Ortoestética: Una solución a la reabsorción externa

Ortoestética: Una solución a la reabsorción externa

Cuando los pacientes presentan lesiones, que pueden ser de etiología cariada, inmunocomprometida o traumática, hay que valorar muchas variables antes de poder dar un tratamiento definitivo. Las opciones para los dientes que tienen un pronóstico dudoso a largo plazo debido a la reabsorción interna o externa1 incluyen la odontología restauradora, las prótesis parciales fijas, las prótesis removibles, los implantes con extracción inmediata y colocación de implantes, o los implantes con un protocolo escalonado.

Con la plétora de opciones disponibles, corresponde a cada profesional educar al paciente en cuanto al pronóstico de cada opción de tratamiento, así como las limitaciones del mismo, y satisfacer los objetivos requeridos del paciente.

Este estudio de caso destacará una solución de tratamiento basada en la evidencia para un defecto de reabsorción externa estéticamente desafiante.

INFORME DE CASO
Una mujer de 56 años se presentó con una clasificación ortodóntica de Clase II, División 2. Tenía diastemas distales a los caninos y un segmento maxilar anterior retroinclinado (Figura 1). Se había blanqueado semanalmente durante más de 20 años. Decía sentir un saliente en las superficies linguales de sus dientes maxilares anteriores, y un día el saliente desapareció y sintió «algo raro» en la línea de las encías. La etiología de su reabsorción podría haberse debido a la actividad de blanqueamiento a largo plazo, ya que no informó de antecedentes de traumatismos, ortodoncia o cualquier otro incidente relacionado con sus dientes anteriores.

Figura 1. Una foto preoperatoria de cara completa del paciente (Clase II, División 2).	Figura 2. La vista retraída preoperatoria.
Figura 3. Una foto preoperatoria del diente nº 9, que muestra la reabsorción interna.	Figura 4. Una vista de perfil de la sonrisa, mostrando incisivos retroinclinados.

Figura 5. Figura 5. Vista de perfil derecha, en la que se aprecia un gran diastema distal al diente nº 6.

La paciente presentaba una lesión de reabsorción externa en la parte lingual del diente nº 9, cuyo pronóstico a largo plazo era de regular a malo (véase el recuadro de la página 108). Se realizó un estudio para evaluar el hueso disponible para un implante, un pilar y una restauración con corona. Los incisivos retroinclinados de la paciente, junto con un biotipo gingival delgado y una sonrisa gingival, junto con un tono de esmalte casi translúcido, requerían la evaluación de la ortodoncia con (o sin) una rehabilitación cosmética de los dientes anteriores para restaurar sus dientes y su sonrisa a un nivel más ideal de estética, protegiendo al mismo tiempo un diente nº 9 gravemente comprometido. 9 (Figuras 2 a 5).

Esta paciente tenía una discrepancia ortodóntica y ortopédica, así como un diente anterior fallido secundario a una reabsorción externa. La corrección ortodóncica habría llevado al menos 1,5 años, y las fuerzas ejercidas sobre los dientes podrían haber provocado más cambios de reabsorción y la pérdida de un diente anterior.2

Figuras 6a a 6d. Fotos de la pestaña de sombra para el laboratorio.

Figura 7. A partir del encerado de diagnóstico se realizó una matriz de extracción transparente que se muestra aquí sobre los dientes.

¿Extraer o no el diente anterior?
Complicaciones del ángulo agudo entre el implante y el pilar
La sustitución del implante del diente nº 9, con el ángulo resultante entre el pilar y el implante debido a una clasificación ortodóntica de Clase II, División 2, habría dificultado la colocación del implante y la rehabilitación protésica. Además, si se hubiera considerado la colocación de un implante, el biotipo gingival delgado, la calidad y cantidad de hueso, y la línea de la sonrisa alta habrían hecho que esta rehabilitación estética fuera un reto. Por último, el frecuente blanqueamiento de la paciente y la dificultad para igualar el color hacían que la rehabilitación estética integral fuera una solución más predecible para estos innumerables problemas. El uso de múltiples guías de color no podía aproximarse a una coincidencia cercana si se optaba por una solución de un solo diente (Figura 6).

