Manejo quirúrgico de los cálculos vesicales: revisión de la literatura
REVISIÓN
Manejo quirúrgico de los cálculos vesicales: revisión de la literatura
Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
Urólogo, División de Urología, HC/FM/USP
IIUrólogo, Jefe, Grupo de Litiasis y Endourología, División de Urología, HC/FM/USP
IIProfesor, Urología, HC/FM/USP
Correspondencia
ABSTRACT
Los cálculos vesicales son poco frecuentes y en la mayoría de los casos se producen en hombres adultos con obstrucción de la salida de la vejiga. Actualmente, existen pocos datos sobre el mejor tratamiento de esta enfermedad. El objetivo de esta revisión es discutir algunos aspectos de la patogénesis y los enfoques de tratamiento de la litiasis vesical. Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos de la «National Library of Medicine» / pubmed con las siguientes palabras clave y descriptores «bladder» o «vesical» asociado a «calculus», «stone» o «lithiasis», y «cystolithotripsy «. Se identificaron ciento setenta y un artículos. Los artículos fueron evaluados de forma independiente por dos revisores expertos en urolitiasis. Se incluyeron en el estudio cuando se informó claramente de los resultados, las complicaciones y el seguimiento. Finalmente, 32 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Existen varias opciones para el tratamiento de la litiasis vesical, pero no hay ensayos aleatorios que las comparen. En cada uno de ellos se describen diferentes tasas de pacientes libres de cálculos, a saber: litotricia extracorpórea por ondas de choque (75-100%), cistolitotricia transuretral (63-100%), cistolitotricia percutánea (89-100%) y cirugía abierta (100%). El abordaje percutáneo tiene menor morbilidad, con resultados similares al tratamiento transuretral, mientras que la litotricia extracorpórea tiene la menor tasa de eliminación de cálculos y se reserva para pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Palabras clave: Litiasis. Cálculos en la vejiga urinaria. Urolitiasis. Terapéutica. Litotricia.
INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria afecta aproximadamente al 5% de la población occidental 1. Los cálculos están formados de calcio en el 70% de los casos, de ácido úrico en el 20%, de fosfato amónico magnésico (estruvita) en el 10% y de cistina y menos del 1% 2. La orina es una solución estable y cualquier variación en el grado de saturación, del pH urinario y de la concentración de los inhibidores de la cristalización puede alterar el equilibrio existente y dar lugar a la urolitiasis 3.
Los cálculos vesicales son raros en los países desarrollados y en los adultos se asocian con mayor frecuencia a la obstrucción de la salida de la vejiga, a una infección crónica o a la presencia de un cuerpo extraño intravesical 4. Pueden aparecer en la infancia y están relacionados con la desnutrición, especialmente en una dieta pobre en proteínas 5. En cuanto a la presentación clínica, los cálculos vesicales pueden ser asintomáticos. Sin embargo, en más del 50% de los pacientes pueden aparecer síntomas como dolor suprapúbico, disuria, hematuria, chorro de orina débil y entrecortado, vacilación, polaquiuria, urgencia y dolor en el glande 6,7.
Actualmente, hay pocos datos sobre el mejor enfoque para los cálculos vesicales. El objetivo de este estudio fue informar sobre algunos aspectos de la patogénesis y principalmente discutir el tratamiento de la litiasis vesical.
METODOS
Realizamos una amplia investigación en la base de datos de la «National Library of Medicine» / Pubmed. Se investigaron las siguientes palabras clave: «vesical» o «bladder» asociado a «calculus», «stone» o «lithiasis», y «cystolithotripsy». Se identificaron otros trabajos a partir de las referencias de los artículos encontrados. La fecha de publicación no fue un criterio de exclusión. Se identificaron ciento setenta y un artículos. Sólo se revisaron los estudios en inglés y en humanos. Dos revisores expertos en urolitiasis evaluaron de forma independiente un total de 67 artículos. Éstos se incluyeron cuando se informaba claramente de los resultados, las complicaciones y el seguimiento. Finalmente, 32 estudios cumplieron los criterios de inclusión (Figura 1). Como no se dispone de estudios aleatorios, la mayoría de los comentarios de esta revisión se basaron en series de casos o estudios de cohortes comparativos. Se buscó realizar un análisis crítico de los datos actuales disponibles en relación con el tratamiento de la litiasis vesical.
