PMC
COMENTARIO
En una población selecta de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo con GS patológico de ocho a diez, la CSS tras la cirugía es del 57% a los 15 años. Esto representa, hasta donde sabemos, el seguimiento exhaustivo más largo reportado de pacientes de alto riesgo después de la RP. Estos datos pueden interpretarse de forma positiva o negativa dependiendo de la perspectiva: los defensores de la PR pueden interpretar estos datos como prometedores, mientras que los defensores del tratamiento no quirúrgico de la enfermedad agresiva pueden destacar los estudios con modalidades de tratamiento alternativas. Por ejemplo, los estudios a largo plazo de todos los pacientes sometidos a PR demuestran una CSS del orden del 90% a los 15 años, estableciendo el punto de referencia para el resultado específico del cáncer.1 Las estadísticas de supervivencia en estos estudios están sesgadas por el gran porcentaje de pacientes con características favorables (sólo entre el 4 y el 12% tienen enfermedad GS 8-10).8,15 Las tasas históricas de CSS a los 10 años y de supervivencia libre de metástasis para los hombres con enfermedad de alto Gleason están más cerca del 80% y el 50% respectivamente. 16 Sin embargo, la ESC en nuestro estudio indica que los pacientes seleccionados con enfermedad de alto riesgo que se someten a la PR pueden experimentar un beneficio de supervivencia.8 Aquellos pacientes con OC, GS 8-10 -aunque sólo el 25% de la cohorte- experimentaron una supervivencia específica al cáncer duradera del 94%, alcanzando el punto de referencia del 90% para el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio descrito por Han et al y Zincke et al.1,17 Además, la supervivencia actuarial sin metástasis en este estudio fue del 45,7% a los 15 años, lo que supone una notable mejora con respecto a las tasas a los 8 años de entre el 27% y el 40% y a las tasas a los 10 años del 38% de anteriores estudios de seguimiento quirúrgico.7,8 De hecho, más de la mitad de la población de alto riesgo de este estudio alcanzó la supervivencia a los 15 años, cumpliendo la esperanza de vida media de 75-78 años para los hombres estadounidenses, y superando la esperanza de vida prevista para muchos hombres con enfermedad de alto grado de Gleason.
Nuestros análisis demuestran que la SG es el factor predictivo más importante de la SSC en estos pacientes con enfermedad de alto grado. Cabe mencionar que la gran mayoría de los hombres tenían enfermedad de Gleason 8-9; sólo siete hombres tenían enfermedad de Gleason diez. Mientras que las variables patológicas como el EPE, la afectación del LN y la invasión del SV siguieron siendo predictores importantes del resultado, las variables preoperatorias como el estadio clínico, los núcleos de biopsia positivos y el porcentaje máximo de positividad de los núcleos no fueron predictores significativos del SOC. Esto puede implicar que el volumen del tumor no es tan importante en la enfermedad de alto Gleason como lo es en las formas de menor riesgo de la enfermedad. En la enfermedad de bajo riesgo, se cree que los tumores grandes manifestados por una anomalía palpable en el tacto rectal, un elevado número de núcleos de biopsia positivos o un gran porcentaje de positividad de los núcleos indican una enfermedad voluminosa y peor y un mal pronóstico. En la enfermedad de alto riesgo, se cree que una GS creciente presagia un peor pronóstico debido al comportamiento biológico agresivo y al riesgo de enfermedad sistémica oculta, con series que demuestran un LN positivo en el 40 al 100 por ciento de los pacientes con GS 8-10.18,19 Por lo tanto, los predictores preoperatorios tradicionales del resultado para la enfermedad de bajo riesgo pueden no aplicarse a la enfermedad de alto riesgo.
En este estudio, de sólo los hombres con enfermedad de alto riesgo, el PSA preoperatorio no fue un predictor significativo del CSS. Estudios anteriores demostraron que los tumores poco diferenciados no son eficaces en la producción de PSA y, por lo tanto, los pacientes con SG de alto riesgo pueden tener niveles séricos de PSA relativamente más bajos. 20 Además, el EPE (incluidos los márgenes quirúrgicos positivos) no fue predictor del SSC, mientras que la afectación del LN y el SV fueron predictores de un peor resultado de supervivencia. Esto puede reflejar que el EPE tiene un impacto mínimo en una forma ya agresiva de cáncer de próstata o el beneficio de las terapias adyuvantes, ya que estos pacientes son más propensos a progresar a la recurrencia bioquímica y a las terapias adyuvantes o de rescate tempranas.
