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Manejo

El manejo del estreñimiento tiene como objetivo aliviar el malestar del paciente, restaurar y mantener una evacuación intestinal satisfactoria y cómoda, prevenir los síntomas relacionados con el estreñimiento o los laxantes (por ejemplo, náuseas, hinchazón y dolor abdominal), mejorar la sensación de control de los hábitos intestinales del paciente y preservar la comodidad y la dignidad (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Las intervenciones se basan en cierto modo en el pronóstico y en lo angustioso que sea el estreñimiento para el paciente. Los enfoques de gestión pueden incluir medidas complementarias no farmacológicas, pero se centran en las intervenciones farmacológicas.

Medidas no farmacológicas

Hay escasa evidencia sobre las modificaciones del estilo de vida (por ejemplo, asegurar la privacidad y la comodidad del paciente, recomendar al paciente que intente defecar a la misma hora cada mañana o después de comer) y la fibra dietética (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) para los pacientes con cáncer. Aumentar los líquidos orales y el ejercicio puede no ser útil (o posible). La fibra tiene un beneficio limitado y no puede prevenir o tratar la OCI, que requiere laxantes profilácticos (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). Del mismo modo, sugerir un suplemento de fibra a un paciente anoréxico y ligeramente deshidratado con una enfermedad avanzada es contraproducente, porque la fibra puede empeorar la saciedad temprana y requiere beber mucho líquido para ser eficaz (Larkin et al., 2008). Los resultados de un meta-análisis de cinco estudios que examinaron el efecto de la fibra dietética en el estreñimiento concluyeron que la ingesta de fibra aumentó significativamente el número de deposiciones, pero no mejoró la consistencia de las heces, el uso de laxantes o las deposiciones dolorosas (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Estos autores sugirieron que la fibra dietética podría ser eficaz para el estreñimiento leve a moderado, pero no grave. Los pacientes relativamente sanos y con buen pronóstico pueden encontrar recetas de suplementos de fibra caseros (para ver ejemplos, véase http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Estudios observacionales, informes de casos y revisiones clínicas sugieren que el masaje abdominal puede ser otra medida coadyuvante útil para el estreñimiento en pacientes de cuidados paliativos, individuos de edad avanzada, pacientes con lesión de la médula espinal o aquellos con íleo postoperatorio (Sinclair, 2011). Hay pruebas de los efectos fisiológicos del masaje abdominal para aumentar la motilidad gastrointestinal y las secreciones digestivas, relajar los esfínteres, acortar el tiempo de tránsito gastrointestinal, disminuir las molestias abdominales y mejorar la carga rectal, lo que aumenta la sensación de tener que defecar (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). Un estudio prospectivo descubrió que el masaje abdominal no era eficaz de forma inmediata, pero después de 8 semanas, los pacientes del grupo de masaje presentaban una reducción significativa de los síntomas gastrointestinales y de las molestias abdominales y un aumento de las deposiciones frente al grupo de control (Lamas et al., 2009). Las enfermeras investigadoras concluyeron que el efecto retardado del masaje abdominal complementa a los laxantes. Los clínicos pueden enseñar el masaje abdominal a los pacientes o a los cuidadores, lo que mejora la autogestión y la relajación de los pacientes (Andrews & Morgan, 2013). Muchos sitios web explican clara y sucintamente el procedimiento, y la mayoría tienen ilustraciones útiles (para ver ejemplos, consulte https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg o http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Terapia farmacológica

Los agentes farmacológicos para el estreñimiento incluyen productos laxantes orales, de venta libre (OTC), supositorios rectales y enemas, y metil-naltrexona (un fármaco parenteral recetado; consulte la Tabla 3). Los productos orales se clasifican en agentes aumentadores de volumen, ablandadores de heces, laxantes estimulantes y laxantes osmóticos. Hay pocos estudios controlados aleatorizados sobre laxantes en el ámbito del cáncer o de los cuidados paliativos, y la selección de laxantes se basa en gran medida en la experiencia clínica y en las recomendaciones de los expertos. Todos los laxantes y la metilnaltrexona están contraindicados en pacientes con sospecha de obstrucción intestinal (Woolery et al, 2008).

Agentes aglutinantes: Los productos de fibra soluble (por ejemplo, psilio, pectina) e insoluble (metilcelulosa) inducen un reflejo de estiramiento en la pared intestinal, lo que aumenta la actividad propulsora, la absorción de agua y la proliferación bacteriana en el colon, dando lugar a masas fecales más blandas y grandes y a una evacuación intestinal más fácil (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Los laxantes a granel no son eficaces para los pacientes con cáncer ya estreñidos, especialmente los que toman analgésicos opiáceos o fármacos anticolinérgicos. Son más apropiados para los pacientes que no consumen una cantidad adecuada de fibra en la dieta, que tienen un buen estado de salud, que experimentan un estreñimiento de leve a moderado y que tienen un tránsito gastrointestinal normal.

