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G&H ¿Qué técnicas endoscópicas existen actualmente para la extirpación de los pólipos de colon?

PD En la actualidad, las principales técnicas endoscópicas disponibles para la extirpación de pólipos de colon son la polipectomía, la resección endoscópica de la mucosa (REM) y la disección endoscópica de la submucosa (DES).

G&H ¿Cómo se realiza la REM y cuándo debe utilizarse?

PD La REM se realiza con un lazo para capturar el tejido objetivo. A continuación se utiliza una corriente electroquirúrgica para transeccionar el tejido captado, aunque recientemente se ha descrito una REM con asa fría. Se suele inyectar en el espacio submucoso para elevar la lesión, pero no siempre es necesario; algunas técnicas, como la REM subacuática, no requieren la inyección en la submucosa. Si la lesión es mayor de 15 a 20 mm, normalmente hay que extirparla por partes. El principal uso de la REM es la extirpación de pólipos displásicos de más de 10 mm.

G&H ¿Cómo se realiza la DES y cuándo debe utilizarse?

PD La DES se realiza inyectando líquido en la submucosa y creando una incisión alrededor del perímetro de la lesión, para luego disecar cuidadosamente la lesión de las capas más profundas. Se utilizan varios instrumentos especializados (cuchillas de ESD) para realizar el procedimiento. El uso de la DES sigue evolucionando a medida que mejora la técnica. En Japón y Europa existen directrices que ofrecen recomendaciones específicas sobre el uso adecuado de la DES. Aunque existen sutiles diferencias entre las dos directrices, en términos generales, la DES se aprueba para las lesiones que tienen una alta probabilidad de que el cáncer invada la submucosa superficial y para las lesiones que no pueden eliminarse mediante REM debido a la fibrosis en el espacio submucoso o a las recidivas posteriores a la REM. En la actualidad, no existen directrices específicas de EE.UU. para el uso de la DES.

G&H ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes asociados a cada técnica?

PD Cada técnica tiene sus propias ventajas e inconvenientes. La REM es relativamente sencilla de realizar, utiliza un número limitado de dispositivos y tiene un largo historial de éxito en la mayoría de las lesiones displásicas y precancerosas. La principal desventaja de la REM es que se requiere una resección fragmentaria para las lesiones más grandes, lo que impide, en algunos casos, una evaluación histopatológica precisa y puede comprometer la curación. En consecuencia, algunos pacientes tratados con la REM pueden requerir una cirugía adicional, mientras que si hubieran sido tratados con la DES, podrían haberse curado. La otra desventaja importante de la REM es que tiene una alta tasa de recidiva de la lesión, que oscila entre el 15% y el 20%, lo que requiere una terapia adicional.

La principal ventaja de la DES es que permite la resección en bloque de cualquier tipo de lesión, independientemente de su tamaño. La extirpación de toda la lesión en una sola pieza es un principio oncológico básico y conlleva las ventajas de una evaluación histológica y una estadificación precisas, la determinación de la resección curativa y una tasa de recidiva muy baja, inferior al 1%. Sin embargo, la DES es técnicamente más exigente que la REM y requiere conocimientos avanzados de endoscopia. Además, la DES es un procedimiento más largo asociado a una mayor tasa de perforación en comparación con la REM. Afortunadamente, la gran mayoría de las perforaciones causadas por la DES pueden tratarse con éxito mediante endoscopia sin necesidad de cirugía.

G&H ¿Qué acontecimientos adversos se asocian a estas técnicas?

PD Los acontecimientos adversos tanto para la REM como para la DES son similares, aunque se producen en una proporción diferente. La tasa de perforación es de aproximadamente el 0,5% al 1% para la REM y de aproximadamente el 5% para la DES. Puede producirse una hemorragia tardía, y la tasa es aproximadamente la misma para ambos procedimientos.

G&H ¿Ha evaluado algún estudio la rentabilidad a corto y largo plazo de las 2 técnicas?

PD Los estudios han evaluado la relación coste-eficacia de la REM y la DES en comparación con la cirugía, y esos resultados han mostrado un ahorro de costes significativo con los enfoques endoscópicos.

G&H ¿Qué formación es necesaria para realizar la REM y la DES?

PD Ambos procedimientos son técnicas endoscópicas avanzadas, y se necesita una formación específica. Aunque la REM se etiqueta con frecuencia como más fácil de realizar, sigue siendo un procedimiento bastante complejo. Los estudios han demostrado que se necesitan más de 100 procedimientos de REM antes de alcanzar la parte más plana de la curva de aprendizaje. La curva de aprendizaje de la DES es aún más pronunciada, ya que el procedimiento requiere tiempo y esfuerzo dedicados. La formación en ESD es especialmente difícil en los Estados Unidos, donde la tutoría no está necesariamente disponible. Por lo tanto, en los Estados Unidos, los endoscopistas que desean formarse en la DES siguen un camino evolutivo hacia la competencia. Este camino suele implicar la participación en talleres prácticos como los organizados por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, el autoestudio en modelos animales y la observación de expertos, lo que actualmente requiere visitas a un centro de gran volumen en el sudeste asiático. Después de estos pasos iniciales, los endoscopistas entrenados deben realizar primero la DES en los casos más fáciles, como las lesiones localizadas en el estómago distal y el recto.

G&H ¿Por qué la DES es la modalidad preferida en los países asiáticos, mientras que la REM se prefiere en los países occidentales?

PD La DES se desarrolló en Japón porque ese país tiene la mayor prevalencia de cáncer gástrico del mundo. Los endoscopistas japoneses extirpaban el cáncer gástrico precoz mediante REM y los resultados eran insatisfactorios, sobre todo debido a las bajas tasas de curación y de recidiva. Por ello, empezaron a explorar alternativas endoscópicas mínimamente invasivas a la REM. La DES ha revolucionado el tratamiento del cáncer gástrico temprano y ahora es la modalidad preferida en todo el mundo. Tras el éxito en el estómago, el uso de la DES se ha extendido al esófago y al colorrectal, y en Japón este procedimiento se realiza de forma rutinaria en estas zonas. En Occidente ha habido reticencias a la hora de adoptar la DES debido a la menor prevalencia del cáncer gástrico; sin embargo, los endoscopistas se han dado cuenta de que la DES puede ser una técnica muy útil en todo el tracto gastrointestinal. En los últimos años, ha habido un gran entusiasmo por adoptar la DES en los Estados Unidos, lo que ha llevado a un aumento de las oportunidades de formación, a la disponibilidad de nuevos dispositivos y al reconocimiento por parte del gastroenterólogo practicante del valor de la DES.

En este momento, las técnicas de resección endoscópica son la modalidad preferida para el tratamiento de las lesiones displásicas y cancerosas tempranas en todo el tracto gastrointestinal. Tanto la DES como la REM contribuyen al manejo exitoso de estas lesiones, y cada paciente debe ser tratado con la técnica más apropiada en su caso. Por lo tanto, ambas técnicas deben ser adoptadas y estar a disposición de nuestros pacientes.

G&H ¿Cuáles son las prioridades de la investigación en este campo?

PD Una de las principales prioridades es demostrar la eficacia y seguridad de la DES en la población occidental. Además, cada vez se dispone de más dispositivos nuevos, y sería beneficioso documentar los resultados con estos dispositivos mejorados. Por último, debe examinarse la rentabilidad de la DES en comparación con la cirugía o con la REM.