Patogenia de los cálculos vesicales
A. Adultos
La obstrucción de la salida es el principal factor etiológico en más del 75% de los casos de litiasis vesical 8, que proporciona estasis e infección, cambio del pH urinario, sobresaturación de la orina y nucleación heterogénea, con formación de cálculos. Esta afección suele afectar a los hombres mayores de 50 años, siendo la hiperplasia benigna de próstata (HBP) la causa más común, seguida de la estenosis uretral y el adenocarcinoma de próstata. Estos cálculos están formados por ácido úrico, oxalato de calcio o fosfato amónico de magnesio (estruvita). Este último está asociado a la infección por bacterias «rompedoras» de la urea. Generalmente, los cálculos son únicos, pero pueden ser múltiples en el 25-30% de los casos 9.
La infección del tracto urinario puede estar asociada a la patogénesis de la litiasis vesical en el 22-34% de los casos, y Proteus sp. es el microorganismo más comúnmente aislado en los cultivos de orina 8. Proteus y algunas cepas de Pseudomonas y E. coli producen ureasa, que hidroliza la urea, dando lugar a amoníaco y dióxido de carbono, elevando el pH y favoreciendo la sobresaturación urinaria y la precipitación de cristales de fosfato amónico magnésico 9.
B. Niños
La deficiencia nutricional de vitamina A, magnesio, fosfato y vitamina B6, asociada a una baja ingesta de proteínas y a una dieta rica en carbohidratos está implicada en la patogénesis de la litiasis vesical pediátrica 6. Además, la deshidratación, la diarrea, la fiebre y la infección pueden reducir la producción de orina y aumentar la cristalización 6. Estas condiciones acidifican la orina y contribuyen a la formación de cálculos vesicales 5. La litiasis vesical endémica infantil suele asociarse a cálculos de ácido úrico, aislados o asociados a oxalato cálcico. No obstante, el fosfato de calcio puede estar presente 10.
Tratamiento
A. Adulto
En el tratamiento de la litiasis vesical hay que tener en cuenta el tamaño y la composición del cálculo, las comorbilidades del paciente, la presencia de cirugías previas y las anomalías anatómicas del tracto urinario inferior, los costes, así como el equipamiento disponible. La eliminación del factor causal es obligatoria para el éxito terapéutico 7.
La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) es un, con la ventaja de ser un procedimiento no invasivo 11. Sin embargo, trata la etiología y puede no promover la eliminación de todos los fragmentos del cálculo. La eficacia está asociada al tamaño de los cálculos y los mejores resultados se obtienen cuando son menores de 2 cm 11. Por lo tanto, la LEOC es el tratamiento estándar para la mayoría de los adultos con urolitiasis y se considera una buena opción para los pacientes con cálculos pequeños y alto riesgo quirúrgico.
