducen las muertes por sobredosis, aumentan la aceptación del tratamiento de la adicción y reducen las molestias sociales. Aunque los puntos de inyección supervisados no son la única respuesta a la crisis de los opiáceos, las ciudades y los estados estadounidenses los están considerando como una forma de llenar un inmenso vacío en el sistema actual de atención y de involucrar a una población muy vulnerable y difícil de alcanzar, reduciendo en última instancia la carga de la salud pública y salvando vidas.
Los puntos de inyección supervisados han estado funcionando en Europa, Canadá y Australia durante décadas, y las pruebas demuestran su eficacia. Estas instalaciones permiten a los pacientes acceder a equipos de inyección estériles para consumir de forma segura las drogas ilegales que han obtenido previamente. La idea es ofrecer a las personas vulnerables un lugar seguro para hacer lo que harían de todos modos, pero en un entorno seguro bajo la supervisión de profesionales preparados con Naloxona, el antídoto contra la sobredosis de opiáceos, en caso necesario. Los lugares también ponen en contacto a las personas, que pueden ser difíciles de captar de otro modo, con el tratamiento y los servicios contra la adicción.
En Estados Unidos, los lugares de inyección segura se han enfrentado durante mucho tiempo a la oposición del público. Sin embargo, a medida que la epidemia de opioides sigue dejando perplejos a los responsables políticos, se ha renovado el interés por estas instalaciones como una intervención que puede salvar vidas. Varias ciudades estadounidenses están liderando la defensa de los puntos de inyección supervisados como respuesta a la epidemia de opiáceos. En Nueva York, Filadelfia, Seattle y San Francisco, las autoridades esperan abrir lugares legalmente autorizados ya en 2019, pero tendrán que superar importantes obstáculos legales y cambiar la opinión pública para que estos planes se hagan realidad. En California, el gobernador acaba de vetar un proyecto de ley que habría permitido la apertura de centros de inyección supervisada en San Francisco, y se están estudiando proyectos de ley similares en Massachusetts y Colorado, pero es probable que se enfrenten a la conocida barrera de una opinión pública desfavorable. Seattle parece estar más avanzada: las autoridades han dado luz verde a lo que será el primer centro de inyección segura (SIF) del país, aunque todavía hay que obtener la financiación y las instalaciones, y el calendario de apertura es indeterminado. Al no existir ningún SIF legal en Estados Unidos, y al seguir siendo un tema muy controvertido entre el público y los funcionarios políticos, es hora de reconsiderar la filosofía que hay detrás de esta intervención, y por qué los estadounidenses se oponen tanto.
Por qué los SIF son controvertidos
Los expertos en salud recomiendan desde hace tiempo enfoques de reducción de daños, como los programas de intercambio de agujas, como intervenciones exitosas para combatir la epidemia de opioides y contener la propagación de ciertas infecciones virales, como el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C. Mientras que los programas de intercambio de agujas han ganado aprobación federal y tracción en todos los Estados Unidos (que ahora operan en 33 estados), los sitios de inyección supervisada siguen siendo muy controvertidos y estigmatizados. Las preocupaciones públicas y políticas son claras: los puntos de inyección supervisados promueven el consumo de drogas, llevarán a los consumidores de drogas a los barrios en los que se encuentran, es moral y legalmente incorrecto fomentar y permitir el consumo de drogas, etc. Esta batalla pone de manifiesto el impacto social de la guerra contra las drogas y de un país que criminaliza la adicción. Desde el punto de vista de las políticas estadounidenses de no tolerancia a las drogas, permitir que la gente consuma drogas en un espacio seguro y supervisado parece contrario a la intuición. Pero los puntos de inyección seguros desafían el statu quo. Este enfoque, argumentan sus defensores, no consiste en permitir el consumo de drogas, sino en salvar las vidas de quienes ya son vulnerables y adictos a las drogas. Y si el objetivo es salvar vidas, será necesario un enfoque más compasivo que incluya la reducción de daños. El modo en que se enmarca esta cuestión influye en las opciones de intervención y política, y los defensores siguen apoyando que se trate el abuso de drogas y la adicción como una cuestión de salud, en lugar de una cuestión penal.