Los laxantes de volumen son generalmente bien tolerados, pero los efectos secundarios pueden incluir hinchazón y exceso de gases. Los laxantes de volumen pueden empeorar los síntomas en pacientes con estreñimiento de tránsito lento causado por opioides o agentes anticolinérgicos o con disfunción anorrectal. Además, los laxantes de volumen no se recomiendan para pacientes con enfermedad avanzada que pueden no beber suficientes líquidos para evitar la obstrucción intestinal o la impactación fecal (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Entre los raros efectos adversos de los laxantes voluminosos se encuentran la obstrucción esofágica y la hipersensibilidad al psilio (Xing & Soffer, 2001). Se ha producido una obstrucción esofágica aguda tras la ingestión de un laxante de volumen en pacientes con o sin disfagia leve. No se conoce la incidencia real de hipersensibilidad, pero el 5% de las personas que preparaban psilio experimentaron dificultad para respirar, sibilancias o urticaria en los 30 minutos siguientes a la preparación de los laxantes de psilio. Los laxantes de volumen también pueden reducir significativamente la sensación de hambre, aumentar la sensación de saciedad y retrasar el vaciado gástrico, todos ellos efectos negativos en pacientes con cáncer avanzado.

Ablandadores de heces (lubricantes o emolientes): El docusato (Colace, Surfak) y el aceite mineral (parafina líquida) son ablandadores de heces que actúan como detergentes (agentes humectantes de la superficie) y permiten que el agua entre en el intestino y disminuya la tensión superficial y como lubricantes/emolientes para ablandar y lubricar las heces (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Utilizados por sí solos, los ablandadores de heces son menos eficaces que el psilio y son ineficaces para las personas estreñidas. Los pacientes deben aumentar la ingesta de líquidos con estos agentes para ablandar las heces; esto puede ser útil para los pacientes con hemorroides o fisuras anales, que causan una defecación dolorosa, y para aquellos que de otro modo deben evitar el esfuerzo (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Sin embargo, el docusato estaría contraindicado en pacientes con escasa ingesta oral que no pueden aumentar los líquidos o en aquellos con heces demasiado secas secundarias a un tiempo prolongado en el colon secundario a la OCI. El docusato puede mejorar la captación gastrointestinal o hepática de otros fármacos, pero se desconoce la magnitud de este efecto y su importancia clínica en la alteración de la hepatotoxicidad (Xing & Soffer, 2001).

También se ha propuesto que el uso regular de aceite mineral podría impedir la absorción de las vitaminas liposolubles, pero esto no se ha confirmado. El aceite mineral supone un riesgo de neumonía por aspiración en pacientes con trastornos de la deglución y puede causar irritación perianal debido a la filtración de material aceitoso (Xing & Soffer, 2001).

Algunos médicos de cuidados paliativos y de residencias para enfermos terminales están familiarizados con la vaselina oral (OPJ), también llamada «bolas de vaselina», como alternativa al aceite mineral utilizada después de un tratamiento infructuoso del estreñimiento con laxantes estándar. Tavares, Kimbrel, Protus y Grauer (2014) hicieron una encuesta en línea que incluía una muestra de conveniencia de 353 médicos, enfermeros, enfermeras y farmacéuticos (el 67% de los cuales estaban familiarizados con las OPJ), que se utilizaron en aproximadamente el 10% de los pacientes. La mayoría de los médicos (87%) calificaron las OPJ como eficaces o muy eficaces para inducir las deposiciones dentro de las 24 horas siguientes a su administración.

La vaselina oral se elabora enfriando la vaselina, formando bolas del tamaño de un guisante o una canica, enrollándola en recubrimientos en polvo o granulados para mejorar su palatabilidad, y congelándola o refrigerándola hasta su uso. La congelación hace hipotéticamente que las OPJ sean más seguras que el aceite mineral, porque no se licúan hasta que alcanzan los 100,4°F en el tracto gastrointestinal. En ese momento, se cree que actúan como el aceite mineral para recubrir y ablandar las heces causando una alta impactación. No existe un tamaño o intervalo de dosificación acordado para la OPJ.