Pasamos a los estudios reportados de LEOC en el tratamiento de la litiasis urinaria. Dado que no hay estudios prospectivos, la mejor evidencia hasta la fecha se basa en los retrospectivos. Bhatia et al. 11, en una serie de 18 pacientes con litiasis urinaria, obtuvieron una fragmentación completa en el 77,7% y el 99,9% de los casos tras una y dos rondas de LEOC, respectivamente. Husain et al. 12 describieron el uso de la LEOC en el tratamiento de cálculos vesicales de más de 2,0 cm (tamaño medio de 3,5 cm) en 24 casos. Todos fueron sometidos a una evacuación endoscópica de los fragmentos inmediatamente después de la LEOC, obteniendo así un 83% de pacientes libres de cálculos. Delaskas et al. 13 trataron a 52 pacientes con LEOC y obtuvieron una fragmentación completa en el 88,4% de los casos tras una sesión, y un aumento del 5,7% tras una segunda sesión. Fue necesaria una cistoscopia para evacuar los cálculos en el 17% de los pacientes. Kostakopoulos et al. 14 informaron de un 72% de pacientes libres de cálculos tras la LEOC en una serie de 36 casos. García Cardoso et al. 15 realizaron la LEOC en 45 pacientes y, después de una a cinco sesiones, el 99,4% de los pacientes estaban libres de litiasis, el 13% de los pacientes requirieron asistencia por cistoscopia. Kojima et al. 16 informaron de resultados menos que satisfactorios en el tratamiento del cálculo urinario en 17 hombres con LEOC. Obtuvieron una fragmentación completa en nueve casos (52%) con una sola sesión y en otros cuatro casos (23%) con dos sesiones. Trapeznikova et al. 17 describieron una serie de 52 pacientes con HBP y cálculos vesicales que se sometieron a la LEOC antes de la resección transuretral de la próstata (RTUP). Después de una a tres sesiones de LEOC, se obtuvo una fragmentación completa o parcial de los cálculos en todos los casos, lo que acortó y facilitó el procedimiento endoscópico posterior (Tabla 1).
El desarrollo de instrumentos endourológicos más finos y fáciles de usar ha hecho que los procedimientos transuretrales y percutáneos sean extremadamente atractivos para los urólogos y los pacientes. El enfoque endourológico clásico en el tratamiento de la litiasis urinaria se basa en la fragmentación y eliminación de los cálculos a través de la uretra. La fragmentación se obtiene a partir de fuentes de energía mecánica/balística, ultrasónica, electrohidráulica o láser. Varios estudios han demostrado la superioridad del láser de holmio: YAG en comparación con otros métodos de litotricia 14-19. Un-in et al. 18 compararon 23 pacientes sometidos a litotricia con láser de holmio: YAG con diez pacientes tratados con litotricia balística. Todos los pacientes estaban libres de cálculos, pero el uso de los procedimientos con láser de holmio proporcionó tratamientos más rápidos y eficaces para los cálculos grandes. Teichman et al. 19 informaron de su experiencia en el tratamiento de cálculos mayores de 4,0 cm con láser de holmio en 14 pacientes. La duración media de la anestesia fue de 57 minutos, todos los pacientes estaban libres de cálculos y fueron dados de alta el primer día postoperatorio. Shah et al. 20 describieron su experiencia con la RTUP simultánea y la cistolitotricia endoscópica con láser de holmio. Treinta y dos hombres con cálculos vesicales de un tamaño medio de 3,5 cm y una media de 52 gramos de próstata se sometieron al procedimiento combinado. Todos quedaron libres de cálculos, la estancia media en el hospital fue de 35,8 horas y los autores concluyen que éste puede ser el tratamiento de elección para los pacientes con HBP y cálculos vesicales. Kara et al. 21 comunicaron el uso del láser holmium transuretral en la cistolitotricia bajo anestesia local en 13 pacientes con cálculos vesicales mayores de 3,0 cm (tamaño medio de 3,6 cm), obteniendo un 100% de pacientes libres de cálculos, un tiempo quirúrgico medio de 51 minutos y una estancia hospitalaria media de 2,3 días. A los 17 meses de seguimiento, no hubo ningún caso de retención urinaria ni de estenosis uretral. Razvi et al. 22 compararon la eficacia de la litotricia mecánica, ultrasónica y electrohidráulica en un grupo de 106 pacientes con cálculo vesical. Según los autores, todos los métodos fueron eficaces, pero el ultrasonido fue mejor para los cálculos más grandes y duros. La tasa de éxito fue del 88%, 63% y 90% para los métodos ultrasónico, electrohidráulico y mecánico, respectivamente. Sin embargo, la tasa de complicaciones fue mayor con la litotricia mecánica (9%) que con la ultrasónica (ninguna) o la electrohidráulica (6%). De nuevo, la mejor evidencia disponible procede de estudios retrospectivos.