Aunque pedir a los funcionarios, junto con el público en general, que acepten tácitamente el consumo de drogas ilegales es un reto aparentemente imposible, nunca ha habido un mayor impulso para trabajar fuera del sistema de justicia penal para mitigar el consumo de drogas. A medida que el número de víctimas mortales sigue aumentando a causa de la epidemia de opioides, muchos sostienen que ha llegado el momento de adoptar una nueva perspectiva que abarque todos los enfoques basados en pruebas para reducir las muertes por opioides, aunque desafíe nuestro instinto de tratar el consumo de drogas de forma penal. Dado que es evidente que los puntos de inyección supervisada seguirán enfrentándose a una ardua batalla para cambiar la opinión pública, es importante dejar que la investigación hable por sí misma.
Encontrar a las personas donde están funciona
El marco en el que se basan los puntos de inyección supervisada se basa en la filosofía de encontrar a las personas donde están. Las personas pueden acudir a un espacio limpio y sin prejuicios en el que se les proporciona una aguja estéril para inyectarse drogas previamente obtenidas bajo la supervisión de trabajadores sanitarios, que están preparados para intervenir si el paciente sufre una sobredosis y aconsejan a los pacientes sobre sus opciones de tratamiento. Se ha demostrado que estas instalaciones reducen los comportamientos de riesgo al inyectarse, la transmisión de infecciones sanguíneas, las muertes por sobredosis y las molestias asociadas a la inyección en público (como inyectarse al aire libre y desechar las agujas en el vecindario). Las instalaciones también se jactan de haber aumentado la inscripción de los clientes en los servicios de tratamiento del uso de sustancias, lo que demuestra que las instalaciones pueden funcionar como conectores eficaces para el tratamiento de la adicción, el asesoramiento y otros servicios. Los SIF no sólo pueden salvar vidas, disminuir las molestias públicas, detener la propagación de infecciones transmitidas por la sangre y conseguir que las personas reciban tratamiento, sino que también ahorran dinero y reducen la carga de salud pública de la adicción. Un análisis realizado en San Francisco calcula que por cada dólar gastado en los puntos de inyección supervisada se ahorrarían 2,33 dólares en gastos médicos de urgencia, de aplicación de la ley y otros, lo que supone un ahorro anual de 3,5 millones de dólares. Otro informe de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins concluyó que la apertura de un solo centro de inyección supervisada en Baltimore ahorraría a la ciudad 6 millones de dólares anuales. Estos beneficios fiscales se derivan de una menor utilización de ambulancias y hospitales, la prevención de infecciones y la posibilidad de tratar un gran número de sobredosis in situ. Además, este informe estima que un SIF podría inscribir a más de 100 nuevas personas en tratamiento cada año, lo que reduciría significativamente el consumo de drogas, en lugar de fomentarlo como sugiere la opinión pública.
El éxito internacional de los centros de inyección supervisada está muy claro, y estos estudios que estiman el impacto que tendrían los SIF en las ciudades estadounidenses demuestran resultados similares. La investigación sugiere que estos espacios no fomentan ni aumentan los comportamientos ilícitos, sino que reducen el uso compartido de agujas y las prácticas de inyección inseguras, y llevan a espacios seguros, limpios y supervisados a personas que quedan expuestas a la violencia y a la posible muerte cuando se inyectan en la calle. Al encontrarse con la gente donde está, las instalaciones de inyección supervisada conectan a las personas con los recursos que salvan vidas, frenan los comportamientos ilícitos e inseguros y, en última instancia, reducen los costes públicos asociados a la adicción y las sobredosis.
Salvando los obstáculos legales
Aunque la opinión pública sigue siendo un obstáculo para el desarrollo de las instalaciones de inyección segura, la legalidad de dichas instalaciones está en gran medida sujeta a interpretación. No hay leyes que autoricen o prohíban explícitamente los SIF, pero el reto sigue estando en cómo los funcionarios locales, estatales y federales interpretan las leyes estatales y federales sobre la posesión de drogas y el mantenimiento de instalaciones para el consumo de drogas ilegales. Los expertos sugieren que el clima político determinará si la autorización de un SIF sería desafiada a nivel local o federal.