Estimulantes: Los laxantes estimulantes incluyen el sen (Senokot, Ex-Lax), el bisacodilo (Dulcolax, Correctol) y el aceite de ricino. Inducen un fuerte efecto laxante al estimular directamente los plexos mientéricos submucosos y más profundos de la pared intestinal para provocar un peristaltismo enérgico y una mayor liberación de agua y electrolitos en el intestino (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). El sen debe administrarse por vía oral para ser metabolizado y activado en el tracto gastrointestinal, mientras que el bisacodilo puede administrarse por vía oral o por supositorio, ya que es activado por la glucuronidasa intestinal. Los laxantes estimulantes se consideran opciones de primera línea y se utilizan a menudo para la OCI, especialmente el sen, que contrarresta la actividad segmentadora inducida por los opioides y es el menos costoso (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Agentes osmóticos: Los azúcares no absorbibles y el polietilenglicol (PEG) sin electrolitos son laxantes osmóticos de primera línea por su rápida aparición, su bajo número de efectos adversos, su facilidad de uso y su coste relativamente bajo. El polietilenglicol es una excelente opción por sus efectos suavizantes y estimulantes (Pitlick & Fritz, 2013). Estos iones o moléculas mal absorbidos provocan un gradiente osmótico dentro del intestino delgado y conducen a la retención de agua, a un tránsito intestinal más rápido y a unas heces más blandas (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Las sales de magnesio (leche de magnesia, sulfato de magnesio y citrato de magnesio) también son osmóticas. Sin embargo, los iones de los catárticos que contienen magnesio son parcialmente absorbibles, por lo que los efectos adversos graves relacionados principalmente con la absorción excesiva de iones pueden causar alteraciones metabólicas (Xing & Soffer, 2001). Las dosis repetidas pueden provocar hipermagnesemia y síntomas de hiporreflexia y letargia, que pueden evolucionar hacia una emergencia médica con hipotensión, shock, prolongación del intervalo QT, depresión respiratoria e incluso la muerte. Los laxantes de magnesio deben utilizarse para la evacuación aguda (para inducir rápidamente una defecación) y evitarse en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, se ha producido hipermagnesemia en pacientes con función renal normal. El uso crónico de estos agentes también puede exacerbar la sobrecarga de líquidos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

La lactulosa y el sorbitol son azúcares no digeribles y no absorbibles, que las bacterias colónicas metabolizan en compuestos que aumentan la acidez y la osmolalidad de las heces, lo que provoca la entrada de líquido en el colon y el aumento del peristaltismo (Hsieh, 2005; Wald, 2007). La fermentación bacteriana con la lactulosa también provoca la producción de gases, calambres abdominales y flatulencia, especialmente con dosis mayores. Por otro lado, las bacterias del colon no pueden degradar el PEG (MiraLAX), por lo que es menos probable que cause hinchazón y gases. El PEG, que se toma una vez al día, suele inducir laxación, y hay algunas pruebas de que es superior a la lactulosa para el estreñimiento crónico (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Los posibles desequilibrios electrolíticos que pueden producirse con los laxantes osmóticos, como la lactulosa o el sorbitol, son la hipernatremia y la hipopotasemia (Xing & Soffer, 2001). Estos acontecimientos se producen porque en el tracto gastrointestinal permanece más agua que sodio, y el potasio puede perderse en las heces sueltas.

Antagonistas opioides periféricos: La metilnaltrexona es el único antagonista opioide mu periférico aprobado para la OCI en pacientes con enfermedades avanzadas o dolor no relacionado con el cáncer. Los antagonistas opioides periféricos no son laxantes en sí mismos. Como se ha comentado, los opioides no solo se unen a los receptores opioides del sistema nervioso central, sino también a los receptores mu del sistema nervioso central para, en última instancia, provocar una OCI (Chey et al., 2014; Wald, 2016). La metilnaltrexona y otros antagonistas del SNE (por ejemplo, el naloxegol y el alvimopan) se unen de forma competitiva a los receptores opioides GI y antagonizan los efectos del SNE, pero no pueden atravesar la barrera hematoencefálica para disminuir la analgesia. La metilnaltrexona no sustituye la necesidad de laxantes para el estreñimiento por otras causas u otras manifestaciones como los calambres abdominales y el retraso en el vaciado gástrico (Ahmedzai & Boland, 2010).