Figura 8a. La mordedura de palo (Blu-Mousse ).	Figura 8b. El registro de la mordedura secuencial (Blu-Mousse).
Figura 9. La sombra del muñón de las preparaciones.	Figura 10. Se utiliza un protector retractor de tejidos para proteger la marginación de las preparaciones.

Se solicitó una consulta de endodoncia, se diagnosticó una reabsorción externa y el paciente decidió intentar salvar el diente con terapia endodóntica y rehabilitación estética. Al finalizar los tratamientos mencionados, se confeccionaría y entregaría una férula nocturna para ayudar a prevenir cualquier daño por bruxismo o parafunción. La selección de los colores del esmalte, como parte del trabajo preoperatorio, se realizó antes de la preparación para que el esmalte no se deshidratara. Se utilizaron varias guías de colores para evaluar un tono, un croma y un valor naturales para los dientes blanqueados que presentaba. Después de tomar fotos con las lengüetas de las guías de color estándar y revisarlas (Figura 6), el equipo del laboratorio fabricó varias lengüetas de color personalizadas que también se utilizaron para evaluar y finalizar los colores dentales finales y la translucidez.

Después de tomar una transferencia de arco facial e impresiones de alginato, se fabricó un encerado de diagnóstico (Glidewell Laboratories). Se fabricó una matriz transparente sobre un modelo de piedra del encerado y se utilizó para evaluar los dientes y crear una guía de preparación antes de la reducción dental inicial (Figura 7). Esta plantilla transparente se rellenó con material provisional de bisacrilo (Integrity Multi-Cure ) y se asentó suavemente sobre los dientes. Una mordida con palo, utilizando material de registro de mordida (Blu-Mousse ), aseguró que el plano incisal sería paralelo al suelo y paralelo a las líneas interpupilares, así como marcando las líneas medias para proporcionar un medio para comenzar nuestro proceso de comprobación de la mordida. Para ello, se aplicó un chorro de Blu-Mousse en las superficies oclusales y se colocó un bolo adicional delante de los dientes anteriores. A continuación, se introdujo un aplicador con punta de algodón en el Blu-Mousse y se niveló mientras el paciente miraba directamente al médico para que quedara paralelo a la línea interpupilar. También se hizo una mordida maestra secundaria que se modificó después de cada 2 o 3 preparaciones.

Resorción interna: Etiología, biología, tratamientos y revisión de la literatura

Ariel S. Winter

La pérdida de tejido duro dental, como la dentina y el cemento debido a la actividad odontoclástica, se conoce como reabsorción cervical externa (ECR). La ECR es el fenómeno de reabsorción menos conocido. Se ha descrito como reabsorción cervical invasiva, odontoclastoma, reabsorción cervical periférica y reabsorción radicular externa subepitelial, por nombrar algunos.3-6

Se cree que la etiología de la ECR surge del daño a la capa protectora de cemento por debajo de la unión epitelial. Entonces se produce una migración de osteoclastos que reabsorben la superficie radicular y pueden migrar por debajo y hacia la corona clínica. En este caso, no había antecedentes de traumatismo, ortodoncia, blanqueamiento intracoronal o terapia periodontal, que se han sugerido como causas de ECR. Sin embargo, esta paciente realizó un extenso blanqueamiento de sus dientes vitales, y esto puede haber sido una etiología del proceso de reabsorción.3,7

El blanqueamiento intracoronal se ha documentado como un factor predisponente para la ECR. El mecanismo por el que esto ocurre, según Rotstein et al,7 es que los defectos en la CEJ podrían dar lugar a que el peróxido de hidrógeno de la cámara pulpar en un diente tratado endodónticamente se escape a la superficie dental externa a través de los túbulos dentinarios que pueden desnaturalizar la dentina y provocar una respuesta inmunológica de reabsorción. Se puede extrapolar que el blanqueamiento prolongado durante muchos años con cubetas de blanqueamiento también podría irritar las superficies radiculares expuestas, provocando ECR a través del mismo mecanismo y la inmunorrespuesta resultante.4,8 Por lo tanto, el blanqueamiento prolongado puede crear los mismos problemas de reabsorción que el blanqueamiento intracoronal (pero esto requiere más investigación).

