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COMENTARIO
El famoso programa de dibujos animados de televisión «Monstruos de bolsillo» (Pokemon) se emitió en Japón en diciembre de 1997 y provocó convulsiones en varios cientos de niños japoneses que vieron el programa (1). Este suceso provocó una avalancha de pacientes jóvenes en los servicios de urgencias y suscitó el temor entre el público de que los programas de televisión pudieran causar epilepsia. Ishiguro et al. informan ahora de los resultados a 1 y 3 años de un grupo de 103 pacientes de una única prefectura japonesa que, según los informes de los médicos, habían tenido convulsiones en relación con este incidente.
El hallazgo más importante fue que sólo 3 de los 78 niños sin historia previa de convulsiones tuvieron convulsiones recurrentes espontáneas durante el seguimiento, lo que sugiere tanto que el evento en sí mismo no fue un precipitante de la epilepsia como que, en la mayoría de los casos, no anunció el inicio clínico de una epilepsia anteriormente preclínica. Sólo 5 de los 78 niños fueron tratados después del incidente, todos ellos con valproato (VPA), lo que constituye una muestra notable de buen juicio al adoptar un enfoque conservador entre el gran número de médicos implicados. Esta actitud de esperar y ver se justificó en última instancia por la baja tasa de recurrencia y por el hallazgo de que no existía ninguna diferencia en la recurrencia con o sin tratamiento (es decir, 1 de 5 tratados y 4 de 73 no tratados).
En cuanto a los 25 pacientes que tenían un historial de convulsiones antes de ver el dibujo animado, 23 habían experimentado al menos algunas convulsiones para el seguimiento, lo cual no es un hallazgo sorprendente. La premedicación no fue protectora en este grupo: 21 de los niños estaban tomando una variedad de medicamentos en el momento del incidente. No se ofrecen datos sobre el grado de control de las convulsiones en este grupo. Sería interesante saber si la mayoría de estos pacientes tenían convulsiones bien controladas, lo que enfatizaría la naturaleza altamente inusual y poderosa del estímulo de los dibujos animados.
Existe un continuo de gravedad entre los pacientes con fotosensibilidad epiléptica. En un extremo se encuentran los pacientes que sólo presentan evidencia de fotosensibilidad en el electroencefalograma (EEG): una respuesta fotoparoxística (PPR). A continuación, progresando en gravedad, están los que tienen convulsiones clínicas reales precipitadas sólo por estímulos visuales específicos. Cuanto más específico sea el estímulo requerido, menos grave será el problema y menos probable será que los estímulos ambientales provoquen convulsiones. En el caso de los grupos que sólo tienen PPR y de los que sólo tienen convulsiones con estímulos muy artificiales, como las luces estroboscópicas del laboratorio o el programa Pokemon, el término epilepsia fotosensible es un poco fuerte: en cualquier caso, no deben ser tratados con medicación. En este sentido, el 40% de los niños con una crisis Pokemon, pero sin antecedentes de crisis, tenían una PPR -significativamente menos que el 64% con antecedentes, pero, aun así, un alto porcentaje. Los siguientes en gravedad de las convulsiones son los pacientes que tienen convulsiones inducidas visualmente a estímulos ambientales comunes, como el parpadeo de la luz del sol a través de los árboles o el visionado rutinario de la televisión. Este es un grupo pequeño. La mayoría de los pacientes con fotosensibilidad epiléptica tienen convulsiones tanto inducidas visualmente como espontáneas; claramente, este grupo requiere medicación.
El incidente de Pokemon también dio lugar a la modificación de las normas de emisión de televisión en Japón y el Reino Unido, basándose en un análisis detallado de las características culpables del estímulo visual. El estímulo específico era una ráfaga de 4 segundos de luz roja y azul, alternada a 12 Hz. La luz roja era un rojo puro. Los autores señalan que este color excita únicamente los conos rojos y no evoca ninguna respuesta inhibitoria de los conos azules y verdes. Presumiblemente, la excitación sin oposición, que se produce a una frecuencia que crea un patrón resonante en las redes neuronales, fue el problema. La frecuencia (10-25 Hz) está dentro de la banda más comúnmente asociada a las convulsiones provocadas visualmente y a las PPR (2). Los laboratorios de EEG deben comenzar con destellos a 16 Hz, la frecuencia más probable para provocar una convulsión, porque puede producirse cierta habituación de modo que la mejor oportunidad de provocar una PPR es con la primera ráfaga de estímulo. Los ojos del sujeto deben estar cerrados al comienzo de una ráfaga, porque los párpados tienden a pasar más luz roja que los ojos abiertos, anulando la luminancia ligeramente reducida en la mayoría de los pacientes. La experiencia japonesa es compatible con la idea de que la luz roja es más epileptógena que la blanca u otros colores, y que el color, y no la luminancia, es a menudo el factor más importante en el desencadenamiento de los ataques.
Patofisiológicamente, este estudio proporciona pruebas de que los ataques eran de inicio parcial con generalización secundaria – no lo que comúnmente asumimos sobre las epilepsias fotosensibles, que son típicamente una característica de las epilepsias generalizadas, como la epilepsia mioclónica juvenil. Cincuenta y seis de los 103 pacientes tuvieron crisis parciales; las crisis parciales eran más probables si los pacientes estaban tomando medicamentos en el momento del incidente. Parece probable que todas las epilepsias reflejas sean, de hecho, de inicio parcial, es decir, parciales desde el punto de vista anatómico (por ejemplo, las crisis audiógenas) o parciales desde el punto de vista funcional (por ejemplo, que se inicien en un grupo de neuronas funcionalmente relacionadas, como los conos rojos). Las características generalizadas representan una rápida propagación. La propagación de las convulsiones inhibida por la medicación explica la mayor incidencia de convulsiones parciales entre los niños pretratados en este estudio.
Hay formas de reducir la posibilidad de convulsiones inducidas por la televisión (3). Deben seguirse las normas de emisión. Las sugerencias para ver la pantalla de forma más segura han incluido mirar a distancia, retroiluminar, dejar de ver la televisión o jugar a los videojuegos y cubrirse un ojo con la mano si se produce fatiga, náuseas o mareos. Es tranquilizador que la mayoría de estos niños atacados por los Monstruos de Bolsillo no sufrieran efectos a largo plazo y que una convulsión provocada por este estímulo tan provocador no tuviera implicaciones ominosas. Incluso aquellos con PPR detectados en el EEG no deberían ser tratados con medicación a menos que se produzcan convulsiones espontáneas. Es necesario un seguimiento más prolongado de las víctimas de Pokemon, pero es probable que la epilepsia se desarrolle sólo en unos pocos.