La mayoría de los adultos que tienen OIC (a pesar de recibir laxantes) tienen una evacuación intestinal dentro de las 4 horas siguientes a la recepción de metilnaltrexona subcutánea (SC) (Portenoy et al., 2008). Los efectos adversos más comunes de la metilnaltrexona son dolor abdominal leve, diarrea, náuseas, gases rectales o vómitos. Inicialmente se administra cada dos días en dosis basadas en el peso del paciente. Los intervalos de dosificación pueden ampliarse o reducirse, pero la metilnaltrexona no debe administrarse más de una vez al día. La insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL/min) requiere una disminución de la dosis del 50% (Pitlick & Fritz, 2013). Debido a su alto coste en comparación con otros laxantes orales y rectales, la metilnaltrexona estaría justificada sólo después de que las dosis óptimas de otros laxantes hayan sido ineficaces (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Supositorios y enemas administrados por vía rectal: Los laxantes rectales -supositorios o enemas- suelen ser seguros y eficaces y son una opción preferida cuando se desea una evacuación rápida y predecible de las heces del recto y el colon distal, como en los pacientes con impactación fecal, lesión medular completa o intestino neurógeno (Brown, Henderson, &McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Si un paciente tiene impactación fecal, el manejo puede incluir la desimpactación, la evacuación del colon y un régimen intestinal de mantenimiento para prevenir la recurrencia (Hussain et al., 2014). En los pacientes con cáncer, el primer paso sería un enema o supositorio para ablandar o lubricar las heces en el recto y el colon distal para permitir un paso más fácil.

Por otro lado, la desimpactación manual (con sedación ligera) sería una última opción para los pacientes con cáncer debido a la incomodidad del paciente, la posible vergüenza y el riesgo de complicaciones (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Antes de la desimpactación manual, el clínico debe descartar las contraindicaciones -especialmente la neutropenia y la trombocitopenia- y considerar los riesgos relativos del paciente de sufrir una lesión o perforación iatrogénica de la mucosa, un síncope o una arritmia relacionada con la estimulación vagal (Hussain et al., 2014). Debe administrarse un régimen profiláctico diario de laxantes orales con los medicamentos rectales o poco después de que estos hayan aliviado la impactación (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

No hay pruebas para recomendar un tipo de producto sobre otro, pero se prefieren los microenemas a los enemas de fosfato, porque tienen volúmenes más pequeños y menos efectos adversos y son igualmente eficaces (Brown et al., 2009). El enema de agua del grifo y los supositorios de glicerina también son buenas opciones porque suelen inducir las deposiciones en 30 a 60 minutos y tienen pocos efectos secundarios, aunque la administración rectal puede causar una leve irritación rectal (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) recomienda un enema de aceite mineral como primer paso para los pacientes con impactos bajos o altos y un segundo enema (Ej, jabón y agua del grifo ≤ 1 L) 1 hora después si es necesario. La salud general del paciente y las condiciones comórbidas dictan la cantidad de líquido de enema tolerado. Si el paciente se acuesta sobre su lado derecho con el tubo de enema colocado en el recto durante 20 minutos, puede ser capaz de retener el líquido del enema. La retirada de la sonda de enema suele provocar la necesidad inmediata de defecar. Las comidas copiosas y los líquidos calientes antes de los enemas o la desimpactación aumentan el peristaltismo y los cólicos abdominales y deben evitarse (Woolery et al., 2008). Si el paciente no experimenta heces líquidas y no tiene náuseas después del primer o segundo enema, el citrato de magnesio o la PEG son una opción de primera línea. La lactulosa o el sorbitol (30 mL cuatro veces al día) es otra opción, pero es más probable que cause gases, hinchazón y calambres abdominales. Cualquiera de estos enemas puede repetirse en 12 horas si es necesario.

Los enemas de fosfato de sodio (Flota) se utilizan habitualmente en los cuidados paliativos y se consideran relativamente seguros. Sin embargo, las personas mayores de 65 años y otras con comorbilidades pueden tener un mayor riesgo de sufrir anomalías hídricas y electrolíticas (Ahmedzai & Boland, 2010). Hay informes de enemas de fosfato sódico que causan una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal, incluso cuando se administran dosis estándar (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Los pacientes afectados suelen presentarse en un plazo de 24 horas (aunque puede ocurrir hasta 72 horas después) con hiperfosfatemia aguda y potencialmente mortal e hipocalcemia recíproca, náuseas y vómitos, acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda y, tal vez, hipernatremia e hipopotasemia. Se trata de una emergencia médica, y los pacientes requieren reanimación con líquidos y, a veces, hemodiálisis.

La patogénesis de la hiperfosfatemia extrema está linealmente relacionada con el tiempo de retención del enema; cuando una deposición no se expulsa en poco tiempo, el fosfato se absorbe del colon al sistema circulatorio. Por tanto, los enemas de fosfato sódico deben evitarse en pacientes con impactación fecal, íleo paralítico u obstrucción intestinal, así como en pacientes con alteraciones fluido-electrolíticas. Por lo tanto, si el paciente no expulsa las heces del enema en 30 minutos, deben tomarse otras medidas para evacuar el intestino y minimizar la absorción de fosfato.