Otro tema de interés en la cirugía transuretral es el diámetro de la vaina (dispositivo) utilizado en la cirugía, especialmente en los hombres debido al riesgo de estenosis uretral. 23 Sathaye describió el uso transuretral de un nefroscopio (vaina de 24 Fr) en cuatro pacientes (tres hombres y una mujer) para el tratamiento de cálculos vesicales de más de 10 cm. Todos los pacientes estaban libres de cálculos y no hubo complicaciones en esta pequeña serie, por lo que los autores concluyeron que se trata de un método eficaz y de baja morbilidad. Ener et al. 24 compararon el uso del cistoscopio transuretral (16 Fr) con el nefroscopio (24 Fr) en un grupo de 43 pacientes. Los pacientes se dividieron en dos grupos: 22 pacientes (grupo 1) fueron sometidos a cistolitotricia con el nefroscopio y 21 pacientes (grupo 2) fueron operados con el cistoscopio. En el grupo 1, el tiempo operatorio fue más corto (48 x 68 min., P <0,01) y durante los tres meses de seguimiento no hubo ninguna estenosis uretral. Los autores concluyeron que, en el caso de los cálculos vesicales grandes, el nefroscopio es eficaz y agiliza el procedimiento, y afirmaron que se requiere un seguimiento más prolongado para confirmar la seguridad del procedimiento.
La introducción de técnicas percutáneas ha aumentado el arsenal terapéutico de los cálculos vesicales. El procedimiento consiste en el abordaje del cálculo mediante una punción suprapúbica, evitando así el traumatismo uretral. Recientemente se han comunicado pequeñas series con buenos resultados. Al igual que en los estudios con ESWL y cistolitotricia transuretral, no hay estudios prospectivos que describan los resultados del abordaje percutáneo. Ikari et al. 25 informaron de una tasa de éxito del 89% en 36 pacientes tratados con cistolitotricia ultrasónica percutánea. Wollin et al. 26 comunicaron una tasa de éxito del 100% y ninguna complicación en 15 pacientes tratados por vía percutánea. Demeriel et al. 27 comunicaron los resultados de la cistolitotricia percutánea mediante litotricia neumática en un grupo de 72 pacientes con disfunción vesical neurógena (42 adultos y 30 niños). Los cálculos tenían un tamaño medio de 5,5 cm en los adultos y de 3,2 cm en los niños. El tiempo medio de la operación fue de 20 minutos, todos los pacientes quedaron libres de cálculos y no hubo complicaciones intra o postoperatorias importantes. Tzortzis et al. 28 publicaron los resultados del tratamiento percutáneo de cálculos vesicales con anestesia local. Se operaron 31 pacientes, con un éxito del 96,7%, observándose fiebre y hematuria en los pacientes uno y cinco, respectivamente. Sofer et al. 29 informaron del uso combinado de los enfoques percutáneo y transuretral en cálculos vesicales gigantes. En este procedimiento, dos urólogos trabajaron simultáneamente, uno en cada acceso. La principal ventaja de esta técnica es la reducción del tiempo quirúrgico. Doce pacientes con cálculos de un tamaño medio de 6,0 cm fueron tratados con éxito, con un tiempo operativo medio de 56 minutos y una estancia hospitalaria media de 2,7 días. Los autores concluyeron que el acceso combinado puede acortar el tiempo operatorio, siendo seguro en el tratamiento de cálculos grandes. La tabla 2 resume los resultados del enfoque endourológico en el tratamiento de los cálculos vesicales.