Al examinar el clima político, no hay duda de que la administración de Trump es un oponente vocal de los sitios de inyección supervisada, llegando a haber amenazado con acciones legales contra las ciudades y los estados que los permiten. El vicefiscal general Rod Rosenstein también ha criticado los sitios y ha advertido a los funcionarios que los sitios son ilegales bajo la ley federal. Dos secciones de la Ley Federal de Sustancias Controladas podrían interpretarse para prohibir un SIF: La sección 844, que prohíbe la posesión de drogas, y la sección 856, (conocida coloquialmente como el «Estatuto de la Casa del Crack») que prohíbe mantener a sabiendas un lugar con el fin de consumir ilegalmente una sustancia controlada. No obstante, cabe señalar que las fuerzas de seguridad federales rara vez se centran en la simple posesión por parte de los individuos, que sería el caso de todos los individuos que utilizan un SIF, y las intervenciones de salud pública no eran el objetivo previsto del «Crack House Statute». Se cree que la naturaleza ambigua de cómo se aplicarían estos estatutos convierte la consideración legal más importante en una consideración política: ¿ignorarían los legisladores federales y la aplicación de la ley, si la aceptación está fuera de la mesa, un SIF autorizado por el estado o la ciudad? El clima político actual sugiere que la administración Trump no planea mirar hacia otro lado.
Entonces, ¿qué deben hacer los funcionarios que quieren probar los SIF como una intervención en respuesta a la crisis de opioides, pero temen las represalias del Departamento de Justicia de los Estados Unidos? Hay algunas opciones para avanzar.
- Autorización estatal para perseguir el desarrollo de los SIF. Las legislaturas estatales tienen autoridad para sancionar el funcionamiento de los SIF, y tienen el deber de proteger y preservar el bienestar de sus ciudadanos. La autorización estatal explícita es el camino ideal, ya que elimina la incertidumbre en torno a la legalidad de los SIF en todo el estado y protege a los clientes y al personal de los SIF de las presiones o interferencias policiales. La autorización estatal también es la opción más sólida para resistir un desafío del gobierno federal.
- Autorizar los SIF a través de la acción del poder ejecutivo estatal. Las agencias de salud y los gobernadores de todos los estados tienen autoridad para dictar normas para proteger la salud pública; de hecho, así es como algunos estados, como Indiana, implementaron los intercambios de agujas en primer lugar. Los comisionados de salud del estado y los gobernadores podrían aprobar reglamentos u órdenes ejecutivas para autorizar los SIF, aunque estos podrían ser vulnerables a los desafíos legales si se interpreta que están fuera de la autoridad del poder ejecutivo.
- Autorizar los SIF a nivel local. Los gobiernos locales tienen la discreción de implementar programas que tengan evidencia razonable de efectividad para combatir los desafíos de salud existentes. Al igual que los programas de intercambio de jeringuillas autorizados por los gobiernos locales han estado operando en ciudades de todo el país sin autorización estatal, la autorización de los SIF podría venir de un alcalde, un comisionado de salud local o un consejo de la ciudad. Este enfoque, sin embargo, tendría el apoyo más débil frente a un desafío federal o estatal. Además, el acuerdo implícito entre las partes interesadas sería crucial si se adoptara un enfoque local para garantizar que el personal y los clientes del SIF no fueran arrestados o cerrados.
Independientemente de la ruta que tomen los funcionarios, bajo la administración actual cualquier autorización del SIF probablemente acabará ante un juez federal. Esto hace que sea aún más importante avanzar en la legislación de los SIF, ya que una sentencia oficial aclararía gran parte de la ambigüedad legal y potencialmente abriría un camino claro para la implementación generalizada de los SIF.
Qué sigue para los SIF
Los obstáculos a los que se enfrentan los centros de inyección supervisada son enormes. Sin embargo, con la vasta evidencia de los beneficios de los SIF que salvan vidas y ahorran costos, los defensores de la reforma de la política de drogas deben impulsar sus esfuerzos. A nivel nacional, las organizaciones profesionales deben ayudar a cambiar las cosas respaldando públicamente la intervención y continuando la investigación sobre su impacto. Además, las asambleas legislativas estatales deberían proponer proyectos de ley para autorizar las instalaciones de inyección supervisada y, en los estados en los que esto no sea posible, las ciudades deberían encargarse de autorizar estos lugares a nivel local. Los defensores, los investigadores y los legisladores deberían prestar mucha atención a ciudades como Seattle que están allanando el camino.
Con la administración de Trump rechazando activamente el concepto de SIF, es importante recordar que las ciudades y los estados no necesitan la aprobación federal para establecer estas instalaciones. La epidemia de opioides no se resolverá con el enfoque de «mano dura contra el crimen» de la administración Trump y la negativa a reconocer la eficacia de las soluciones de reducción de daños. Aunque la opinión pública y los desafíos legales siguen siendo obstáculos importantes, es hora de que los responsables políticos reconsideren las instalaciones de inyección supervisada como una intervención crucial basada en la evidencia para mitigar la epidemia de opioides.