El diagnóstico de ECR suele comenzar con una mancha rosada en la que el tejido blando ha invaginado en el defecto dentro del cemento. La paciente tenía una decoloración rosada en la parte lingual del diente nº 9 que se detectó en una visita de rutina. El paciente fue remitido a un endodoncista que utilizó además radiografías y CBCT para localizar la lesión. El diente fue tratado con terapia endodóntica y agregado de trióxido mineralizado (MTA) para detener la lesión y proporcionar un área de protección para la adhesión antes de la fabricación de restauraciones de cobertura total.

El diagnóstico de ECR a partir de caries radicular puede hacerse clínicamente observando que el defecto no era pegajoso a un explorador y la caries no estaba presente. La base de la lesión era dura y firme, con un sonido distintivo al raspar la dentina frente a la caries blanda.

El uso de radiografías con la técnica de paralaje puede ayudar aún más a distinguir entre reabsorción externa e interna. Con un defecto de reabsorción interna, la lesión permanece centrada dentro del canal independientemente del ángulo de exposición de los rayos X. El defecto de ECR se moverá cuando se mueva el cabezal del tubo de rayos X.2,9,10 Para diagnosticar la ECR, se recomienda tomar radiografías desde múltiples ángulos para confirmar la lesión en ubicaciones mesiales, bucales y distales para evitar la superposición sobre el canal. En la reabsorción externa, el conducto radicular puede seguir rastreándose a pesar de la superposición de la lesión sobre el sistema de conductos.11 El tratamiento de la ECR depende de la localización, la gravedad y la extensión de la lesión.12 El uso de la CBCT para diagnosticar y rastrear la ECR está aumentando y puede ser de especial importancia a la hora de diagnosticar la ECR en la parte labial y lingual de las superficies radiculares.13,14

Clasificación de la ECR
La ECR puede clasificarse, según Heithersay,3 de la siguiente manera: Las lesiones de clase I son lesiones pequeñas con mínima penetración en la dentina. Las lesiones de clase II son lesiones de reabsorción bien definidas e invasivas que están cerca de la cámara pulpar coronal pero con poca extensión radicular. Las lesiones de clase III son más profundas, invaden la dentina coronal y se extienden hasta el tercio coronal de la estructura radicular. Las lesiones de clase IV son lesiones grandes que se extienden mucho más allá del tercio coronal o un tercio AG del conducto radicular. Por definición, los defectos de clase IV no son restaurables y tienen un mal pronóstico (véase la tabla 1. Reabsorción externa).

Las opciones de tratamiento incluyen:
1. No tratar y vigilar la lesión
2. Extracción inmediata o retardada con presencia de síntomas
3. Erupción ortodóncica forzada
4. Restauración de las lesiones con terapia endodóncica si la lesión penetra hasta la cámara pulpar o el conducto

El paciente que nos ocupa presentaba una maloclusión de Clase II, División 2 y oclusión traumática con una dentición severamente retroinclinada. Se descartó la erupción forzada, así como la intervención ortodóncica, ya que estas fuerzas podrían exacerbar el proceso de reabsorción. El tamaño de esta lesión, de clase II según Heithersay3 , penetraba cerca de la pulpa coronal con una lesión reabsorbente bien definida que no penetraba en la estructura radicular radicular (Figuras 21 y 22).Heithersay3 ha informado de una tasa de éxito del 100% en el tratamiento de las lesiones de ECR de clase I y II y de una tasa de éxito del 77,8% con las lesiones de clase III.

La naturaleza, la ubicación y el tamaño de la lesión permitieron al endodoncista tratar el diente y reparar el defecto con MTA antes de la rehabilitación protésica. Había suficiente estructura dental para permitir una férula de al menos 4,0 mm que facilitara el uso de coronas totalmente cerámicas para proteger el defecto de ECR.