Los estudios comparativos entre las distintas modalidades terapéuticas son escasos. Bhatia et al. 30 trataron a 128 pacientes con cálculos vesicales, cinco con cirugía abierta, 80 por vía endoscópica y 43 con LEOC. La cirugía abierta fue 100% eficaz en la eliminación de los cálculos vesicales, aunque exigió una estancia hospitalaria media de 5,2 días. La litotricia endoscópica tuvo la mayor tasa de complicaciones (25%), incluyendo perforación vesical, hemorragia y estenosis uretral, y una estancia hospitalaria media de 2,4 días. La LEOC fue la que tuvo una estancia hospitalaria más corta, con una media de 20 horas, aunque cuatro (9%) de los pacientes necesitaron sesiones repetidas para la fragmentación completa del cálculo.
Tugcu et al. 31 compararon la cistolitotricia con el abordaje percutáneo transuretral en pacientes sometidos a RTUP con cálculo vesical. Treinta y dos pacientes fueron tratados mediante resección transuretral, mientras que 25 fueron abordados percutáneamente. El tiempo medio de la operación fue significativamente más largo en el acceso transuretral; tres (7%) de esos pacientes tuvieron cálculos residuales y requirieron un segundo abordaje, y otros tres (7%) desarrollaron una estenosis uretral en el seguimiento. Los autores concluyeron que el abordaje percutáneo es más seguro, rápido y eficaz. Aron et al. 32 realizaron un estudio similar en el que compararon el acceso transuretral con el percutáneo para cálculos vesicales de más de 3 cm. Diecinueve pacientes fueron sometidos a una cistolitotricia transuretral y 35, a una percutánea. En ambos grupos, la RTUP se realizó simultáneamente. El tiempo operatorio fue de nuevo mayor en el acceso transuretral, y tres pacientes tuvieron cálculos residuales y uno desarrolló una estenosis uretral. Los autores concluyeron, de nuevo, que el abordaje percutáneo era más seguro, rápido y eficaz.
B. Niños
La cirugía abierta se consideró el tratamiento de referencia de la litiasis vesical en pacientes pediátricos durante mucho tiempo, ofreciendo excelentes tasas de éxito 6. Abarchi et al. 33 obtuvieron un 100% de pacientes libres de cálculos en una serie de 70 niños con cálculos vesicales.
El desarrollo de equipos más pequeños, asociado a una mayor experiencia de los endurólogos con procedimientos mínimamente invasivos, ha llevado a un mayor número de abordajes endoscópicos de los cálculos vesicales en pacientes pediátricos. Si en los adultos no hay buenos estudios prospectivos, en los niños la situación no es diferente. Ramakrishnan et al. 34 describieron su experiencia con el láser de holmio transuretral en niños utilizando un ureteroscopio de 8 Fr. Veintitrés pacientes con cálculos menores de 4 cm (tamaño medio de 2,7 cm) fueron tratados con un éxito del 100%, sin complicaciones importantes y sin recidivas en un seguimiento medio de 42 meses. Salah et al. 35 abordaron por vía percutánea a 155 niños menores de 14 años con cálculos de entre 0,7 y 4,0 cm (media de 2,3 cm). Todos los pacientes estaban libres de cálculos sin complicaciones importantes, con un tiempo operativo medio de 20 minutos (5-60 minutos) y una estancia hospitalaria media de 2,7 días (2-5 días). Gan et al. 36 informaron de su experiencia con niños menores de un año. Quince niños con una edad media de 8,2 meses (3,0 a 11,5 meses) y cálculos medios de 1,4 cm (0,9 a 2,2 cm) fueron tratados por vía percutánea. Todos los niños estaban libres de cálculos, con un tiempo medio de intervención de 25 minutos y una estancia media en el hospital de 2,8 días. Al-Marhoon et al. 37 compararon los procedimientos endourológicos con la cistolitotomía abierta en niños con una edad media de cinco años (2-15 años) y cálculos vesicales de un tamaño medio de 2,8 cm (0,7 a 5,0 cm). Cincuenta y tres pacientes fueron tratados por cistolitotomía abierta y 54 por acceso transuretral o percutáneo. Todos los pacientes estaban libres de cálculos y el tiempo operatorio fue similar entre los grupos. La estancia hospitalaria fue significativamente menor en los niños sometidos al abordaje endourológico (2,6 frente a 4,8 días, p <,05). Además, las complicaciones tempranas y tardías sólo se produjeron en los niños tratados por acceso endourológico, con cuatro casos de fístula urinaria y una estenosis uretral. Los autores concluyeron que, aunque la duración de la estancia es mayor con la cirugía abierta, ésta es más segura.