Lo más importante es que la supervivencia de los pacientes después de la cirugía para la enfermedad patológica de Gleason 8-10 disminuyó precipitadamente con el peor estadio patológico (Tabla 3). La mayoría de los pacientes (67,1%) sin afectación del SV o invasión del LN experimentaron una supervivencia a los 15 años del 50% o superior, lo que indica que muchos pacientes con GS de alto riesgo (8-10) podrían experimentar una CSS razonable a largo plazo. Sin embargo, los pacientes con afectación del SV o invasión del LN experimentaron una tasa de SSC a largo plazo drásticamente inferior. Cabe mencionar que la ESC de los hombres con invasión del LN se acercó al 50% a los 15 años, lo que posiblemente indica el beneficio de la disección ampliada del LN pélvico en estos pacientes. Este estudio acentúa la importancia de desarrollar métodos y modelos que ayuden a identificar a los pacientes que tienen una enfermedad extensa y un número elevado de características adversas, de modo que se les pueda aconsejar mejor sobre los tratamientos sistémicos y multimodales neoadyuvantes y adyuvantes. Hasta la fecha, ni los marcadores moleculares ni las imágenes avanzadas (es decir, la IRM o la espectroscopia de IRM) han demostrado ser capaces de detectar de forma consistente el cáncer de próstata localmente avanzado, lo que deja grandes oportunidades para los avances en la investigación en el futuro.
Como punto final, la edad del PSA no fue un predictor significativo de la SLB o la ESC en este análisis. Este hallazgo fue reportado previamente por Boorjian et al., donde de manera similar observaron un aumento en la tasa de enfermedad OC del 23 al 35% en la era del PSA temprana a la contemporánea.21 Sin embargo, no notaron una mejora en la BFS o CSS a los 7 años. En nuestro estudio, a lo largo de un período de seguimiento más largo, un aumento del 8 al 30% de la enfermedad OC dio lugar a una mejora significativa de la ESC del 64 al 78% (p<0,001). La mejora en la ESC puede atribuirse a una mejora en el estadio patológico subsiguiente a la mejora de la detección del cáncer de próstata mediante la prueba del PSA. Esto no sólo demuestra la utilidad del cribado del PSA, sino que destaca la importancia de la detección y el tratamiento tempranos del cáncer de próstata para los hombres con enfermedad de alto grado.
La calidad de vida es importante para los pacientes con cáncer de próstata, ya que la técnica quirúrgica y las terapias médicas han mejorado. La mayoría de los pacientes de esta cohorte experimentaron una recidiva bioquímica y menos del 20% permanecieron completamente libres de la enfermedad a los 20 años. Al mismo tiempo, casi el 70% de los pacientes estaban libres de recidiva local y el 45% estaban libres de metástasis. Sin embargo, 70 (17,1%) y 187 (45,6%) experimentaron recidiva local y metastásica y pueden haber sufrido una disminución de la calidad de vida debido a los síntomas de la enfermedad metastásica (específicamente ósea) o a los efectos posteriores de las terapias adyuvantes o de rescate. Casi un tercio de esta cohorte se sometió a radiación, quimio y/o terapia hormonal. Aunque las terapias adyuvantes y de rescate son específicas para cada paciente y cirujano, en general, apoyamos el uso de la radiación adyuvante sólo en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos sin invasión de la vesícula seminal. 22,23 Además, recomendamos el uso de la terapia de privación de andrógenos sólo en caso de recidiva clínica, ya que no se ha demostrado que la terapia hormonal inmediata prolongue la supervivencia global tras la RP. 24,25 A medida que mejoramos nuestra capacidad para identificar a los pacientes que se beneficiarán de la RP, debemos ser conscientes de los pacientes que recurrirán y se someterán a más tratamientos y, lo que es más importante, de cómo esas consecuencias afectarán a su calidad de vida.
Este estudio tiene varias limitaciones potenciales. Cualquier análisis retrospectivo de pacientes quirúrgicos está plagado de sesgos de selección; previsiblemente, aquellos pacientes que son excelentes candidatos quirúrgicos están destinados a tener mejores resultados que los que no pueden someterse a la cirugía. Así, sólo siete hombres tenían la enfermedad de Gleason diez en la biopsia y 36 hombres tenían la enfermedad en estadio clínico T3, lo que pone de manifiesto que las formas agresivas de cáncer de próstata son a menudo avanzadas e irresecables. Sin embargo, esto no impide que se extraiga información valiosa de estos estudios. La información sobre la supervivencia de los pacientes con enfermedad de alto Gleason que se sometieron a un tratamiento no quirúrgico ofrecería un valioso grupo de comparación para los pacientes de esta cohorte. Además, la muerte debida a una neoplasia suele estar infradeclarada. Para evitar una gran sobreestimación del SSC, utilizamos los índices de mortalidad de la SSA y de los CDC para consultar y verificar las causas de muerte. Además, este estudio se vería reforzado si se controlaran los análisis de supervivencia para las terapias neoadyuvantes, adyuvantes y de rescate.21 Sacar conclusiones significativas del análisis de las terapias adicionales, específicamente la adyuvante, es difícil dado que los pacientes que reciben una terapia adicional suelen tener peores características preoperatorias y patológicas y, por tanto, están destinados a obtener peores resultados. Aunque esto proporcionaría información valiosa sobre la eficacia y el momento de estas terapias, ninguna de las dos limitaciones desvirtúa el mensaje general de este estudio: que hay pacientes selectos con enfermedad de alto Gleason que experimentan una CSS prolongada.