Las preparaciones se completaron en el lado derecho del paciente, dejando los dientes nº 8 y 9 sin preparar para asegurar un tope anterior positivo. A continuación se recortó la mordida maestra, se inyectó Blu-Mousse y se asentó la mordida para registrar los dientes recién preparados. El registro de la mordida con Blu-Mousse se recortó cuidadosamente, y el procedimiento se repitió en el lado izquierdo del paciente. A continuación, se prepararon los dientes nº 8 y 9 y (de nuevo) se rebasó la mordida para que hubiera una mordida segmentada, así como una mordida de bastón sin tocar para que el equipo de laboratorio la utilizara para verificar el registro de la mordida (figura 8). A continuación, se capturaron los colores de la dentina con fotos que incluían las pestañas de la guía de colores (Figura 9). Obsérvese el respeto que se ha prestado a los tejidos mediante una cuidadosa retracción a través del uso de instrumentos de retracción gingival. No sólo se preservaron los cenitales gingivales, sino que se mantuvo la anatomía interproximal de las papilas con retracciones gingivales (Tanaka Dental) (Figura 10).

Los provisionales se realizaron inyectando un material provisional de bis-acrilo (Integrity Multi-Cure) en una matriz de masilla (Sil-Tech ) (Figura 11) elaborada a partir del encerado de diagnóstico aprobado.

La capacidad de realizar una rehabilitación estética predecible requiere que se dé tiempo a los tejidos blandos para sanar y madurar. Dar a las restauraciones provisionales una «prueba de conducción» permite a los pacientes evaluar la estética, la fonética y la función antes de colocar las restauraciones definitivas y, además, permite tener una plantilla confirmada intraoralmente para la restauración prototípica (Figura 12). Este material de bisacrilo fotopolimerizable o de doble polimerización es resistente y adquiere un gran brillo una vez pulido. La figura 13 muestra el contorno de las restauraciones antes del glaseado y el pulido.

Figura 11. La matriz Sil-Tech Putty (Ivoclar Vivadent) con material provisional Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative).	Figura 12. Tejido curado, después de un mes en los provisionales.
Figura 13. Los provisionales, antes de la tinción y el esmaltado.	Figura 14. Se tomó una impresión de polisiloxano de vinilo (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) de las preparaciones.
Figura 15. Coronas de disilicato de litio (IPS e.max ) el día de la cementación.	Figura 16. Una foto postoperatoria de 3 años de las restauraciones de disilicato de litio (IPS e.max).

Figura 17. Vista oclusal de las restauraciones de 3 años.

Los provisionales cuidadosamente fabricados permitieron que las tablas guía anteriores personalizadas recrearan los contornos linguales adecuados en los provisionales aprobados y en las restauraciones finales. El uso de una técnica de doble cordón, un material de polisiloxano de vinilo (VPS) de calidad (Aquasil Ultra Xtra ) que presenta hidrofilia y una alta resistencia al desgarro, y un tiempo de trabajo que da al operador 5 minutos completos para inyectar cuidadosamente el material en una aplicación de lavado/bandeja proporcionaron una excelente impresión maestra (Figura 14). Además, una mordida en barra, una mordida maestra y fotos del muñón y del color del esmalte proporcionaron al equipo del laboratorio dental todo lo necesario para crear las restauraciones ideales.

Inmediatamente después de la cementación, las restauraciones de disilicato de litio en capas (IPS e.max ) mostraron una simetría de forma y función sin sangrado y con tejidos gingivales bien curados (Figuras 15 a 18). Sin embargo, dado que este caso no puede afirmarse como una resolución exitosa del problema de este paciente sin demostrar la longevidad del trabajo realizado, se comparten aquí las fotos postoperatorias de 3 años para documentar el equilibrio morfológico, la guía bilateral de los caninos (como se diseñó y probó en la restauración provisional) y la guía anterior lograda para el paciente (Figuras 19 y 20). Los contornos de los tejidos blandos de la paciente se han mantenido estables, y la vista oclusal muestra contornos normalizados y el mantenimiento de la integridad cuspal. La paciente estaba tan satisfecha con la estética de su rehabilitación a los 3 años del postoperatorio como cuando se cementó por primera vez (Figuras 16 a 20). La radiografía periapical y la CBCT, tomadas a los 3 años del postoperatorio, demuestran la falta de extensión del ECR, así como la íntima cobertura de las coronas totalmente cerámicas (IPS e.max) (Figuras 21 a 22). Las fotos del postoperatorio de 3 años compartidas aquí demuestran la rehabilitación cosmética bien mantenida de este caso complejo y estéticamente comprometido (Figura 23).