En el tratamiento de la litiasis vesical pediátrica, no se puede olvidar la prevención. En zonas endémicas es muy importante realizar una reeducación alimentaria, aumentando el consumo de fósforo, proteínas, vitaminas y magnesio. Una dieta equilibrada, eliminando el exceso de hidratos de carbono y aumentando el contenido proteico, combinada con una buena hidratación, puede contribuir a la reducción de la litiasis urinaria en la mayoría de los niños 6.
Los cálculos en los reservorios urinarios
Los cálculos en los pacientes con derivación urinaria representan un reto para los urólogos, debido a la presencia de importantes cambios anatómicos. Es obligatorio que el cirujano conozca el tipo de derivación y el mecanismo de continencia de cada caso 38. En la mayoría de los casos, se utiliza el colon o el íleon derecho para establecer un reservorio de gran volumen y baja presión. Básicamente, los mecanismos de drenaje urinario pueden incluir el vaciado de Valsalva a través de la uretra, el autosondaje o el vaciado asociado a la defecación (ureterosigmoidostomía) 38.
Los factores que predisponen a la formación de cálculos en los reservorios son la estasis urinaria, la bacteriuria y la producción crónica de moco 38. Kaefaer et al. 39 estudiaron a 207 pacientes con aumento de la vejiga o desviación urinaria e informaron de la aparición de cálculos en el 15% de los reservorios en un tiempo medio de 3,6 años, la mayoría de estruvita 39. Woodhouse et al. 40, en un estudio retrospectivo de 146 pacientes con enterocistoplastia, reportaron una incidencia de 15,8% de cálculos en los reservorios urinarios, y el tiempo promedio para su formación de 45 meses. En este estudio, el 56% de los cálculos se extrajeron por vía percutánea y el 46% (cálculos mayores de 5 cm) por cirugía abierta. En todos los casos, los cálculos estaban compuestos por estruvita.
En pacientes con reservorio urinario ortotópico, el tamaño del cálculo puede dificultar el abordaje transuretral, y la cirugía abierta se convierte en el tratamiento más clásico. En los pacientes con derivaciones cutáneas continentes, en los que el mecanismo de continencia se construye con segmentos ileales imbricados, las pequeñas manipulaciones pueden causar incontinencia o estenosis 38, prefiriéndose entonces el acceso percutáneo 41-43.
Lesnic et al. 41 comunicaron una pequeña serie con el abordaje percutáneo en siete pacientes con aumento de la vejiga. Se utilizó un trocar laparoscópico de 10-12 mm para introducir un nefroscopio rígido y fragmentar los cálculos. Todos los pacientes estaban libres de cálculos, sin complicaciones. Páez et al. 42 trataron percutáneamente a 12 pacientes con derivación urinaria, obteniendo un 100% de pacientes libres de cálculos y sin complicaciones, con un seguimiento medio de 24 meses. Natalin et al. 43 asociaron la dilatación percutánea con un trocar laparoscópico para el tratamiento de los cálculos en el reservorio urinario. Cinco pacientes fueron tratados con éxito con este acceso combinado, quedando libres de cálculos durante un seguimiento medio de 32,4 meses.
El algoritmo para el tratamiento de los cálculos vesicales sugerido por los autores se muestra en la figura 2.
CONCLUSIÓN
El abordaje percutáneo tiene menor morbilidad, con resultados similares al tratamiento transuretral. La LEOC tiene las tasas más bajas de eliminación de cálculos y se reserva para pacientes con alto riesgo quirúrgico y cálculos menores de 2 cm.
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Correspondencia a:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail: [email protected]