Metástasis esqueléticas

Metástasis esqueléticas

Las metástasis esqueléticas (también conocidas como metástasis óseas) son frecuentes y provocan una morbilidad importante en los pacientes con enfermedad metastásica. Aunque el diagnóstico suele ser sencillo, sobre todo porque en muchos casos hay una historia bien documentada de malignidad metastásica, a veces pueden simular una enfermedad benigna u otras neoplasias primarias.

Terminología

Es importante tener en cuenta que, aunque solemos hablar de metástasis óseas, en sentido estricto la mayoría de estas lesiones son metástasis en la médula ósea, y las metástasis que se originan en el propio hueso cortical son mucho menos frecuentes ref. De hecho, la mayoría de las metástasis que vemos en el hueso cortical han invadido directamente desde el hueso esponjoso/médula ósea y en las radiografías y TC a menudo no son visibles hasta que se ha producido la afectación del hueso cortical ref.

Epidemiología

Las metástasis óseas representan el 70% de todos los tumores óseos malignos, y se observan en un gran número de cánceres primarios, aunque el cáncer de pulmón, el cáncer de mama, el carcinoma de células renales y el cáncer de próstata representan aproximadamente el 80% de todas las metástasis óseas 1. Esto se debe no sólo a la propensión de estos tumores a metastatizar en el hueso, sino también al hecho de que son algunos de los tumores más comunes.

Presentación clínica

La mayoría de las metástasis en el hueso son asintomáticas. Los síntomas pueden surgir en varios escenarios 1,3:

1. dolor óseo local
2. masa de tejido blando que da lugar a:
   • compresión directa de estructuras adyacentes por masa de tejido blando extraósea (por ej.ej. compresión de la médula)
   • masa palpable
   • deformidad
3. fractura patológica

En la mayoría de los casos el diagnóstico de enfermedad metastásica es ya conocido. Si no existe un tumor primario conocido, o si hay dudas sobre el diagnóstico (por ejemplo, si no hay metástasis conocidas o si el aspecto de las imágenes es inusual), una biopsia ósea suele permitir el diagnóstico definitivo.

Las pruebas de laboratorio tienen un valor limitado, pero a menudo demuestran un aumento del calcio sérico y de la fosfatasa alcalina 1,3. También puede haber un aumento de la excreción de hidroxiprolina 3.

Patología

La principal vía de diseminación del tumor al hueso es la hematógena, aunque también se observa la diseminación linfática (por ejemplo, tumores pélvicos que se extienden a los ganglios paraaórticos, y luego directamente al hueso cf. la diseminación hematógena más común de los mismos tumores) 3. Aunque la extensión directa de los tumores en el hueso tampoco es infrecuente (por ejemplo, los tumores de la cavidad oral en la mandíbula o los tumores de Pancoast en la primera costilla o en las vértebras torácicas superiores), esto no suele considerarse enfermedad metastásica ref.

Independientemente de la vía de propagación, las metástasis provocan tanto pérdida como formación de hueso, en cantidades variables. La primera se debe probablemente a la destrucción enzimática directa y a la activación de los osteoclastos. La segunda puede deberse a la formación de hueso estromal (formación de hueso dentro del sustrato tumoral; el caso de las metástasis de cáncer de próstata) o a la formación de hueso nuevo reactivo, que representa la respuesta del hueso normal adyacente a la presencia del tumor y es similar a la formación de callo 3.

Distribución

La distribución de las metástasis esqueléticas refleja aproximadamente la distribución de la médula roja, lo que presumiblemente refleja un mayor flujo sanguíneo en la médula roja en comparación con la amarilla. Así, las metástasis suelen encontrarse en:

• vértebras
  • especialmente el cuerpo vertebral posterior, extendiéndose a los pedículos (ver: metástasis vertebrales)
• pelvis
• fémur proximal
• húmero proximal
• cráneo

Las metástasis distales al codo y a la rodilla son claramente infrecuentes (ver metástasis esqueléticas apendiculares distales).