Figura 18. La vista de la sonrisa a los 3 años del postoperatorio.	Figura 19. La guía canina derecha a los 3 años del postoperatorio.

Figura 20. La guía canina izquierda a los 3 años del postoperatorio. La guía canina izquierda a los 3 años del postoperatorio.

Figura 21. La radiografía periapical de 3 años después de la reparación de la reabsorción y la restauración.	Figura 22. Una CBCT que muestra la extensión de la reabsorción cervical externa de Clase II.

Figura 23. Fotos pre y postoperatorias de la rehabilitación estética.

COMENTARIOS FINALES
Algunos pacientes tienen problemas estéticos que no son fácilmente susceptibles de ser tratados con implantes debido a la posición desfavorable de los dientes. La mentalidad creativa puede ofrecer a menudo soluciones que enmascaren las malposiciones ortodóncicas u ortopédicas al tiempo que facilitan los resultados estéticos deseados.

Si este caso se hubiera restaurado con un implante de un solo diente o de la forma en que se restauró con un tratamiento endodóntico, una restauración de reabsorción cervical externa (ECR) y coronas tradicionales, depende de la formación, la habilidad, la filosofía y el juicio. Sin embargo, al considerar también los deseos estéticos del paciente, las soluciones se centran más en él. Ahora, si el incisivo central falla, ya se ha documentado y registrado el color de los dientes, y se ha fabricado y conservado una pestaña de color de porcelana personalizada para imitar su color de porcelana más difícil. El ángulo y el perfil de emergencia del diente nº 9 es un ángulo y un perfil de emergencia positivos, por lo que facilitará la rehabilitación de los implantes sin tener que crear un ángulo agudo entre el implante y el pilar en el futuro.

Por último, y quizás lo más importante, se ha creado una guía canina protectora que allanará el camino para una restauración de implantes exitosa sin oclusión traumática ni parafunción como la que había presentado inicialmente. Por lo tanto, se ha preparado el escenario para el éxito y, en caso de un futuro fracaso, todavía estamos preparados para el éxito en caso de que se requiera una rehabilitación con implantes. Recuerde que si no se planifica, el caso puede fracasar. Este artículo demuestra cómo la odontología mejorable15 puede incorporarse a un plan de tratamiento actual para ayudar al paciente a conseguir resultados predecibles ahora y en el futuro, en caso de que falle el diseño inicial.

La evaluación de la literatura sobre ECR proporcionó una etiología convincente de la lesión de este paciente, así como un análisis basado en la evidencia de las opciones de tratamiento protésico. A esta paciente se le indicó que dejara de blanquearse los dientes y que llevara su protector bucal para evitar una parafunción que pudiera comprometer el éxito de su rehabilitación estética y funcional.

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Lectura recomendada
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El Dr. Winter, licenciado en 1988 por la Facultad de Odontología de la Universidad de Minnesota, mantiene una consulta privada en Milwaukee. Es maestro en la AGD, diplomado en la Junta Americana de Implantología Oral/Odontología de Implantes y en el Congreso Internacional de Implantólogos Orales, y miembro de la Academia Americana de Odontología de Implantes. Da conferencias sobre temas de odontología mejorable, planificación de tratamientos avanzados y odontología general como especialidad. Se puede contactar con él visitando hamptondentalassociates.com o por correo electrónico en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..

La Sra. Winter es una estudiante de odontología de tercer año en la Facultad de Odontología de la Universidad de Marquette en Milwaukee. Se puede contactar con ella por correo electrónico en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..

Divulgación: Los autores no informan de ninguna divulgación.

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