Características radiográficas

Las metástasis esqueléticas incitan invariablemente una mezcla de reabsorción y formación ósea y, por tanto, pueden adoptar uno de los tres patrones, dependiendo del proceso dominante:

1. Metástasis líticas
2. Metástasis escleróticas
3. Metástasis mixtas líticas y escleróticas

Además, las metástasis pueden tener diferentes características morfológicas:

• difusa
• focal
• expansiva (véase: metástasis óseas explosivas)

Radiografía simple

Al igual que ocurre con otras lesiones óseas, las metástasis esqueléticas pueden ser difíciles de identificar en las radiografías simples, ya que se requiere una pérdida mineral ósea extensa (30-50%) antes de que la pérdida de densidad sea visible radiográficamente 1.

En muchos otros casos la lesión es visible debido a la destrucción de la corteza, o a la presencia de esclerosis visible.

Es importante señalar que, a diferencia de los tumores óseos primarios, en general las metástasis no incitan ninguna reacción perióstica o sólo una limitada. La excepción ocasional a esta regla general incluye el cáncer de próstata, algunas neoplasias gastrointestinales, el retinoblastoma y el neuroblastoma 3.

TC

La TAC no tiene un papel en la evaluación primaria de la presencia de metástasis (excepto en áreas difíciles de visualizar como la columna vertebral) pero es excelente para definir la extensión de la afectación ósea y para ayudar a evaluar el riesgo de fractura patológica.

RM

La RMN de cuerpo entero no se utiliza mucho pero es muy sensible a la sustitución de la médula ósea normal 2.

Medicina nuclear

Gammagrafía ósea

Las gammagrafías óseas son la modalidad de imagen rutinaria más sensible para tratar de identificar tanto las lesiones escleróticas como las líticas 1. En la mayoría de los casos demuestran un aumento de la captación (punto caliente) aunque ocasionalmente (en lesiones puramente líticas muy agresivas) puede ser visible un defecto fotopénico (punto frío). Un superescaneo es también un posible patrón cuando la enfermedad metastásica extensa y difusa da lugar a un aumento uniforme de la captación 3.

Tratamiento y pronóstico

En general, el tratamiento puede considerarse sistémico (por ejemplo, quimioterapia o terapia hormonal) o local (por ejemplo, radioterapia o cirugía). El tratamiento del dolor también suele ser una parte importante del tratamiento de los pacientes con metástasis óseas.

Una regla general es que existe un alto riesgo de fractura patológica si la lesión es dolorosa, >2,5 cm de tamaño y afecta a >50% del hueso. Existen sistemas de clasificación más formales, aunque el aumento de la afectación cortical es probablemente el factor más importante 4,5:

• Clasificación de Mirels
• Criterios de Harrington

No se puede hacer una única afirmación con respecto al pronóstico de los pacientes con metástasis óseas, ya que éste variará enormemente en función del tumor primario.

Diagnóstico diferencial

Desgraciadamente, no existen características específicas de las metástasis, aunque a menudo el diagnóstico es sencillo en el contexto de una neoplasia avanzada conocida y de múltiples lesiones.

Cuando no hay antecedentes de neoplasia, pero las lesiones líticas son múltiples en un paciente de edad avanzada, el principal diagnóstico diferencial es el mieloma múltiple.

Cuando no se presentan características útiles (en otras palabras, una lesión solitaria en un paciente que, por lo demás, se supone que está bien) hay que tener en cuenta numerosas entidades:

• Tumor benigno y maligno
• infección
• traumatismo
• osteonecrosis

El diferencial puede estrecharse según las apariencias y las localizaciones específicas:

• Metástasis óseas líticas
• Metástasis óseas escleróticas
• Metástasis óseas mixtas líticas y escleróticas
• Lesión ósea expansiva
• Lesión ósea solitaria
  • Lesión ósea solitaria esclerótica
  • Lesión ósea solitaria lucente:
  • Lesión esclerótica solitaria